中西醫結合主動應對新冠病毒疫情防控

劉曉鵬，郝義彬，2，3，張思森，2，3，孟慶義

(1.河南中醫藥大學第五臨床醫學院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫藥大學人民醫院/鄭州人民醫院，河南 鄭州 450003；3.南方醫科大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510280；4.解放軍總醫院第一醫學中心 急救醫學部，北京 100853)

2019年12月中國武漢發現了2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染的患者，現已檢測出該病毒的基因組序列[1]。該疾病傳染性強，相關研究者利用模型對疫情進行評估，其“基本再生數”(basic reproductive number，R0)可達2.68[2]。截至2月13日24時，據31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，現有確診病例55 748例(其中重癥病例10 204例)[3]。疫情逐漸蔓延，其他國家也相繼發現了此類病例。該病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理、預防、控制?；颊叩呐R床表現為發熱(83%)、咳嗽(82%)、呼吸急促(31%)、肌肉疼痛(11%)、喉嚨痛(5%)、鼻涕(4%)、腹瀉(2%)，重癥患者發展為急性呼吸窘迫綜合征，在短時間內惡化并死于多器官功能衰竭[4]。

目前尚無治療此病的特效藥物，一般對癥支持治療，而中醫藥能扶正驅邪，調節機體免疫力，恢復人體機能，驅邪外出，疾病向愈。鑒于中西醫結合治療在重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)暴發流行中的有效作用，本文就此對中西醫結合對新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)的治療和預防等做如下分析與思考。

1 中醫病因與病機

西醫對傳染病的防治以病原學的鑒定和流行病學的特點為重點，從而開發相應的特異性藥物及疫苗，而中醫學以病因病機的分析為重點?！秲冉洝吩弧拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似”，既強調了疫病具有傳染性，更強調疫病在臨床表現上具有高度的相似性。NCP具有流行性、傳染性，故本病屬于中醫“疫病”范疇，病因為感受疫戾之氣[5]。究其發病為冠狀病毒感染所致，肯定是外來之邪氣。清代著名溫病學家吳鞠通在《溫病條辨》中明確指出：“溫熱者，春末夏初，陽氣弛張，溫盛為熱也。溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是。”近期相關報道分析了武漢市首批425例確診NCP患者的數據，發現自2019年12月中以來在親密接觸者之間已經發生了人與人之間的傳播[6]。與“家家如是”一致，故符合疫病之范疇。王玉光以及其他專家[7-8]認為本病的病因是以濕為基本屬性的疫癘之氣，從發病季節及病邪性質看，可歸屬于濕邪為主的疫癘范疇，可稱之為“濕毒疫”。 武漢地處長江流域，長江及其最大支流漢江在城中交匯，市內江河縱橫，湖港交織，水域面積占全市總面積的四分之一。中國天氣網發布的相關數據證實受副熱帶高壓及冷空氣的交替影響，雖然全國各地入冬以來氣溫整體下降，但2019年冬季氣溫較同期高。2019年12月武漢經歷暖冬氣候，氣候反常，時至冬至之時，應寒而未寒，反為熱。濕熱蒸騰，此后陰雨綿綿，氣溫驟降，濕氣偏重，平均氣溫高于往年。吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“冬溫者，冬應寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也。”此次瘟疫發于己亥年終之氣太陽寒水，氣候本應寒冷，卻出現“風熱偏盛”的情況，“冬行春令”，氣候溫暖[9]，異常的氣候為新型冠狀病毒的生存與蔓延提供了有利的自然條件。 這種物候學的異常是本次武漢疫情發生的外因基礎?；颊叨加猩嗵δ伒谋憩F，且伴有疲乏無力等濕邪困阻陽氣的表現，從上面癥狀學分析，審癥求因，本病病因屬性以“濕”為主[10]。濕邪的特點為易阻遏氣機，易襲中焦脾胃，故濕邪多有脾胃消化系統癥狀表現。

本病由口鼻而入，直中肺脾，因此首先表現出來的是不僅有肺受邪的相關表現，同時也有脾胃的寒濕癥狀，借由王好古所言，非常容易理解，“霧露入腹，雖不飲冷，與飲冷同；內傷飲冷，雖非霧露，與霧露同”[11]?！皾穸尽笔荖CP的病理核心，基本特點為“濕、毒、瘀、閉”[8]，病位在肺，并以肺為核心，而旁涉中焦。濕毒蘊熱，化熱，進而肺腸同病，逆傳心包而表現為危重癥。

2 治療

2.1 一般治療加強對癥支持治療，保證充分熱能量；臥床休息，注意水、電解質平衡，維持體內內環境穩定；同時密切監測生命體征(心率、指脈氧飽和度、呼吸頻率、血壓)等。及時給予有效的氧療措施，包括鼻導管吸氧、面罩給氧和經鼻高流量氧療、無創或有創機械通氣等[12]。

2.2 藥物治療目前尚未發現有證據支持的治療和預防新型冠狀病毒的特效藥物。以下藥物可考慮試用，但其效果還需要進一步的臨床研究和試驗證實。

2.2.1α-干擾素 α-干擾素與其他抗病毒藥(如利巴韋林)的各種組合已用于治療SARS或MERS患者。體內外研究顯示，利巴韋林和α-干擾素可能具有協同作用[13]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第五版)》中指出，霧化吸入α-干擾素可作為抗NCP的試用治療措施，能夠提高患者呼吸道黏膜的病毒清除效果[5]。

2.2.2洛匹那韋-利托那韋 既往抗冠狀病毒研究顯示，洛匹那韋-利托那韋聯合利巴韋林或干擾素方案有顯著抗病毒作用，尤其是早期聯合，初始治療可改善冠狀病毒感染患者的臨床結局。SARS-CoV研究中，和僅接受利巴韋林的配對隊列人群比較，洛匹那韋-利托那韋早期聯合初始治療具有較低的整體死亡率(2.3%比15.6%)和插管率(0比11%)[14]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第五版)》中指出，洛匹那韋-利托那韋可試用于新型冠狀病毒的抗病毒治療。但要注意其不良反應，如腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等，同時也要注意和其他藥物的相互作用[5]。

2.2.3瑞德西韋 1名從中國武漢探望家人后返回華盛頓州的男子于2020年1月20日被確診為NCP。其在醫院第6天癥狀加重，醫生給予靜脈注射瑞德西韋(remdesivir，RDV，GS-5734)該男子在醫院第8天發熱、臨床狀況得到改善，停止吸氧，仍可維持血氧飽和度，截至2020年1月30日，患者仍未出院，但所有癥狀均已緩解[15]。根據這位患者的臨床狀況，RDV顯示出一定的效果，但仍需要進行隨機對照試驗以確定RDV治療NCP的安全性和有效性[15]。從目前的研究數據看，RDV可能是最具潛力的抗NCP的藥物，在權衡注射用瑞德西韋的風險和獲益后，采取應急方式于2020年2月6日已在武漢疫區開展Ⅲ期臨床試驗，給NCP患者臨床治療帶來了曙光[16]。

2.2.4達蘆那韋和阿比朵爾 2020年2月4日，李蘭娟院士團隊宣布達蘆那韋和阿比朵爾能有效抑制新型冠狀病毒。體外細胞實驗中結果顯示，達蘆那韋在300 μmol·L-1濃度下能夠顯著抑制病毒的復制，與未用藥物處理組相比較，抑制效率高達280倍。阿比朵爾在10～30 μmol·L-1濃度下，與藥物未處理的對照組相比較，有效抑制冠狀病毒達60倍，并且能夠顯著抑制病毒對細胞的病變效應。目前，達蘆那韋和阿比朵爾已經在浙江省新型冠狀病毒感染的肺炎患者中使用。后續治療效果有待進一步的驗證。李蘭娟院士團隊建議將以上兩種藥物列入《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中。盡管體外實驗結果顯示效果明顯，但在體內的有效性仍需要進一步的驗證[16]。

2.2.5糖皮質激素 激素需要謹慎使用，強調“臨床應用場景”，否則會引起激素后遺癥。對于病程進展快或重癥患者，可酌情使用糖皮質激素，以減輕炎癥對肺的損傷。根據病情嚴重程度，可考慮每日給予甲潑尼龍40～80 mg，每日總劑量不超過2 mg·kg-1[12]。在黃朝林等[2]的報道中，41例經實驗室確認的新型冠狀病毒感染患者中，非ICU病例很少接受皮質類固醇激素治療，而重癥ARDS患者中不到一半接受中低劑量的皮質類固醇激素治療。因此，迫切需要進一步的證據來評估系統性皮質類固醇激素治療對新型冠狀病毒感染患者是否有益。

2.3 康復患者血清康復的NCP患者將對新型冠狀病毒的不同抗原產生高滴度的多克隆抗體免疫反應，這些多克隆抗體中的一些可能會中和病毒并阻止新一輪的感染。這可以通過捐贈血漿并輸注到感染患者體內來實現[17]。截至今日，已有較多NCP康復患者，必要時可以提供血漿用于感染的治療。金銀潭醫院院長張定宇[18]曾說到，在其醫院已經有4名患者接受過康復患者的血漿治療，患者的血氧保持穩定。希望恢復性血漿能夠幫助重癥的患者，能夠幫助到人民，需要大家持續地捐獻血漿，無論從醫學研究還是臨床救治角度看，都是一個利國利民的好事。對于剛剛恢復的輕癥患者來說，捐獻血漿沒有什么影響，和普通的健康人捐獻血漿相比是沒有太大的區別的。

2.4 中醫治療兩千多年以來，在和各種呼吸道病毒性疾病相斗爭的過程中，中醫藥學總結出一套完整系統的理論，積累了大量的經驗，制定了許多有療效的方藥，為今天運用中醫學理論和方法治療NCP打下了良好的基礎。早期正確、及時地化濕，通腑泄濁，是治療本病的一個關鍵環節。溫疫治療總以祛邪為第一要義，極其重視病因治療。因此治療原則如下。(1)早治療：早診斷，盡早使用中醫藥。(2)重祛邪：該病為濕毒疫癘之邪感之，明代吳又可強調“逐邪為第一要義”，故宣肺祛濕透邪要貫穿治療始終。(3)防傳變：病機初見端倪即可采取措施，用藥先于病機病勢，以阻止傳變，防范其他臟器的損傷[5，8]。

根據發布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)，可結合病情、當地氣候特點以及不同體質等情況參照下列方案進行辨證論治。

2.4.1醫學觀察期

臨床表現1：乏力伴胃腸不適。

推薦中成藥：藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)。

臨床表現2：乏力伴發熱。

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)、防風通圣丸(顆粒)。

2.4.2臨床治療期

2.4.2.1初期(寒濕郁肺)

臨床表現：惡寒發熱或無熱，干咳，痰少，咽喉不利，倦怠乏力，多伴消化道癥狀，食欲差，甚至惡心，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔厚膩，脈濡數。

治法：宣肺祛寒，化濕解毒。

推薦處方：蒼術15 g，陳皮10 g，厚樸10g，藿香10 g，草果6 g，生麻黃6 g，羌活10 g，生姜10 g，檳郎10 g。

2.4.2.2中期(疫毒閉肺)

臨床表現：高熱，咳嗽，痰少或黃或白，或伴咯血，乏力倦怠加重，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘。舌質紅，苔濁膩或黃膩，脈滑數。

治法：清熱解毒，宣肺透邪。

推薦處方：杏仁10 g，生石膏30 g，瓜蔞30 g，生大黃6 g(后下)，生炙、麻黃各6 g，葶藶子10 g，桃仁10 g，草果6 g，檳郎10 g，蒼術10 g。推薦中成藥：喜炎平注射劑、血必凈注射劑。

2.4.2.3重癥期(內閉外脫)

臨床表現：喘憋加重，呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，口唇紫紺，面色黯黑，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔濁膩或黃膩，脈浮大無根。

治法：益氣回陽固脫。

推薦處方：人參15 g，黑順片10 g(先煎)，山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液。

2.4.2.4恢復期(肺脾氣虛)

臨床表現：高熱已退，氣短，倦怠乏力，納差，胸悶，痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔多膩，脈細數。

治法：補益肺脾，健脾滲濕。

推薦處方：法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g。

2.5 急救NCP患者多為中老年人，基礎性疾病比較多，老年人及有基礎疾病者感染后病情較重，容易發生心臟驟停。因此，需要對心臟驟停的患者進行心肺復蘇。對比腹部提壓心肺復蘇術(active abdominal compression-decompression cardiopulmonary resuscitation，AACD-CPR)與標準胸外按壓心肺復蘇術(standard cardiopulmonary pesuscitation，STD-CPR)對心臟驟?；颊叩哪X功能預后的研究中發現，AACD-CPR能有效地改善大腦缺血缺氧狀態，較STD-CPR能更有效地提高患者的腦功能預后[19]。另一項研究發現，AACD-CPR的術后自主呼吸循環恢復(return of spontaneous circulation，ROSC)的存活率明顯高于STD-CPR(77.8%比28.6%)[20]。因此，對于心臟驟停的患者，應用腹部提壓心肺復蘇技術，在避免胸肋骨骨折并保證高質量人工循環建立的同時，延伸接觸患者的距離，降低被感染的概率，并具有腹式呼吸之效能，達到建立人工循環與呼吸的目的，提高患者的存活率[21]。

3 預防

我國從古至今預防瘟疫流行最有效的措施是隔離，避免與患者接觸，即《內經》中所說的“避其毒氣”[22]。應對疫情最有效的方法仍然是隔離。

3.1 隔離冠狀病毒以飛沫傳播、接觸傳播為主，要正確佩戴醫用外科口罩。打噴嚏或者咳嗽時不要用手直接遮擋，應使用紙巾、口罩等遮擋。正確、及時洗手。盡量少去人多且封閉的場所。最好呆在家里[23]。據報道，該病會引起家庭聚集性傳播[24]。因此，居家隔離者的其他家庭成員要做好防護工作，須佩戴醫用外科口罩，其所在房間保持通風，盡量不進入居家隔離者的房間，與居家隔離者交流或提供物品時應當至少距離1 m，注意手衛生，接觸來自隔離房間的物品時原則上先消毒再清洗[25]，避免發生家庭聚集性傳染。

3.2 居家防控居室保持清潔，及時清除垃圾。每日通風換氣，定期居家消毒。嚴格圈養寵物，做好寵物疫苗接種[23]。主人需要更好地照顧好寵物，避免接觸病原體。如果寵物與生病的人或疑似感染的人沒有任何接觸，則它是健康的。與寵物接觸后，最好用肥皂水洗手[26]。

3.3 健康生活飲食宜清淡，適當增加新鮮水果和蔬菜。避免暴飲暴食；忌食生冷油炸食物；不接觸活禽和野生動物，避免食用野生類動物食品。規律作息，保證充足的睡眠，少熬夜；注意保持心態平和，戒慌戒躁。

3.4 適當鍛煉提高免疫力，加強鍛煉。選擇適合自己的室內鍛煉方式，可選八段錦、太極拳等舒緩的運動；不宜劇烈運動，微微出汗即可。

3.5 香薰療法可在房間內點燃艾條熏，也可隨身佩戴香包。推薦同濟醫院中醫科自制的香包。建議處方：蒼術10 g，艾葉10 g，石菖蒲10 g，薄荷10 g，藿香10 g。將之搗碎或研末，裝于布袋中制成香囊，可隨身佩戴，或掛于車內，5 d更換1次[27]。

3.6 食療方法普通人群食療方：銀耳 75 g，百合100 g，凈山藥50 g，排骨500 g，蓮子數粒[28]。

體弱易感人群食療方：紅蘿卜250 g，馬蹄250 g，竹蔗500 g，鮮百合150 g，生黃芪30 g，蜜棗4粒。

已經患有普通感冒或肺炎易感人群：板栗250 g，瘦豬肉500 g，生苡米300 g，陳皮30 g，鹽、姜、豆豉各少許。

3.7 預防方藥適用于流行期間與新型冠狀病毒感染的肺炎患者接觸或慢性基礎病患者的預防。生黃茂9 g，射干5 g，北沙參9 g，金銀花9 g，蒼術 9 g，蕾香6 g，貫眾5 g。用法：1日1劑，水煎服，每日2次，可連服6 d。孕婦慎用[29]。

4 討論

國家衛生健康委員會高度強調中醫藥在救治NCP方面的積極作用，通過對2003年非典治療經驗的總結，發現中醫藥在縮短病程，減輕病情，提高療效，促進患者康復等方面展示出巨大的優勢。中醫藥在抗疫實戰中的作用不可替代，中醫中藥是中國的國粹、國寶，中醫講究辨證論治，且往往根據每個患者的不同病情、不同體質開具不同藥方，可探索建立中醫在疫情防控方面的快速反應機制。第二批國家中醫醫療隊隊長張耀圣[30]指出，現代科技發達，可積極推動信息資源共享運用，利用遠程會診高科技手段和信息共享機制，讓中醫藥發揮更大作用。當前緊迫的是建立NCP病例信息共享機制，及時收集分享中醫藥參與NCP救治的相關信息，強化病例、病案和救治信息推廣運用，用更多的現代化手段支持中醫的應用。在全國抗疫一線使用中醫藥治療方案，首都醫科大學附屬北京地壇醫院等多家醫院陸續報道了中醫藥治療NCP患者成功出院的消息[31]。重慶市接受中醫藥救治的57例確診患者中，54例患者臨床癥狀得到改善，總有效率達到95%。山西省31例患者接受了中醫藥治療，17例患者病情明顯好轉，14例患者癥狀平穩[32]。在此次疫情中，中醫藥從預防到救治全程發揮著巨大的作用，通過中醫的早期介入，能夠有效預防新型冠狀病毒的感染。

現在抗新型冠狀病毒的藥物都在研發和臨床試驗階段，目前西醫方面尚無有效的治愈辦法，但是西醫能夠快速準確地診斷疾病，而中醫又注重系統的調理診治。因此，堅持中西醫結合，統籌中西醫資源，協同攻關，優勢互補。張伯禮院士[33]在新華網的專題報告中提到：“治療新型冠狀病毒感染的肺炎，中醫藥可以全療程、全方位發揮作用，但我還是提倡中西醫結合治療?！睋芯繄蟮乐形麽t結合用于臨床救治的療效優于單純的西醫對癥支持治療[34]。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院1例重癥新型冠狀病毒性肺炎患者經過中西醫結合治療，其臨床癥狀或影像學檢查均明顯好轉，中西醫結合治療該病效果確切[35]。針對本次疫情，應該堅持從臨床實際出發，結合西醫病理知識，中西醫學互參配合，充分發揮中西醫結合方法的有效性和安全性。在全國各地盡快建立中西醫結合救治機制，讓中醫更多地參與到診治中，強化中西醫聯合會診，根據臨床實際情況，建立完善的中西醫結合救治方案，通過中西醫結合盡快成功地預防和救治NCP患者。

5 展望

目前，針對NCP尚無有效的抗病毒藥物。而根據患者病情，合理選擇使用中成藥，在減輕癥狀或阻止疾病進程等方面可能會使患者獲益。在抗擊疫情過程中，中醫藥應該更多、更早介入，全程參與，成為治療的主力軍。近年來，我國中醫藥工作者從多個層面對病毒性肺炎進行了臨床救治和深入的研究，廣泛肯定了中西醫結合方法的有效性和安全性。面對NCP的暴發，應當做到早期、全程、有效介入預防，中西醫相互結合，突出中醫特色，充分發揮中醫藥在NCP救治中的有效作用。中西醫奮起，合力抗爭，志在必勝。疫情面前，人人有責，提供客觀、安全的用藥信息是我們的責任。 隨時觀察分析，研制疫苗，以圖尋求特異性防治措施，徹底控制疫情擴散。制定治療方案必須立足于臨床，不能閉門造車，同時創新中醫藥科學防治新突發傳染病臨床科研一體化攻關策略和方法。對于本病，西醫學雖然檢測方法、重癥救治技術先進，但治療上尚缺乏有效的藥物。而中醫學對“瘟疫”的認知有悠久的歷史，有豐富的診療經驗。遵循習主席“遵循中醫藥發展規律”的指示精神，結合現代科技成果、檢測檢驗方法和先進可靠的救治技術，充分發揮中醫藥特色，建立更加全面、完整、系統的“現代中醫診療模式”。

中醫診療方案與西醫診療方案之間的協調性與中西醫結合臨床應用的詳細指導性意見需要加強。隨著時間的推移，權威機構需要合理組建專家團隊，升級診療方案為循證臨床診療指南，如組建由中西醫相關科室臨床專家、方法學家、解除隔離的既往患者及其家屬、倫理專家、基礎及臨床研究者、政策制定者共同構成的指南專家團隊，基于一手臨床經驗及當前可獲得的最佳基礎和臨床證據，高效而嚴謹地按照指南制定方法學來更新指南[36]。加大科研攻關力度，戰勝疫病離不開科技支撐。調動高校、科研院所、企業等各方面的積極性，注重科研攻關和臨床、防控實踐相結合，相信通過我們的努力一定會戰勝疫情。