老年股骨粗隆間骨折髓內釘治療進展

李國晨 丁建麗 張 朝

1.內蒙古科技大學包頭醫學院研究生院，內蒙古包頭 014040；2.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院骨科一病區，內蒙古包頭 014040

股 骨 粗 隆 間 骨 折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）又稱股骨轉子間骨折，是指發生于關節囊外股骨頸基底至小粗隆下緣股骨髓腔開始這一范圍的骨折。隨著社會老齡化的加快，老年IFF的發生率逐年增高，高齡患者發病原因主要是摔倒時下肢過度扭轉及粗隆部直接撞地時骨折[1]。IFF的治療方法包括保守及手術，而傳統的骨牽引等保守治療雖然可避免手術切開，但是需要老年患者長期臥床，這樣不利于翻身、呼吸及有效排痰，易發生墜積性肺炎，另外還易發生下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、髖內翻畸形等并發癥，這也是絕大多數患者選擇手術治療的主要原因[2-3]。本文就IFF髓內釘內固定治療的發展作一綜述。

1 臨床表現及影像學

IFF患者表現為股骨粗隆部壓痛、腫脹，在轉子后外側可出現局部血腫或皮膚青紫、淤血斑，患肢活動障礙。穩定性骨折患肢畸形表現不明顯，不穩定性骨折因骨折遠端不受髂骨韌帶束縛，故下肢外旋畸形可接近90°，短縮也較為明顯。住院常規骨盆正位及患髖側位片可準確評估骨折類型，進一步CT重建有時可觀察到普通平片難以了解到的復雜髖部骨折。

2 骨折的病因學

根據最近的一項統計審查[4]，到2050年，世界上一半以上的髖部骨折將發生在亞洲，主要原因是老年人口迅速增加和預期壽命延長，據估計，中國髖部骨折病例將從2013年的70萬例增加到2050年的450萬例，增加了6倍。IFF占髖部骨折的50%，多為老年患者，80歲以上女性患者發生率更高，多為低能量損傷，主要是以骨質疏松性骨折為主[5-6]。1989年Cummings等[7]發現，無論是與年齡相關的骨質疏松還是與年齡相關的跌倒增加，均不能充分地解釋髖部骨折發生率的異常升高。他們提出假說，認為4個因素與是否發生髖部骨折有關：（1）跌倒的著力部位必須位于髖關節周圍，即側方跌倒，這更多見于虛弱多病的老年人；（2）保護機制失效，如未能用手抓住扶手、未能伸出手臂減緩跌倒力量等；（3）局部軟組織吸收的能量不足以避免骨折的發生；（4）骨骼的強度不足以抵抗剩余的能量。這一假說對臨床中如何有效預防老年患者跌倒而引起的髖部骨折指明了方向。

3 骨折的分類系統

目前文獻報道的IFF分類系統已超過10多個，各有其特色之處。英國Evans[8]報道了其對IFF復位治療后的穩定性分類，對臨床治療具有指導意義。臨床上常用的分類方法有二，即AO/OTA分類和改良Evans分類。

3.1 Evans分類

Evans分型以復位前、后骨折端能否獲得穩定為基礎，特別強調骨折復位后內側皮質是否完整對重建髖關節穩定的重要性。穩定性骨折表現為后內側的骨皮質保持完整，或僅有少許粉碎，骨折復位后能獲得穩定；不穩定性骨折主要以后內側骨皮質粉碎為特征，復位后骨折端不易獲得穩定。Ⅰ型：骨折線順轉子間骨折，進一步分為四個亞型。Ⅰa：二塊型骨折，無移位，穩定；Ⅰb：三塊型骨折，有輕度移位但可以復位，內側皮質可以獲得支撐，復位后穩定；Ⅰc：三塊型骨折，有移位難以復位，內側皮質不能獲得支撐，不穩定；Ⅰd：粉碎型骨折，通常為四塊或以上，內側皮質破碎，不能獲得支撐，不穩定。Ⅱ型：逆轉子間骨折，不穩定骨折。

3.2 Evans-Jensen分類

1975年，丹麥醫生Jensen等[9]對Evans分類進行了修改，首次提出了大粗隆骨折對復位穩定性的重要影響。臨床發現Evans-Jensen分類法較其他方法更加行之有效。按照骨折Ⅰ型（兩部分）、Ⅱ型（三部分）、Ⅲ型（四部分）分型。Ⅰ型分無移位型（ⅠA）和移位型（ⅠB）；Ⅱ型分包含大粗隆分離的三部分骨折（Ⅱa）和包含小粗隆分離的三部分骨折（Ⅱb）；Ⅲ型累及大、小粗隆。

3.3 AO/OTA分類

A0分型即強調后內側皮質的粉碎程度，同時也強調骨折是否累及外側皮質的重要性。AO將粗隆間骨折歸為股骨近端骨折中的31-A類型，分為A1、A2、A3三種類型，每型中根據骨折形態又分為3個亞型。2018年AO/OTA按照外側壁的狀況進行重新分類，更加強調了外側壁的重要性[10]，弱化了小粗隆骨塊的作用，與臨床中手術實際操作相符。AO/OTA股骨粗隆間骨折分類（2018）[11]如下：31A1型順轉子間線簡單骨折：A1.1孤立的單個轉子骨折：大轉子、小轉子；A1.2兩部分骨折；A1.3外側壁完整（＞20.5mm）的骨折。31A2型順轉子間線粉碎骨折，外側壁受累（厚度≤20.5mm）：A2.2只有一個中間骨塊；A2.3有兩個或以上中間骨塊。31A3型逆轉子間線骨折（反斜）：A3.1簡單反斜骨折；A3.2簡單橫向骨折；A3.3楔形或粉碎。

4 臨床股骨粗隆間骨折髓內釘的發展

近幾年絕大多數臨床醫生選擇行手術治療，而手術內固定方法很多，但沒有一種內固定材料能夠完全滿足多種類型的骨折。髓內固定系統屬于中心性固定，頭頸螺釘力臂短，負荷傳遞更符合生理要求。因此，髓內釘在不穩定型IFF的治療中更具優勢，已成為首選[12]。Russell根據打入頭頸骨塊的內植物特征，將目前常用的頭髓釘分為四類：打入型（如PFNA）；動力加壓型（如Gamma）；雙螺釘加壓型（如PFN）；一體化線性加壓型（InterTAN）。

在IFF髓內固定方法中，起源于歐洲的Gamma釘系列最具代表性。現應用于臨床的為第三代Gamma-3（Stryker，2003），由主釘、滑動加壓髖螺釘和遠端交鎖螺釘三部分組成，頭部拉力螺釘為自攻型，增加固定穩定性，減少頭釘切出和遠端釘體周圍骨折的發生。但Gamma釘存在一些弊端[13]：（1）拉力釘相對較大，打入股骨頭時骨質切除較多，螺釘在股骨頭中切割率較高，易導致遠端2枚螺釘整體旋轉。患者過早負重及拉力螺釘偏離股骨頭中心而切出，最終導致髖內翻或者內固定失效；（2）Gamma釘外翻角度過大，使髓內主釘遠端外側應力明顯集中，易出現髓內釘遠端骨折或鎖釘斷裂。故臨床已較少使用。

1998年，由AO/ASIF組織設計的股骨近端髓內釘（promixal femoral nail，PFN）問世，采用近端平行雙釘結構，主釘長240mm，近端直徑為17mm和6°的外偏角，頸干角有125°、130°、135°三種選擇，在主釘中下1/3處，有圓孔和長圓孔各一，為遠端的交鎖螺釘孔。PFN釘的優越性在于：（1）近端直徑細，外翻角6°符合解剖；遠段為特有的凹槽設計，故而無須廣泛擴髓便可手動插入[14]，減少了髓腔出血及脂肪栓塞等并發癥的發生；（2）股骨近端雙釘設計，增加了頭頸骨塊抗旋轉、抗拉及抗壓的能力，共同抵抗應力，避免結合處斷裂，同時對骨折處有軸向加壓作用；（3）遠端交鎖孔與釘尾距離較長，可減少應力集中，避免造成遠端鎖釘處骨皮質斷裂；（4）遠端交鎖方式分為動態或靜態。其弊端在于：（1）在股骨頸理想位置準確地擰入2枚螺釘有一定難度；（2）對于骨質疏松嚴重的患者，近端放置2枚螺釘會嚴重破壞股骨頭頸骨質，更易造成股骨頭切割；（3）近端雙釘結構雖然增強了近端頭頸骨塊抗旋轉的能力，但是防旋螺釘與拉力螺釘之間的相互作用被抵消，由于防旋螺釘限制了拉力螺釘的滑動，主釘與拉力螺釘間滑動受限，部分應力經防旋釘傳遞，可出現拉力螺釘松動，拉力螺釘或防旋釘的退出而產生“Z”字效應，可出現退釘和防旋釘切割股骨頭，甚至防旋釘穿入髖關節內；（4）PFN長度較長，股骨干過度前弓的患者不建議使用，容易造成大腿前側疼痛。

2003年AO/ASIF針對PFN的缺點進行改進推出新一代產品：股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）。主釘結構仍然沿用了PFN的優點各參數基本相同，主要的改進之處是通過主釘向股骨頭內錘擊打入的螺旋刀片，能達到抗旋轉及支撐穩定的雙重作用。為滿足亞洲人身材，2008年又將第一代PFNA的主釘直徑減少到16.5mm，外翻角也由原來的6°減少到5°，形成PFNA-II代。其優越性在于：（1）螺旋刀片和骨質貼合緊密，并可以鎖定，防止刀片及股骨頭旋轉和內翻畸形，提高抗旋轉及成角穩定性；（2）末端寬大的刀片可壓縮周圍骨質，能夠獲得更好的抓持力，骨量丟失達到最小[15]；（3）“檸檬型”螺旋刀片，避免在植入過程與主釘冷焊接；（4）外側削平設計減少插入時和術后對于外側壁的壓力，盡可能減少術中醫源性的外側壁損傷；（5）更高的外偏點確保主釘遠端位于髓腔正中，5°外偏角，方便從大粗隆頂點插入；（6）短釘遠端采用溝槽設計，方便主釘插入，避免應力集中；（7）遠端橢圓形釘孔，可選擇靜態或動態鎖定模式；（8）對于長型PFNA-Ⅱ也可二期動態鎖定。

其弊端在于：（1）手術不需要擴髓，若因髓腔細而暴力插釘，易發生骨折端復位丟失；（2）若大粗隆和外側壁均破損，螺旋刀片將失去支持，易于在股骨頭內發生移位，甚至穿出；（3）頭釘尖若太靠近關節面，術后患肢負重，螺旋刀片易向內穿出股骨頭。雖操作簡單，失血少，但仍發生螺旋刀片的松動、退釘、穿出股骨頭、斷釘以及再骨折等并發癥[16]。于晨等[17]將PFNA與InterTan交鎖組合釘相比，螺旋刀片的加壓距離及效果有限。因此在肢體負重活動時仍可能導致內固定物松動，容易出現內固定穿出，斷裂或加壓有限，導致內固定失敗。何健東等[18]指出，通過使用骨水泥可加強螺旋刀片的穩定性，降低上述并發癥。

2009年，美國施洛輝公司對傳統的股骨髓內釘進行了較大的改進，研發出股骨近端聯合交鎖髓內釘（InterTan Nail）。其主釘近段橫斷面為梯形結構設計，類似股骨的假體柄，加強了主釘在髓腔內的穩定性。Intertan的優點有：（1）髓內主釘近端外翻角呈4°，有利于插入，且近端梯形截面設計提供粗隆間旋轉穩定，對外側壁也起到支持作用；（2）近端螺釘相互交鎖聯合，增加了抗股骨頭旋轉作用；（3）加壓螺釘置入過程中，帶動拉力螺釘做軸線移動，從而松開牽引，可以對骨折斷端進行線性加壓作用，且能夠避免“Z”字效應的發生；（4）通過螺釘的加壓可使干部向股骨內側皮質移動，減輕外側壁的壓力；（5）主釘內預置的穩定螺釘，可鎖死近端交鎖裝置，避免退釘發生“Z”字效應，恢復股骨頸長度，避免短縮；（6）主釘遠端設計成發卡樣，增加彈性，分散應力，防止假體周圍骨折[19-20]。Ruecker等[21]認為交鎖組合釘的旋轉穩定性和初始加壓作用可以阻止肢體負重時骨折界面間的過分吸收，避免股骨頭頸不可控制的短縮和內翻塌陷。其缺點：（1）主釘粗大，擴髓時需去除大量骨質，破壞髓腔內血運，影響術后骨折愈合；（2）置入拉力螺釘前階梯鉆鉆孔即會帶走大量股骨頭頸骨質，導致股骨頭空虛；又破壞股骨頭頸內血運造成股骨頭壞死、塌陷等風險；（3）近端雙釘結構對手術技術要求較高，入釘點需要更準確地選擇；（4）國外學者研究表明Intertan雖然能夠達到軸向加壓，但術后仍有部分患者出現髖內翻畸形，比率為4%左右，略小于PFN的4.7%[22]。葉楷鋒等[13]報道Intertan髓內釘的適應證為各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適用于不穩定型股骨隆間骨折合并骨質疏松的患者。郝連升等[23]報道Intertan生物力學性能優越，是一種治療股骨粗隆間骨折的理想內固定物。

5 小結

隨著社會的發展及生活水平的提高，我國人口老齡化加劇，老年髖部骨折發生率逐年增多，使得內固定器械的研發不斷深入。目前髓內釘符合微創理念，手術創傷小，無需暴露骨折端，可縮短手術時間，減少出血量，有利于骨折的愈合。在生物力學方面，由于髓內釘為股骨中心性固定，降低了螺釘的力臂，因此對不穩定型骨折具有更好的固定強度。此外，髓內釘還適用于反轉子間骨折，因為髓內固定可以防止骨干發生明顯的中央移位，從而降低了對內植入物的折彎應力。盡管目前髓內釘的應用范圍有逐漸增加的趨勢，但各有利弊，在臨床應用當中，面對各種類型的骨折選擇哪種手術方法療效最佳，目前仍存有爭議[24-25]。這就需要臨床醫生逐步完善自我，總結臨床經驗，充分了解每種髓內固定系統的特點及其適應證，并根據患者年齡及骨折類型決定治療方式，在積極手術治療的同時降低并發癥、死亡率。