淺談心肺氣血與慢性心力衰竭

趙振霞，趙志堯，賈 奎

慢性心力衰竭的主要臨床表現為呼吸困難、體液潴留和體力活動受限，西醫治療心力衰竭使用利尿藥、洋地黃類藥、血管擴張劑等。中醫學認為心力衰竭是由不同原因引起心脈、心體受損，心臟推動血液運行無力，血流不暢，出現口唇發紺、喘促、心慌、下肢水腫等癥狀[1]。中醫學稱為“心水”“喘證”等。張伯禮院士認為，慢性心力衰竭屬虛實夾雜、本虛標實之證，本虛為心氣、心陽不足，標實為血瘀、水停[2]。臨床辨治分為穩定期、控制后緩解期和急性加重期3個主要階段，緩則扶正、急則治標；緩解期注重扶正祛邪。該病的防治已成為中外醫家關注的重點，隨著現代人們生活方式和飲食習慣改變，或熬夜、過度安逸，導致氣血運化失調。中醫治療關鍵在于恢復人體內在氣血、津液、陰陽平衡狀態，現從心肺、氣血津液分析慢性心力衰竭緩解期的治療。

1 心肺相關

1.1 心脈相連，心肺絡屬 心者，主血脈，主行血，具有推動全身血液運行的作用；《內經》心為血之主、脈之宗、在體合脈，在液為汗?！夺t學入門》“人心動，則血行諸經”。血是由水谷精微、精等化生，流注于脈中，循行周身，內注五臟六腑，外達四末，是機體生命活動的主要物質之一，血液在體內的正常運行依賴于心氣推動，心氣充盛，鼓動有力，則血液周行全身而諸臟得養。脈，稱“血腑”，即血管，為人身氣血運行的通道，由脈及絡……內聯五臟六腑，外絡皮毛肌腠；血液在脈道循行，運行周身，濡養五臟、六腑及其他組織器官，從而維持各臟腑的正常生理功能。《靈樞·本臟》言：“經脈者，行血氣而營陰陽”。脈載血、血濡脈，脈管通利、血液充盈、運行氣血功能正常、濡養四肢百骸，“心主血脈”基礎為心脈和心血互為體用，心氣推動血液在脈中運行，流注五臟六腑，維持正常生理功能?？傊臍馐茄袆恿?，血液是物質基礎，脈道是通行道路，三者是不可分割的整體。心肺同居上焦，血脈相通，經絡相連，位置相鄰，構成相關的結構基礎?！鹅`樞·經脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……復從心系卻上肺”。兩者在生理和病理上相互聯系和影響。

1.2 心肺生理、病理相關

1.2.1 肺主氣，氣生血 肺主氣，司呼吸，肺吸入的清氣與來源于中焦的谷氣化合為宗氣，宗氣分為營衛之氣，宗氣行呼吸，貫心脈，助心行血。宗氣“助心行血”……調節心律。宗氣足，心氣充沛，面色紅潤、呼吸平穩、精神飽滿，動作矯健。宗氣虛，心肺氣血功能失調、氣虛日久瘀血內阻，臨床可見面色蒼白、喘促、呼吸困難、精神不足、心慌等。《難經》曰：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛，謂之榮衛”?！夺t宗必讀》云：“氣血者，人賴此以生者也?！薄夺t方考》視氣血為“人身之二儀”[3]，二儀者，氣血也，陰陽也?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”。肺主氣，氣生血。水谷經中焦運化產生的精微經“脾氣散精，上歸于肺”，通過肺的宣發和肅降在肺內化生營血，之后經肺脈循行全身，以維持各臟腑生理功能?！鹅`樞·營衛生會》云：“中焦亦并胃中……上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”。肺氣有助于血液生成，只有肺氣充盛，血液方能化源無窮；氣的氣化、推動、固攝等作用保證血液在脈中正常循行。

心肺病理上表現為氣血、呼吸異常。《靈樞·病傳》曰：“大氣入臟……病先發于心，一日而之肺”，說明心病可傳肺。慢性心力衰竭病人出現呼吸困難、語音低微、少氣不足以息、咳痰等肺系癥狀；心則出現心慌、胸悶、口唇發紺等癥狀。宗氣不足，助心行血功能弱，心率和心律波動異常，氣血失調，形成一系列心系疾病[4]。中醫認為，心臟搏動功能異常表現為虛里，若太過或不及皆為宗氣功能失調表現[5]。李晶等[6]認為宗氣虧虛是心力衰竭的病機，臨床癥狀可見夜間陣發性呼吸困難，各種心律失常，心力衰竭是宗氣虛損的漸進發展過程[7]，宗氣早期失調，積極補氣治療，病情得到有效控制；避免病情進一步發展形成喘脫，危及生命。

1.2.2 心主血，肺朝百脈 心主血脈，主行血，血和脈緊密相連，心氣推動全身血液運行。《素問·經脈別論》曰：“肺朝百脈……以決死生”?！胺纬倜}”即全身血液通過百脈流經于肺，脈中之血與肺中清氣化合，再通過肺將載有清氣的血液經百脈而輸布周身。肺吸入的清氣通過毛脈合精而彌散入脈，與血液結合后輸送到五臟六腑、四肢百骸，起到滋潤、濡養作用。肺朝百脈與現代醫學肺循環和體循環機制是基本一致的。

1.2.3 肺通調水道 肺為水之上源，肺氣宣發、肅降對機體內水液輸布、運行排泄起著疏通和調節作用《素問·經脈別論篇》“飲入于胃，……上歸于肺，通調水道，下輸膀胱……”《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，……肺朝百脈，輸精于毛皮。毛脈合精，行氣于府……”心肺在氣血生成及運行，呼吸方面作用重要，二者均參與水液代謝，血液吐故納新依賴于肺主治節而朝百脈功能。各種慢性心臟病，心氣、心陽虛則溫煦、推動血液在血管內運行減弱，“血不利則為水”水停上焦影響到肺，肺通調三焦水道失司，水液輸布異常，反之加重心臟負擔，出現氣促、喘息，夜間陣發性呼吸困難。肺通調水道，宣肺發表則肺氣展，毛竅開，三焦通利，水液下輸膀胱而出，是開上閘，通下焦和提壺揭蓋治療，臨床凡水腫兼有肺經證候皆可用之。

2 心力衰竭與心肺

中醫經典《素問》云：“心痹者，……暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”?！夺t門法律》云：“心為陽，父也。肺為陰，母也……華蓋而覆于心上，以布胸中之氣，而燮理其陰陽。”表明心肺相關；《本草述鉤元》云：“故陰得陽而血化，血化而氣益暢……氣清而血得靜?！闭f明心火可溫肺，以防其過寒；心陽依賴于肺陰的滋養，以防心火偏亢。唐宗?！吨形鲄R通醫經精義》亦云：“心火溫肺，而后胸中陽和……故心火者，乃肺之主也”。心力衰竭的基礎是心氣虛，心氣不足推動無力，則血行滯緩，因虛致瘀。氣虛血瘀水停是總病機。解琳莉等[8]指出氣虛血瘀、陽虛水泛是心力衰竭的總病機，氣、血、水三者在心力衰竭的發生發展中有重要地位。心力衰竭的常見證型為氣虛證，其次為血瘀證和水停證[9]。心力衰竭基本病機為本虛標實證，本虛包括氣虛證、陽虛證、陰虛證而瘀血、水濕證、痰濁為兼證[10]。

3 慢性心力衰竭(緩解期)的治療

3.1 補氣養血，活血化瘀 宗氣是心肺相關的功能基礎。氣為血帥，血為氣之母，補氣能生血，心氣充足促進血液運行，減少瘀血產生。《丹溪心法》有“氣血沖和，萬病不生”。唐容川《血證論》深得氣血陰陽要旨，提出“血虛之證，補法不一，先以補肺胃為要”，其用《十藥神書》中辛字潤肺膏以補肺陰、滋津液而治血虛。根據心肺相關理論，治療重在益心補肺，使清氣得以入肺，清氣得以入血。著重于補正氣，補心之血氣，補肺之宗氣，使氣血通暢。慢性心力衰竭(緩解期)病人臨床表現為氣短、倦怠乏力、自汗，動則喘甚，部分病人有面色萎黃、小便不利、全身浮腫等癥狀，舌淡白胖大，邊齒痕，苔白，脈虛細等。補氣可選黃芪建中湯，具有補益心氣，溫運血脈，調和營血之功，方中炙黃芪、生黃芪同用，生黃芪利水消腫治其標，炙黃芪則補肺健脾、益氣以資化生之源。黃芪能補肺益氣，還可使宗氣充盛，補益心氣、行氣血。有研究表明，黃芪通過對心力衰竭心肌能量底物選擇的糾正，改善心力衰竭心肌機械收縮力[11]。黨參歸肺、脾兩經，與黃芪同用，加強補益心氣之功?！夺t林改錯》中方劑補陽還五湯，以黃芪為君藥，佐以當歸尾、赤芍等活血化瘀藥，旨在益氣活血，主要用于氣虛血瘀證的治療[12]。該方補氣活血卻不傷正。活血必先養血，活血若不養血則會耗血。臨床善用補血養血之品，如當歸、芍藥、川芎“增血行瘀”治療瘀血?，F代藥理研究表明，活血化瘀藥如丹參、赤白芍、地龍、虎杖等，皆能提高腎小球濾過率，增加水鈉排泄，還可擴張周圍血管，減少血管阻力，改善血清炎性因子水平，改善和恢復左心室舒張功能[13]。

3.2 心肺同治，補氣行水 心力衰竭的治療是恢復心肺功能。肺主治節，肺“氣調則營、衛、臟、腑無所不治”(《類經》)。張仲景治療胸痹心痛采用心肺同治。如“喘息咳唾、胸背痛”之瓜蔞薤白諸方，以薤白宣通心陽，瓜蔞理肺寬胸。如“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”之枳實薤白桂枝湯，以瓜蔞祛痰寬胸，厚樸、枳實下氣除滿，桂枝、薤白宣通心陽。充血性心力衰竭常用參芪補肺，葶藶子瀉肺。葶藶子為攻利峻品，葶藶子入肺則瀉肺平喘，且宣肺布津消腫。肺水除則肺之宣肅功能恢復，肺主通調水道、朝百脈助心行血的功能正常。如《神農本草經》葶藶子“主破堅逐邪，通利水道”。水腫明顯者，可選車前子、澤瀉、益母草、澤蘭、水紅花子等利水祛濕、利尿藥物。

3.3 以通為用，調整陰陽 心主血脈，血液運行依賴心氣、心陽的推動。心脈以通為用，《素問·調經論篇》曰：“血氣者喜溫而惡寒，……溫則消而去之”。《素問·舉痛論篇》曰：“經脈流行不止，環周不休。寒氣入經而稽留，泣而不行”，說明“溫”使血液在脈中環流不休，從而達到通的目的。慢性心力衰竭，“陽不足，陰有余”為冠心病的證本質，補陽不足，損陰有余，陰陽為八綱辨證的總綱，《素問·陰陽應象大論》云：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺碴庩栔柮苣斯獭蚨椭侵^圣度”。

4 典型病例

病人，女，62歲，心慌、胸悶10年，加重7 d為主訴入院，10年前勞累誘因出現胸悶、氣短，休息或舌下含服硝酸甘油3～5 min后癥狀緩解，當時未重視，未系統治療。此后上述癥狀反復發作，每因遇冷、勞累后而加重，休息、服藥后癥狀可緩解。1周前因勞累后再次出現上訴癥狀，休息、服藥后癥狀緩解不明顯，今為求中醫診治來我院門診。現癥見：胸悶，氣短，喘促難臥，四肢逆冷，腰膝酸軟，雙下肢浮腫，神疲，乏力，寐可，納少，便溏，少尿。2017年5月23日行心臟超聲示：主動脈輕度反流；左室舒張期順應性減低；射血分數48%。舌暗紅、苔薄白，脈細。西醫診斷：冠心病，心功能Ⅲ級。中醫診斷及辨證分型：胸痹(心腎陽虛證)，水腫(脾腎陽虛證)。處方：紅芪20 g，黨參10 g，丹參10 g，赤芍10 g，紅花6 g，桑白皮20 g，澤瀉10 g，益母草10 g，豬茯苓各10 g，車前子15 g，澤蘭10 g，附子3 g，郁金10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。鞏固治療月余病情穩定，隨訪半年未見復發。

按：案中為老年女性病人，冠心病、心力衰竭診斷明確。老年女性，腎陽已虧，腎陽不能上濟于心，導致心陽不足，心陽虧虛，無力動血，則心脈痹阻不通，發為本??；處方中紅芪、黨參補肺氣，丹參、赤芍、紅花活血利水；澤瀉、益母草、豬茯苓、車前子利水，全方既利水消腫治標，又顧心肺氣虛之本以溫煦心陽，標本兼顧，共奏益氣活血利水之效。