中西醫結合治療成人型多巴反應性肌張力障礙一例

杜龍玉 鄭衛濤 何 壁 徐 寅 陳家俊 段瑞娟 胡浩宇

多巴反應性肌張力障礙（dopa-responsive dystonia，DRD）是一種較為少見的運動障礙遺傳性疾病，多于兒童和青少年時期起病，少數在成年期起病[1-2]。臨床上，多數患者對小劑量多巴制劑具有顯著療效，然而部分患者后期癥狀控制效果欠佳，此時結合中醫藥治療，綜合管理，可增強療效，減輕西藥毒副作用，提高患者生活質量。現將1 例成人型DRD 患者的中西醫治療情況介紹如下，供同道參考。

1 臨床資料

徐某，女，30 歲，導游。2018 年10 月15 日初診，右側上肢抖動6 年余，加重6 個月。患者6 年余前無明顯誘因下出現右手不自主抖動，手指活動欠靈活，寫字困難，而后出現口齒不清、言語費力，上述癥狀遇情緒緊張或勞累后加重，晨起和休息后癥狀緩解。曾輾轉多地就醫，于外院診斷為“多巴反應性肌張力障礙”，予小劑量美多芭治療后癥狀明顯好轉。患者規律服藥5 年余，期間病情控制尚可。患者訴6 個月前言語不清、右手抖動等癥狀較前加重，嚴重影響工作和生活，加大美多芭劑量后雖上述癥狀緩解，但出現惡心嘔吐、頭暈等不良反應，為進一步診治，遂到浙江省金華市中醫醫院門診尋求中西醫結合治療。刻下：神清，精神可，言語含糊，右手不自主抖動，寫字呈小字征，偶感乏力，易煩躁，胃納一般，夜寐差，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。既往體健，個人、家族史無殊。查體：認知功能正常，顱神經正常，四肢肌力及肌張力正常；雙上肢腱反射、雙下肢膝反射、跟腱反射正常，腹壁反射減弱。頸軟，Kerning 征、Brudzinski 征、雙側巴氏征陰性。右側指鼻試驗稍差，右側上肢存在靜止性震顫。心肺及其他查體無殊。輔助檢查：血常規、尿常規、糞便常規、血液生化檢查、血清銅藍蛋白正常，頭顱MRI、腦電圖、肌電圖無殊，眼科檢查角膜未見K-F 環。腦脊液常規：紅細胞2×106/L（升高），腦脊液細菌涂片染色：未找到細菌和真菌，腦脊液IgG 指數：腦脊液IgG 34.10mg/L（升高）。基因檢查：ATP7B 基因第3、5、8、12、13、16 和18 號外顯子突變篩查未檢出突變，排除肝豆狀核變性[3]。西醫診斷為成人型DRD。中醫診斷為顫證；辨證：肝腎虧虛，氣血不足。處理：（1）西醫予美多芭，125mg，口服，1 天3 次，促進多巴胺合成；維生素B1 10mg、維生素B6 10mg，口服，1 天3 次，營養神經。（2）中醫治當補益肝腎，益氣養血。方以地黃飲子合八珍湯加減。處方：熟地黃30g，山萸肉15g，肉蓯蓉、巴戟天各12g，石菖蒲10g，黨參、茯苓各12g，白術9g，山藥10g，當歸、川芎各9g，甘草3g，蟬蛻9g，木蝴蝶6g，茯神、制遠志各9g，天麻、鉤藤各12g，木香6g。7 劑，每天1 劑，水煎，早晚分服。（3）針灸治療：醒腦通絡，補益肝腎。取穴：四神聰、百會、神庭、水溝、腎俞、肝俞、華佗夾脊、風池、中渚等穴。（4）心理疏導：詳詢病史、仔細問診，發現患者伴隨焦慮、抑郁等不良情緒，對此認真傾聽患者訴說，運用認知行為療法、放松訓練等方法給予疏導。2018 年10 月29 日二診：患者言語含糊、睡眠狀況較前改善，胃納增加，二便調和，舌脈同前。守方去天麻、鉤藤，加全蝎3g，僵蠶12g。繼服14 劑，余治療同前。2018 年11 月15 日三診：患者右手抖動較前好轉，納眠可，二便調，舌脈同前，上方繼服14 劑。后隨癥加減，囑患者調情志，適當運動，注意防護，避免復發。隨訪至今，患者病情穩定。

2 討論

DRD 是臨床上少見的神經系統遺傳性疾病，由遺傳缺陷造成多巴胺合成不足引起[4]。該病臨床表現復雜多樣，成人型DRD 首發癥狀多為上肢震顫，疾病初期具有晨輕暮重、活動后癥狀加重，休息及睡覺時癥狀緩解或消失的特點，但疾病后期這些特點逐漸消失[5-7]，故臨床診斷過程中注意與帕金森病、肝豆狀核變性、原發性震顫等疾病相鑒別[8]。小劑量多巴制劑對DRD 有顯著性療效[9]，一般在服藥數天后癥狀可明顯改善，因此臨床一旦懷疑DRD，應立即給予小劑量多巴制劑診斷性治療。根據DRD 的診斷要點，本例患者在成年期起病，以右手抖動、言語欠利為首發癥狀，需與包含震顫、肌張力障礙、構音障礙等臨床癥狀的肝豆狀核變性相鑒別。肝豆狀核變性多見于青少年，特征性的K-F 環及血清銅藍蛋白低、血清銅低、尿銅高等可資鑒別；而本案患者早期癥狀具有明顯的晨輕暮重特點，服用小劑量美多芭后癥狀明顯改善，結合輔助檢查，排除肝豆狀核變性，DRD 診斷明確。

中醫無DRD 病名，根據本例患者“抖動”的臨床表現，可歸為“顫證”辯證論治[10]。該病病因復雜，證型多變，臨證當刪繁就簡，辨別標本虛實，分清主次，遣方用藥。該患者得病日久，遷延不愈，肝腎虧虛、氣血不足等本虛之象突出。肝腎虧虛，精血不足，氣血無以化生，則筋脈失其榮養，虛風內動，引起手足抖動，屈伸不利，肢體麻木等癥。足少陰腎經夾舌本，腎虛精氣不能上承，痰濁上泛阻塞氣道，故舌強不能言。虛者補之，實者瀉之。治當以補益肝腎、調補氣血為核心，輔以息風化痰、利咽開音之品，方以地黃飲子合八珍湯加減。肝為剛臟，體陰而用陽，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐肝而宜和”，故以熟地黃、山萸肉、麥冬、白芍補益肝腎，滋陰增液，柔肝息風；肉蓯蓉、巴戟天溫腎壯陽，陰陽相伍，生化無窮。脾乃后天之本，氣血生化之源，主運化以灌溉四傍，在體合肌肉而主四肢。脾失健運，則氣血津液不足，四肢肌肉失其濡養，見僵直拘攣、震顫之癥。故用黨參、茯苓、白術、當歸等健脾益氣，脾胃健旺則氣血化源充足，五臟安和。疾病日久，易夾痰夾瘀，耗傷陰津氣血，致使疾病遷延難愈。故加石菖蒲、茯苓開竅化痰，川芎活血行氣。陰虛于下，則陽浮于上，風以虛而暗煽，故用天麻、鉤藤平肝潛陽，息風止顫；蟬蛻、木蝴蝶利咽開音；木香理氣醒脾，復中焦運化之功，防補益藥滋膩礙胃；甘草調和諸藥。患者久病邪正混處其間，草木不能見效，故二診改用蟲類藥全蝎、僵蠶搜風剔絡，通達四肢，增止顫之效。最后輔以針灸醒腦通絡、補益肝腎，針藥并用，增強療效。

中醫尊崇“心身合一”的思想，臨證不僅要關注疾病外在的軀體化癥狀，更要注重患者內在的心理狀態。七情過極，必傷五臟，強烈、持久的精神刺激，引起臟腑功能的失調，不利于患者康復。本例患者伴隨焦慮不安、急躁易怒等癥狀，一方面可在湯劑中加茯神、制遠志等解郁安神；另一方面，耐心傾聽患者訴說，與患者建立互信合作的治療關系，并運用認知行為療法、放松訓練等方法加強心理疏導，幫助患者放下心理包袱，鼓勵患者培養興趣愛好，尋找適合自己的娛樂方式（如太極、瑜伽、游泳等），移情于性，轉移患者注意力，改善患者焦慮等不良情緒，從而達到“身心同治”的目的。