婦科宮腔鏡手術并發癥護理進展

黃慧紅 梁婉桃 梁春燕 蘇以燕

廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西南寧 530200

宮腔鏡是一種纖維光源內鏡，是應用膨宮介質擴張宮腔，通過插入宮腔的光導玻璃纖維窺鏡直視觀察子宮頸、子宮頸內口、子宮腔及輸卵管開口的生理與病理變化，對病變組織準確取材檢查；同時也可直接對某些疾病在宮腔鏡下行手術治療[1-2]，如子宮異常出血、可疑宮腔粘連或畸形、宮腔占位、子宮內膜息肉、縱隔子宮、原因不明的不孕或反復流產、宮腔內異物取出等[3]。宮腔鏡應用于臨床已有150 余年，迄今已成為婦科常用診療技術，是目前廣泛應用于臨床診斷宮腔內病變的金標準[4-5]，其具有創傷小、恢復快、安全性較高、手術費用低等優勢。然而，因宮腔鏡手術所需的動力設備、子宮擴張介質以及宮內壓力大、操作空間小、無法縫合等特點，存在著一些并發癥，甚至有致死的風險[6-8]，這要求醫護人員做好圍術期的護理，尤其是并發癥的辨別與處理，才能規避風險。本文就宮腔鏡手術的并發癥護理進展綜述如下。

1 國內外進展

宮腔鏡檢查起源于1869 年，愛爾蘭的Pantaleoni醫生對人體進行了首次宮腔鏡檢查，開創了宮腔鏡診斷宮內病變的先例。1992 年婦科手術用宮腔鏡問世，宮腔鏡手術進入臨床實踐階段。隨著技術水平的提高和設備的進一步完善，宮腔鏡從檢查診斷發展到了手術治療，手術治療也由簡單發展到復雜。我國的宮腔鏡技術早在20 世紀50 年代末已有醫技人員開始探索和研制；其中宮腔鏡診斷在1980 ～ 1990 年快速發展，而宮腔鏡手術治療在1990 ～ 2000 年得以普及，近二十年來宮腔鏡技術在我國廣泛應用，部分地區甚至達到或超過國際水平[9]。宮腔鏡手術診治宮內病變安全而便捷，目前有些醫院開展了宮腔鏡手術日間門診，進一步改善了醫患關系，提高了醫療服務質量。但自1869 年文獻報道宮腔鏡用于婦科疾病的臨床診治以來，宮腔鏡手術的并發癥也陸續被報道[10]。在圍術期護理上，徐鑫芳1996 年率先報道了宮腔鏡術前、術后的相關護理；2003 年趙新通過對1000 例宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術患者進行觀察，總結了宮腔鏡并發癥如空氣栓塞、低鈉血癥、子宮穿孔、電灼傷的預防及護理，顯著降低圍術期并發癥的發生，提高護理質量，也提升了護士危機意識和急救能力。近年宮腔鏡并發癥護理已逐漸形成規范化、系統化的方案，護理用具也不斷改進。這些都可預防和減少并發癥的發生，從而達到康復的良好效果。2014 年，Kayatas 等[11]報告宮腔鏡手術并發癥發生率為0.27%；檢索中國知網1978 ～2014 年數據庫和萬方2000 ～2014 年宮腔鏡手術并發癥數據庫，疾病發生率為0.64%[4]，雖然提示宮腔鏡手術并發癥發生率較低，但有導致嚴重后果甚至死亡的可能。掌握宮腔鏡檢查與治療的適應證、禁忌證，進行規范診治，及宮腔鏡手術護理技術的不斷改進，預見性減少并發癥的發生或降低并發癥的嚴重程度，提高臨床手術療效。

2 手術護理進展

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 研究表明[12]，受疾病影響的患者容易產生焦慮、恐懼、抑郁等不良心理，可引起生理功能應激反應，進而影響手術療效。因此，醫護人員應重視患者心理調護和健康指導，尤其對于宮腔粘連和不孕癥的患者。護理工作中護士應及時發現患者的消極情緒，給予適當安慰，及時與患者家屬交流，幫助患者克服心理障礙，消除恐懼情緒。責任護士簡單易懂的向患者說明宮腔鏡手術的原理、過程、方法、術后可能出現的情況和處理方法，講解與疾病相關的醫療衛生知識，樹立正確的健康觀念[13]。

2.1.2 宮頸準備 宮頸擴張效果直接影響手術的結果，而充分的宮頸擴張可以減輕術中擴張宮頸口的痛苦和減少出血量，降低并發癥的發生，確保手術的順利進行。宮腔檢查手術前常規行陰道分泌物檢查、陰道沖洗和軟化宮頸等處理。目前臨床宮腔鏡術前宮頸準備主要有以下幾種：（1）口服米非司酮軟化宮頸；（2）手術前3d 或24h 在患者宮頸管內或陰道后穹窿置入米索前列醇片，劑量為400 ～600μg；（3）置入通用型一次性海藻擴張棒進行宮頸預處理[14]；（4）絕經期婦女術前應用雌激素2周，可獲得與圍絕經期婦女應用米索前列醇相同效果；（5）采用稀釋垂體后葉素（0.05U/mL ×4mL）于宮頸4、8 點處宮頸深部注射[4]。臨床上使用各種方式軟化宮頸時，應密切監測患者有無腹痛、藥物不良反應，觀察宮頸準備效果。

2.2 術中護理

2.2.1 一般護理 手術室室溫和濕度適宜，患者體位正確擺放，建立靜脈通道。手術護士充分術前準備，與術者及時有效的溝通及預見性的主動操作配合；術中嚴密監測手術時間及患者生命體征變化，并詳細記錄患者出入量，隨時配合調整膨宮壓力及膨宮液流速，如術中患者生命體征等出現異常變化及時反饋，做出相應處置。

2.2.2 術中保溫 由于宮腔鏡手術過程中大量膨宮液沖洗、吸收及液體輸入，十分容易導致術中出現低體溫現象[15-17]，進而發生心律失常、心肌缺血、寒戰等不良癥狀，因此，給予患者有效的術中保溫十分重要。在患者進入手術室前30min，先調節手術室溫度，患者入室后為患者蓋好被子，減少不必要的暴露；術中液體保溫，將晶體液、膨宮液、灌注液置入37℃恒溫箱內；消毒時盡可能縮短患者皮膚消毒時間；術中使用血液循環泵加壓帶綁在患者雙下肢，保暖和促進靜脈回流；在手術結束前30min 通知病房護理人員調節病室室溫，可預防術后低溫及并發癥的發生[18]。

2.3 術后護理

病房護士與復蘇護士做好交接，密切觀察患者生命體征、陰道流血流液、腹痛、頭暈、惡心嘔吐等情況并做記錄，對于異常情況，及時報告醫生進行干預及治療；患者術后予去枕平臥，待麻醉清醒后方可下床活動，遵醫囑禁食2 ～6h 后改流質飲食或半流質飲食；保持會陰清潔，每日碘伏消毒1 ～2 次。術后協助患者下床排尿，如排尿困難行外陰沖洗、聽流水聲誘導排尿等無效后可予導尿術，同時觀察尿液的色、質、量，警惕內出血的發生[3]。

3 并發癥護理進展

3.1 近期并發癥護理

3.1.1 出血 子宮出血的危險因素包括子宮穿孔、剖宮產瘢痕妊娠、植入胎盤、宮頸妊娠、動靜脈瘺、凝血功能障礙等。如術中切割病灶過深，達到黏膜下5 ～6mm 的子宮肌壁血管層時易導致出血[1]。出血的預防措施有術中行B 超監護、腹腔鏡監護、合適的膨宮壓力和子宮肌層切割不可過深；出血的處理方案依據出血量、出血部位、范圍和手術種類確定，可使用縮宮素及米索前列醇等宮縮劑、留置球囊壓迫宮腔、子宮動脈栓塞等；術中護士嚴密觀察患者生命體征和膨宮液的排出量、色、性質；術后護士密切觀察患者陰道流血流液情況，囑患者術后7d 內可有少量血性液，屬正?，F象不需處理，若陰道流血色鮮紅量超過月經量，及時告知醫護人員。

3.1.2 子宮穿孔 引起子宮穿孔的高危因素包括子宮頸手術史、子宮頸狹窄、宮腔過小、擴宮力量過強、哺乳期子宮等[1]。術中需準確記錄膨宮液的出入量，如手術過程中發現膨宮液出入量相差≥1000mL 時，應提醒醫生注意子宮穿孔的發生；一旦發生子宮穿孔，立即協助醫生查找穿孔部位，做好搶救的準備。當患者生命體征平穩、穿孔范圍小、無活動性出血及臟器損傷時，可使用縮宮素及抗生素保守觀察治療；對于可疑穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時，應立即手術處理。術后返回病房，遵醫囑予心電監護6h，中心吸氧2h，嚴密觀察患者病情變化，如有出現腹痛、血壓下降、多汗、煩躁不安以及尿量減少等臨床癥狀及體征[19]，積極配合做好手術搶救。

3.1.3 過度水化綜合征（TURP） 由灌流介質大量吸收引起體液超負荷和（或）稀釋性低鈉血癥所致，主要臨床表現為先出現心率緩慢、脈壓增大，而后血壓下降、血氧飽和度下降、惡心嘔吐、胸悶氣促、咳粉紅色泡沫痰等，嚴重者可出現少尿或無尿、意識障礙、甚至休克。相應的處理措施包括吸氧、糾正電解質紊亂、處理急性左心衰竭、防治肺腦水腫。這要求護理人員：（1）術中密切觀察患者的生命體征及TURP 的典型臨床表現，出現異常及時報告醫生予以處理；（2）手術時應密切配合醫師，膨宮液總量應控制在15 000mL 以下，從低到高調節膨宮壓力（90 ～110mm Hg）及膨宮液流速（180 ～260mL/min），切忌超過平均動脈壓（MAP），當膨宮液總量＞15 000mL 或膨宮壓力大于MAP易導致循環血容量增加引發急性肺水腫、左心衰竭；詳細記錄液體出入量；（3）備好呋塞米等利尿藥，使用利尿劑時觀察尿量的變化；（4）術后密切觀察生命體征變化及尿量情況，指導患者做深呼吸和有效咳嗽等[20-21]。

3.1.4 空氣栓塞 在宮腔鏡手術中空氣栓塞是嚴重而罕見的潛在致命性并發癥，致死率可達70% 以上[8，22]。該病的發生是靜脈暴露、外界空氣壓力高導致[23]。因此充分做好圍術期的準備至關重要。術前準備時備足手術所需要的藥品和物品。術中預防應正確擺放體位，盡量避免頭低腳高位，排盡膨宮管內的氣體，術者減少反復操作，避免損傷宮頸管，嚴密監控膨宮系統及生命體征等。發生時處理方法：（1）立即停止操作。（2）取頭高腳低左側臥位。（3）立即給予高流量（6 ～8L/min）鼻導管吸氧，濕化瓶中加入20% ～30% 的乙醇以濕化，使肺泡內泡沫的表面張力減低而破裂，改善肺泡通氣。當癥狀緩解后將濕化液改為滅菌注射用水。氧療持續至患者不感覺到胸悶及呼吸困難時，改低流量持續氧氣吸入，避免因突然停氧，造成患者病情反復或惡化[24]，并遵醫囑用藥。（4）心臟驟停者立即行胸外心臟按壓。宮腔鏡并發空氣栓塞少見但非常緊急而危險，需醫務人員分工明確通力協作，使應急處置井然有序。

3.1.5 感染 預防患者術后感染，應做到以下幾點：（1）了解宮腔鏡手術的適應證和禁忌證，選擇最佳時機手術，一般在月經干凈后的3 ～7d 進行。（2）手術前做好手術器械的消毒滅菌。（3）術中嚴格無菌操作。（4）術后遵醫囑預防性使用抗生素。（5）住院期間嚴密監測患者體溫，指導會陰護理。（6）告知患者出院后禁房事、游泳、盆浴一個月，預防逆行感染；如有發熱、陰道分泌物增多或腹痛，應及時就診。

3.2 遠期并發癥

3.2.1 宮腔或（和）子宮頸管粘連 在此項手術中最易發生的遠期并發癥是宮腔或（和）子宮頸管粘連，是由于手術時對宮腔內病灶或宮頸進行電切，導致子宮內膜基底層受到破壞，而發生宮腔或（和）子宮頸管粘連，主要表現為月經不調、閉經、不孕不育或復發性流產等[25]，部分粘連患者需二次、甚至三次手術治療。術中使用透明質酸鈉和Interceed防粘連膜、放置宮腔球囊等可預防宮腔或（和）子宮頸管粘連的發生[26-27]。護理上需要做好出院指導，告知患者嚴格定期復診，并做好隨訪工作。

3.2.2 不良妊娠結局 繼發于宮腔鏡術后的妊娠子宮破裂罕見而嚴重，其中宮腔鏡子宮縱隔切除術后導致妊娠子宮破裂的發生率為1.0%～2.7%[7]，當發生在孕晚期和分娩時，可能危及母體及胎兒生命。宮腔鏡子宮矯形手術導致妊娠子宮破裂是由于子宮縱隔肌纖維不規律，結締組織松弛；或子宮縱隔切割過深，熱輻射致深部組織壞死。因此，一些研究者提出為降低術后妊娠子宮破裂的風險，對有妊娠愿望患者施行宮腔鏡子宮矯形術時，切割子宮縱隔宮底保留＜1cm 的殘隔可能有益[4]。對此高風險患者應做好隨診指導，在懷孕期間定期產檢，告知孕婦注意觀察腹痛、陰道流血流液的情況，如突然出現下腹劇烈疼痛并伴陰道出血時，應警惕子宮破裂的可能，及時就醫。

宮腔鏡手術雖然屬于一類微創手術，安全性較高，但稍有疏忽就有可能影響手術效果及患者預后，因此精心細致的護理、早期識別預防、正確處理并發癥對提升手術的治療安全性，降低風險，提升臨床治療效果，促進患者快速康復有著密切的關系。故護士在宮腔鏡圍術期，做好術前評估護理、術中監護及配合操作、術后敏銳的觀察和規范管理，可減少并發癥的發生。