梁君昭教授慢性心力衰竭論證心法

譚 毅，梁君昭，趙中秋

慢性心力衰竭是由于各種病因引起器質性心臟病，造成心肌結構和功能變化，最終導致心室泵血或充盈功能低下，心排血量絕對或相對不足，全身組織器官代謝得不到有效血供而導致的臨床綜合征，也是多種心血管疾病的最終結局。慢性心力衰竭主要臨床表現為呼吸困難、氣促、乏力，體液潴留或咳嗽、咯血等癥狀。持續存在的心力衰竭嚴重影響人們生活質量，危害健康，且該病病程長，易反復，預后較差，反復住院率和死亡率均較高。梁君昭教授為陜西省名中醫、國家級名中醫學術經驗繼承人、西安市首屆名中醫、碩士研究生導師、西安市中醫醫院主任醫師，從事臨床、科研、教學工作近30年，在中醫治療心系疾病方面積累了豐富經驗，用藥精準，擅長運用中醫理論診治慢性心力衰竭，療效顯著，現將梁君昭教授治療慢性心力衰竭經驗總結如下。

1 慢性心力衰竭中醫病名

中醫學未明確提出“慢性心力衰竭”病名，根據其臨床癥狀，歸屬于“心悸”“胸痹”“真心痛”“水腫”“喘證”等范疇。先秦時期，中醫已有相關論述，《內經》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”。漢代《金匱要略·水氣病脈證》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，《醫述》指出：“心主脈，爪甲不華，則心力衰竭矣”。梁君昭教授認為古書所言“心脹”“心痹”“心水”與臨床心力衰竭相符。

2 慢性心力衰竭的病因病機

慢性心力衰竭病因病機，古時多以“陽氣虧虛”論述。《靈樞·經脈》云：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流……故其面黑如漆柴”；《丹溪手鏡·腫脹》曰：“短氣不得臥為心水”；《圣濟總錄》云：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”；成無己《傷寒明理論》云：“氣虛停飲，陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而也”。故心氣虛是慢性心力衰竭的基本。現代名老中醫公認心力衰竭多屬于本虛標實，本虛以氣虛、陽虛、氣陰兩虛為主，標實以瘀血、水飲、痰濁居多[1]。

2.1 心腎陽虛身漸浮 梁君昭教授總結臨床經驗，結合中醫經典，總結慢性心力衰竭氣(陽)虛日久，在其基礎上由于人體整體性臟腑之間的生克乘侮關系，心陽虧耗，日久必及腎陽。中醫理論中，心腎間緊密相關，心屬火，腎屬水，“水火既濟”即為生理平衡狀態，心臟陽氣盛衰與腎陽密切相關，腎陽充足，則上濟心陽，心陽充盛，也可下歸于腎，鼓舞腎陽，推動血脈，營運全身，慢性心力衰竭起病主要是由于“心腎陽氣互資”生理平衡狀態被打破[2]，上下陽氣不得交通，周身不得溫運。慢性心力衰竭發病初期主要以心氣虧虛為主，隨著疾病發展，因氣損及陽，或氣損及陰，陰損及陽，均導致心陽虧損，不能下助于腎，最終導致腎陽虛衰，下焦腎陽不得溫煦，以致氣化不利，周身水道不利，上凌心肺可出現心悸、咳、喘；水停中焦可見脹、嘔、腹水等；留于皮下則四肢顏面浮腫；同時，腎陽虛衰上濟心陽失司，心陽進一步虧少所成惡性循環。故曰心腎陽虛即為“本虛”。

2.2 水瘀互結心失養 “胸為清陽之府”“心體陰而用陽”[3]，心陽不足，鼓舞氣血無力，血脈不利，血運受阻，瘀血乃成，表現為面部、口唇、肢體、舌象色暗或青或瘀斑、瘀點。《金匱要略》所說“血不利則為水”“內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降。氣壅則水壅，水壅即為痰飲”。痰飲與瘀血同生同源，互促互生，瘀血加重飲邪內停，痰飲可痹阻血脈，二者即為“標實”，常水瘀互結，纏綿難愈，進一步妨礙心陽的溫通。

梁君昭教授總結，心氣虛是慢性心力衰竭初發表現，心陽虧耗標志著疾病的進展，心腎陽虛標志著慢性心力衰竭進一步加重；而水飲、瘀血互結是慢性心力衰竭出現的病理產物，可作為病因損耗心腎陽氣，如此往復，加重惡性循環。由于水瘀互結，進一步損耗陽氣，并阻礙心腎陽氣互資，氣虛血瘀，陽虛飲停；血瘀氣愈虛，飲停陽更損。

3 辨證論治

梁君昭教授認為，辨病辨證結合是中醫診治疾病的根本，張仲景《傷寒論》是較好的例證。慢性心力衰竭是各種類型心臟疾病后期的終末階段，多伴有心腎陽虛、血瘀水停等共同病證，唯有明確疾病，才能做到有的放矢，現總結梁君昭教授論證心力衰竭經驗。

3.1 溫陽益氣扶心腎 心在上，居陽位，腎在下，心腎為水火之臟，心陽根于命門之火，依賴腎中陽氣的溫煦，腎陽虧虛，水飲上凌于心，腎陽為心陽之根本，心陽不振，日久必定及腎。梁君昭教授認為，溫通心腎陽氣應貫穿慢性心力衰竭的治療過程，臨床中常選用人參、黃芪、桂枝、附子等。慢性心力衰竭后期，由于嚴重腎精虧耗，陰陽俱虛者，梁君昭教授常施以培正固本法，偏于腎陽虛者，主癥以畏寒肢冷；脘腹或腰背發涼，困倦嗜睡；喜熱飲，面色白，小便不利或不固，身浮腫甚，伴有胸水或腹水者。舌象：舌淡白，舌體胖邊有齒痕，苔白或白滑。脈象：脈沉細弱或遲、結、代。選用右歸丸合真武湯加減；若陽損及陰，主癥以口渴欲飲，五心煩熱，盜汗，手足汗出者，渴喜冷飲，尿黃等。舌象：舌質紅，舌體偏瘦，少苔或無苔。脈象：脈細或細數。常選左歸丸合生脈散加減。

3.2 化瘀利水養心神 慢性心力衰竭日久，標實以水瘀互結為主，心陽被遏無力，此時治療上應注意活血化瘀利水。臨床主癥以心悸、胸悶、胸痛、舌暗苔白或膩或厚，脈沉澀或結，《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，陽微陰弦指上焦陽氣不足，胸陽不振，陰寒內盛，水飲內停。梁君昭教授常選用苓桂術甘湯合血府逐瘀湯加減，共奏化瘀利水兩功，用藥上可加重丹參、川芎等活血藥物劑量；雞血藤、當歸活血補血；澤蘭、益母草活血利水，可適當選取枳殼、香附等理氣藥，氣行則血行。

3.3 健脾利濕排濁毒 脾為后天之本，一者脾虛失健，運化無力，氣血生化乏源，導致宗氣來源不足而虛弱，宗氣虧虛則不能貫心脈行氣血，致血脈不暢而為瘀[4]，氣虛不能自護則心悸不寧；二者脾氣虧虛或脾陽虛弱，則水液代謝失調，不得溫化水飲，釀生痰濕，而痰濕又可上泛心胸，反困胸陽。梁君昭教授臨證中發現，慢性心力衰竭常有脾氣虧虛，不能溫化水飲情況，究其原因：腎陽虧虛，不能行水，水飲內聚，困遏脾土，脾氣漸衰；慢性心力衰竭日久，心陽不足，火不暖土，脾陽漸虧。而脾運失常，內生痰濕，困遏脾陽。梁君昭教授每每于用藥中以茯苓、薏苡仁、炒白術健脾利濕，木香、砂仁行氣醒脾。

3.4 臨床重癥不可拘泥 慢性心力衰竭雖然以溫陽益氣，活血利水為主，但臨床若慢性心力衰竭急性加重，出現陽氣厥脫、腎不納氣之危象，此時，應與攝陽固脫、溫腎納氣為主，不可施以利水、活血之消法，消法恐虧耗僅剩陽氣；或如瘀血內阻之證較明顯，陽氣尚可，水飲停于胸膈，喘、咳明顯，聲高氣粗者，梁君昭教授認為可減少溫陽力度，加重利水、活血之功，常收效迅速，緩解痛苦，后續再以兩方面并重治療[5]。風濕性心臟病、肺源性心臟病由外邪襲肺攻心等誘因加重心力衰竭，治療上注重祛邪宣肺可有效控制心力衰竭；冠心病所致心力衰竭常伴痰瘀互結一證，祛痰化瘀法可緩解心力衰竭癥狀。故臨床辨治慢性心力衰竭應根據原發病選用恰當的方法。

4 自擬組方溫通湯

梁君昭教授根據多年臨床經驗，臨床常以溫陽益氣、祛瘀利水法，自擬組方溫通湯，以桂枝、淫羊藿、黨參、莪術、清半夏、薤白、澤蘭、雞血藤等組成，其中桂枝為君藥重在“補心氣之不足”，助陽通絡，溫陽益氣；黨參、淫羊藿入脾腎，溫補先天后天之本為臣藥；清半夏、薤白寬胸散結通絡，莪術消滯化積，澤蘭活血兼利水兩功共為佐藥，雞血藤 “養受損之心體”，活血補血通絡為使藥。縱觀全方，補益而不留邪，祛瘀而不耗氣，利水而不傷正，標本同治，水瘀同祛。梁君昭教授強調隨證加減，不拘泥一方，靈活變通，當病位偏于心肺，肺氣虛弱，宗氣亦弱，常兼咳、痰、喘等癥，梁君昭教授常以西洋參補益肺氣，對肺陰虛耗者，加用百合、知母、玄參、牛膝等滋陰降火之品，咳、痰、喘較明顯者，酌加蘇子、厚樸、瓜蔞等化痰、平喘、寬胸等功效藥物；對脾虛失健，氣血生化匱乏致心神失養，佐以炒白術、山藥以健脾益氣；心力衰竭病人注重大便的通暢，常以麻子仁丸潤下；對肝失藏血，心血虧虛癥見心悸怔忡、面色無華偏淡、舌淡、脈沉細者，常加白芍、五味子之品以養血補肝；肝郁氣滯者加柴胡、佛手疏肝理氣；腎精不足者，常用杜仲、酒萸肉滋補腎精。

5 病案舉隅

[病案1] 病人，男，70歲，4年前因“胸悶、心慌、氣短、雙下肢水腫”就診于當地醫院，期間診斷為“慢性心功能不全”，出院后間斷口服阿司匹林、雷米普利、螺內酯、呋塞米等。既往高血壓病史8年，血壓最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，冠心病病史6年。2018年9月18日初診，癥見：心慌，胸悶，氣短，乏力，下肢水腫，畏寒肢冷，食納差，夜寐差，尿少，大便不暢。查體：血壓130/80 mmHg，脈搏78次/min，心率78次/min，律齊，心音低，雙下肢輕度水腫。面色晦暗，唇紫暗，舌暗邊有齒痕，苔白膩，脈沉，尺脈沉澀。查心臟超聲示：左室大，二尖瓣反流(輕度)；左室射血分數35%。心電圖示：竇性心律，V4、V5、V6ST-T改變。中醫診斷：心力衰竭病，證候診斷：陽虛血瘀水停，治療溫陽益氣、化瘀利水。組方：桂枝10 g，淫羊藿12 g，黨參10 g，莪術10 g，清半夏12 g，薤白15 g，澤蘭15 g，雞血藤30 g，葶藶子15 g，大腹皮12 g，川芎12 g，茯苓10 g，炒白術15 g。7劑，每日1劑，水煎200 mL，分早晚2次服用。2018年9月25日，二診：胸部憋悶感明顯緩解，雙下肢稍腫，仍感肢體困乏，食納較差，舌、脈無變化。納差加用醒脾化濕藥石菖蒲12 g、佩蘭10 g，并調整大腹皮15 g、茯苓12 g以利水消腫。組方：桂枝10 g，淫羊藿12 g，黨參10 g，莪術10 g，清半夏12 g，薤白15 g，澤蘭15 g，雞血藤30 g，葶藶子15 g，大腹皮15 g，川芎12 g，茯苓12 g，炒白術15 g，石菖蒲12 g，佩蘭10 g。服法同前。三診：病人下肢水腫基本消退，現胸悶發生次數明顯減少，困乏改善，舌暗，邊有齒痕，苔較前轉薄，脈沉澀。梁君昭教授認為此病人腎陽不足，水飲溫化不及，在原方基礎上調整淫羊藿20 g。四診：病人自訴諸癥較前改善，現胸悶發生次數明顯減少，脈仍沉澀，梁君昭教授在此基礎上加強活血藥劑量，組方：桂枝10 g，淫羊藿20 g，黨參15 g，莪術8 g，清半夏9 g，薤白10 g，炒白術15 g，雞血藤30 g，大腹皮15 g，川芎12 g，茯苓12 g，川牛膝15 g，石菖蒲12 g，延胡索12 g。2018年12月25日來診，訴諸癥已消，生活質量明顯好轉。

按：此案例病人呈本虛標實臨床表現，以心腎陽虛為本，血瘀水停為標，標本同治，故自擬溫通湯以溫陽益氣，化瘀利水，初診以活血化瘀、利水消腫為治療重點，兼顧扶助心腎陽氣，待心慌、胸悶、水腫癥狀緩解后，加重補益腎陽力度，每診加用茯苓、炒白術等健脾益氣之品重視后天之本，共奏溫陽益氣、祛瘀利水之功。

[病案2] 病人，男，57歲，就診時間：2019年4月5日。主訴：反復胸悶、氣短2年，加重伴雙下肢浮腫1個月。現病史：病人2年前因胸悶、氣短于外院住院治療，診斷為冠心病、慢性心功能不全。治療后癥狀好轉出院。1個月前，病人因情緒激動及勞累后上述癥狀加重，伴雙下肢浮腫，午后尤甚，頭蒙頭沉，四肢困沉，食納差，夜休差，大便溏，小便頻數。既往高血壓病史8年，血壓最高200/110 mmHg，冠心病病史2年，現口服阿司匹林、阿托伐他汀、苯磺酸氨氯地平、貝那普利等。查體：血壓130/85 mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺底聞及少許濕啰音。心前區無隆起，未觸及震顫，心界叩診向左下擴大，心率75次/min，律齊，心音低，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢中度凹陷性水腫。舌暗紅，體胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細澀。輔助檢查：心電圖顯示竇性心律，電軸左偏，ST-T異常改變。中醫診斷：心力衰竭病，證候診斷：心腎陽虛，水瘀互結。西醫診斷：冠心病、不穩定型心絞痛、心功能Ⅲ級；高血壓病3級(極高危)。治法：益氣溫陽，化瘀利水。組方：桂枝12 g，紅花12 g，葶藶子12 g，豬苓10 g，大腹皮15 g，茯苓12 g，炒白術15 g，黃芪15 g，炙甘草10 g，川芎12 g，薤白15 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚200 mL溫服。2019年4月13日，二診：病人訴服上方后，胸悶、氣短較前緩解，水腫減輕，仍覺肢體困乏，頭暈頭沉，食納差，舌脈同前，梁君昭教授認為本病氣虛日久，不能溫化水飲，故應以芳香醒脾化濕等藥。組方：桂枝12 g，紅花12 g，葶藶子12 g，豬苓10 g，大腹皮15 g，佩蘭15 g，炒白術15 g，山楂12 g，黃芪15 g，川芎12 g，薤白15 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚200 mL溫服。三診：服上方后，病人訴肢體困乏，頭蒙、頭沉明顯改善，食納一般，雙下肢水腫消失，舌暗，苔白，脈沉細。繼服原方7劑。四診：病人訴未覺明顯不適，偶感胸悶不適，梁君昭教授認為在此基礎上加強活血養心之功。組方：黃芪15 g，茯神12 g，太子參12 g，丹參15 g，龍齒15 g，炒白術15 g，桂枝10 g，白芍12 g，大腹皮12 g，紅花12 g，山楂12 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚200 mL溫服。五診：病人訴諸癥消失，未再發作。

按：此案例病人表現為虛實夾雜的臨床特征。本虛為心陽虧耗，標實瘀血、水飲，標本同治，治療上注重固護陽氣，以溫陽益氣為法，輔以化瘀利水養心。因氣虛日久，無以健運痰濕，梁君昭教授每診加用健脾益氣之品，如茯苓、炒白術等，以期共奏溫陽益氣之效。