扶正降濁湯及扶正化濁湯治療肺結節探析

程 鈺，劉殿娜，李 媛，周 天，胡凱文?

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院 腫瘤科，北京 100078）

肺結節是指肺內直徑≤3cm 的呈類圓形或不規則形狀分布的病灶[1]。近年來，我國肺結節檢出率已高達35.5%，其中惡性概率為0.54%[2]。指南針對肺結節已有較為完整的診療指導，但仍然存在術后30%的陰性率[3]，及無手術指征單純隨訪的問題，造成了過度診療、醫療資源浪費及受檢者焦慮的局面[4]。肺結節早期多無呼吸系統癥狀，一些研究認為肺結節患者多為偏頗體質[5，6]，并針對其體質特征提出了益氣健脾、消痰散結等治法[7]。另有學者通過探討肺結節病理機制尋求治療手段，提出如痰瘀窠囊、肺虛痰瘀、氣滯血瘀、痰凝熱毒等觀點[8～10]。我科在長期臨床經驗中總結肺結節病機為肺腎兩虛、痰濁積聚，提出扶正祛濁的治療法則，并根據氣機升降分而論治，現總結如下。

1 肺結節的中醫認識

1.1 衰老正虛是肺結節的主要病因

肺結節在中醫屬“肺積”范疇，其病因復雜，其中衰老是肺結節的主要發病原因。有研究表明肺結節好發于40歲以上人群，且逐漸向年輕化發展[11]。《素問·陰陽應象大論》中寫到：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。在這種正氣虛損狀態下，氣血津液代謝失司，易于造成氣滯、水濕、痰凝等病理產物積聚體內[12]。

1.2 肺腎兩虛，痰濁積聚為肺結節的基本病機

腎氣充沛方能維持人體老而不衰。《靈樞》中腎足少陰脈“從腎上貫肝脯，入肺中”，是肺腎相交的生理基礎。肺腎子母兩臟陰陽互滋，金水相生，共同調節全身氣機與津液代謝。衰老從腎開始，肺腎兩虛常常是衰老首先出現的病證。肺腎兩臟陰水不足，陽無所藏則虛火內熾，煎津成痰。陰津亦能載氣、養氣，肺腎陰虛日久必傷氣。氣虛則無力輸布津液，積滯成痰[13]。痰濁搏結日久于肺，可形成肺結節。正如何夢瑤在《醫碥》中所言“腎火虛，水泛為痰；腎火盛，水沸為痰”。

1.3 氣機升降失司是肺結節的伴隨狀態

氣機是臟腑、津液正常的運化、代謝的推動力量，它的正常運行依賴于氣的充沛。當肺腎氣陰兩虛，則氣運無力，升降失司。正氣虛損，痰濕內聚，阻于肺內，又可影響氣機升降，并進而加重氣滯、濕阻、痰凝，形成惡性循環。氣機升降失司，與體內積滯的痰濕合為“濁氣”。其中，痰濁膠結日久者，積郁體內形成結節之類有形積聚；亦有無形痰濁散布全身，配合氣機紊亂引發一系列病癥。如氣不降者，易出現失眠、多夢、胸悶、多痰，便秘等癥狀；氣不上升者，易出現乏力、頭暈、痞滿、腹瀉等癥狀。其中，觀察大便通與不通是辨明氣機升降的重要指標。

2 扶正祛濁，調和氣機升降是肺結節的治則

肺結節以衰老正虛為主要病因，肺腎兩虛、痰濁濁邪積聚為基本病機，氣機升降失司為主要伴隨狀態。針對病因病機，肺結節的治療以扶正祛濁為治療原則，再根據大便通與不通辨明氣機升降情況而論治。氣機不降者擬扶正降濁湯；氣機不升者擬扶正化濁湯。

2.1 扶正降濁湯

具體組方：生黃芪90g、熟地60g、當歸15g、竹茹18g、枳實15g、生姜18g、天花粉15g、白芥子9g、茯苓15g、生甘草6g。本方在重用黃芪、熟地、當歸補益肺腎扶正的基礎上，加減溫膽湯化痰降濁。黃芪善補肺氣，《本草新編》又言“其獨效者，尤在補血”。大劑量黃芪配伍當歸補氣生血，恢復肺中氣陰。熟地甘、溫，善補腎中真陰，合當歸可生血益精。《本草新編》認為熟地補腎用量宜大，可至8 兩。因衰老之腎水匱竭非大劑熟地難填，且增加劑量直達下焦，可避免滋膩礙胃，化濕生痰。扶正以求本，肺腎氣血津液代謝得以恢復，則積聚結節不再發展、惡變。針對已經形成的痰濁積聚，竹茹清熱化痰，枳實理氣化痰散痞，二藥之氣皆趨下行，共奏降氣、祛濁、通腑之用。天花粉清熱化痰，又具“清心利小便”之用，茯苓健脾利水，此二味可引濁氣自溺竅而出。白芥子除肺絡寒痰并引藥入筋肉之間。最后用生姜和胃降逆，甘草調和諸藥。

2.2 扶正化濁湯

具體組方：生黃芪90g、熟地60g、當歸15g、香附15g、川芎12g、蒼術18g、梔子9g、神曲9g、夏枯草15g、清半夏15g、生薏仁15g、生龍骨15g、生牡蠣15g。本方同樣在大劑量黃芪、熟地、當歸扶正的基礎上，加減越鞠丸解郁、散濁、祛痰。除了越鞠丸原方以解氣、火、痰、濕、食郁外，加用薏苡仁、清半夏燥濕運脾，夏枯草散結消痰，以清“胸膈間痰涎”。因香附、川芎、蒼術、半夏等藥而氣偏上散，使用龍骨、牡蠣為佐，一者收攝本方上散之勢，不至耗散人體津氣；二者重鎮降逆，納氣歸腎，平抑上越之虛陽。

3 典型病例

患者女性，55 歲，主因“發現肺結節6 個月”來診。患者2016年5月因便血診斷出直腸惡性腫瘤，經術前放療、手術切除造瘺及術后化療后評價為“完全緩解”。2019年3月復查發現左肺下葉0.9cm×0.7cm 結節影，考慮肺內寡轉移。行3 個周期化療后，肺內結節縮小至0.6cm×0.5cm。后4 個月內再行放療等其他治療，該結節無明顯變化。為求中藥治療肺結節于2019年9月來我院就診。初診癥見：乏力、自汗、頸項疼痛、入睡困難、口干、易怒、下肢麻木、大小便可、舌暗紅苔薄白、脈沉細。方藥：扶正化濁湯加減。后患者再來診3 次，皆為本方加減。2019年12月復查結果示原肺內結節病灶消失。

按：患者無明顯呼吸系統癥狀，辨其大便尚調，考慮氣機無不降之虞，選用扶正化濁湯加減。并在原方中加杜仲、桑寄生補肝腎，強筋骨治療下肢麻木；加葛根解肌柔筋治療頸項疼痛。2019年9月～12月，患者只接受了我院扶正化濁湯中藥的單純干預，其穩定4 個月的肺結節消失，可見本方療效甚佳。

4 小結

綜上所述，在衰老的影響下，正氣從肺腎兩臟始衰。氣血津液運化代謝失調，出現氣滯、濕阻、痰凝并形成“濁氣”，影響氣機升降。其中痰濁搏結日久者，停積于局部肺內，形成肺結節；而無形痰濁布散全身，則引發一些列病癥。針對肺結節肺腎兩虛，痰濁積聚的基本病機，根據氣機升降失司的不同伴隨狀態分而論治，形成了扶正降濁湯與扶正化濁湯兩方應用于臨床診治。