皮下注射低分子肝素后是否按壓對皮下出血和硬結的影響

李艷玲，杜嫩，贠清玲，王芳，劉寧，李亞楠，陳改霞，蔣文婷

(鄭州大學第一附屬醫院 血管外科，河南 鄭州 450052)

近年來，低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)在臨床上的應用越來越廣泛，是預防和治療血栓形成的常規藥物之一。低分子肝素主要給藥途徑為皮下注射，注射點以腹部為主，注射部位會出現皮下出血、硬結、血腫、疼痛等不良反應，造成患者對護理工作滿意度的降低?，F在，有很多關于注射低分子肝素最大的分歧是按壓與不按壓，按壓的時間以及按壓的力度等各方面。為減少注射低分子肝素后皮下出血的發生率，提高患者對治療的依從性和滿意度，本研究重點觀察腹壁皮下注射低分子肝素后分別采用不同的按壓方式時皮下出血發生的情況，以尋求較為適宜的推注時間以及局部壓迫時間。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學第一附屬醫院2018年10—12月血管外科住院并首次接受低分子肝素皮下注射治療的下肢慢性靜脈功能不全患者146例，年齡18～88歲，其中男76例，女70例。入選標準：(1)經靜脈造影診斷為下肢慢性靜脈功能不全，無嚴重心腦血管疾病患者；(2)首次注射低分子肝素的患者；(3)用藥前血小板計數和部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)在正常范圍，肝腎功能正常；(4)采用低分子肝素皮下注射，每12 h 1次，連續注射6 d以上；(5)自愿簽署知情同意書，并獲得鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會的批準和認可。排除標準：(1)有出血傾向及凝血功能障礙患者；(2)肝腎功能異常；(3)意識不清的患者；(4)服用阿司匹林、利法沙班等抗凝藥物的患者。

1.2 干預方法采用自身對照的方法，每例患者分別接受兩種不同按壓時間的皮下注射。將患者腹部以臍為中心劃一垂直線分為左右兩部分，左腹部為觀察組，右腹部為對照組，每12 h 1次，上午統一于右腹部注射，設為對照組；下午于左腹部注射，設為觀察組，注射后用黑色記號筆畫一圓圈做標記。注射方法：(1)患者仰臥位，雙腿彎曲，臍上下5 cm，左右10 cm范圍內輪換注射(避開臍周1 cm)，注射后用黑色記號筆畫一圓圈做標記。(2)無青紫的注射距離間隔至少3～5 cm，有青紫硬結的避開青紫硬結邊緣3～5 cm。(3)每次注射前不排氣，局部皮膚常規消毒，注射時左手拇指、食指捏起注射部位皮膚形成凸起的皺褶，另一手將針垂直于皺褶處最高點刺入，根據患者皮下脂肪的厚度選擇進針的深度，進針在0.8～1 cm，回抽無回血后，均勻速推注10 s。(4)觀察組為藥液推注完畢后直接拔針不按壓；對照組為藥液推注完拔針后，棉簽按壓深度0.5～2 cm，3 min。

1.3 評價方法低分子肝素注射后12 h觀察注射部位皮下出血及硬結的情況，并測量皮下出血最大直徑。出血陰性：皮下出血直徑≤1 mm；皮下出血陽性：皮下出血直徑>1 mm；皮下硬結陰性：硬結直徑≤1 mm；皮下硬結陽性，硬結直徑>1 mm。每次皮下注射12 h后由另外1名護士觀察并記錄，當出血面積或硬結形狀不規則時以最大的直徑為準。

1.4 注射后的健康教育做好患者的健康宣教，交代患者如果注射部位出現青紫，硬結，癢感等不適癥狀時勿揉搓、熱敷，以免引起毛細血管破裂出血；患者發現牙齦出血，大、小便出血等要及時告知醫護人員；褲子腰帶不宜過緊。

1.5 統計學方法應用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。皮下出血發生率和硬結發生率采用頻數和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。出血點直徑和硬結直徑先進行正態性檢驗，如果數據符合正態性分布，采用配對t檢驗；如果數據不符合正態性分布則以中位數和四分位數M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法注射后12 h皮下出血發生情況比較兩組均注射928例次，對照組皮下出血發生率[11.7%(109/928)]與觀察組[12.9%(120/928)]比較，差異無統計學意義(χ2=0.603,P=0.480)。對照組皮下出血點直徑[3.0(2.5，5.0)mm]與觀察組[3.0(2.5，5.0)mm]比較，差異無統計學意義(Z=0.834，P=0.405)。

2.2 兩種方法注射后12 h皮下硬結發生情況比較對照組皮下硬結發生率[1.2%(11/928)]與觀察組[1.0%(9/928)]比較，差異無統計學意義(χ2=0.202,P=0.823)。對照組皮下硬結點直徑[5.0(4.0，10.0)mm]與觀察組[7.0(3.0，20.0)mm]比較，差異無統計學意義(Z=0.446，P=0.656)。

3 討論

低分子肝素的抗凝機制是通過與抗凝血酶結合致凝血因子Ⅱa和凝血因子Ⅹa失活而起作用。低分子肝素的生物利用度高，與血管壁及細胞具有較強的相互作用，在皮下注射時，針頭易使皮下毛細血管損傷，致血液難以凝固從而發生皮下出血等不良反應。部分皮下脂肪較少的患者，在注射低分子肝素時針頭容易誤入肌肉層，產生皮下瘀斑和硬結。皮下注射低分子肝素出現的這些不良反應給患者帶來了疼痛和不適，使其滋生抵觸情緒，妨礙病情的治療。本研究比較了下肢深靜脈功能不全患者接受低分子肝素注射過程中使用兩種不同推注藥物是否按壓對皮下出血及硬結發生的影響。結果顯示，皮下低分子肝素注射過程中，采取按壓或者不按壓方式，對皮下出血和硬結發生率均無明顯影響。

本研究結果顯示，低分子肝素注射后采用按壓3 min，深度為0.5～2 cm和推注后不按壓，對皮下出血發生率和出血面積無明顯影響，這與以往部分研究結果一致[1-4]。然而，低分子肝素鈣注射后是否按壓對皮下出血發生率的影響一直存在爭議。有研究報道，皮下注射低分子肝素鈣穿刺點按壓1～2 min[5]、3 min[6]或10 min[7]可減少皮下出血的發生率及減小出血面積；也有研究指出低分子肝素鈣注射后局部不按壓可以降低皮下出血的發生率[8]。本研究結果亦顯示，按壓3 min，深度為0.5～2 cm和推注后不按壓，對皮下硬結發生率和硬結的大小無明顯影響。皮下注射低分子肝素后易形成硬結等，其原因可能為：注射后局部的皮膚血液和淋巴循環受到影響，進而也影響到藥物吸收；患者腹部的皮下脂肪層薄，毛細血管網和淋巴網少，影響藥物吸收；患者在注射時精神過度緊張，其皮下緊繃，不利于藥物吸收；注射操作不當亦可引起硬結的發生[9-10]。

綜上所述，低分子肝素皮下注射后是否按壓對皮下出血及皮下硬結的發生無明顯影響。結合臨床護理工作時間緊、壓力大的特點，建議皮下注射低分子肝素時采用推注10 s，不按壓的方法。