剖宮產瘢痕部位妊娠的研究進展

袁貝貝 向慧珍，2 雷 丹

1.吉首大學醫學院，湖南吉首 416000；2.湖南省懷化市第一人民醫院婦科，湖南懷化 418000

近年來，隨著我國“二孩”政策的放開，剖宮產率逐年升高，剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）也越來越多，嚴重影響孕婦的身心健康，誤診或未及時治療均可危及孕婦生命，目前，CSP 尚無明確的診斷標準及治療指南，值得醫學者繼續研究探討，本文從CSP的定義與發病機制、臨床表現及診斷、臨床分型、治療方案對CSP的研究進展進行綜述。

1 CSP 的定義

CSP是一種特殊類型的異位妊娠[1]，是指受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處[2]，是剖宮產術后再次妊娠最嚴重的并發癥之一[3]。若繼續妊娠可導致子宮破裂、陰道大出血，甚至危及孕婦生命[3]，因此CSP 不容忽視，及時終止妊娠對預防CSP 患者發生危重并發癥具有重要意義[4]。

CSP的發病率在整個世界呈上升趨勢，尤其在中國[5-6]。WHO 調查顯示，我國近年來的剖宮產率高達46.2%[7]，我國“二孩”政策的開放進一步使得剖宮產率升高，CSP的發生率也相應呈上升趨勢。有關CSP的報道越來越多，自1978年首次報道CSP 病例[8]，2001年有18例英文文獻報道[9]，2002年隨后的6年中報道了近200例[10]。CSP的發病率約1:2216?1:1800[11]，占異位妊娠的6.1%[12]。因此，臨床工作者應加強對CSP的重視。

2 CSP 的發病機制

CSP的發病機制尚不明確，多數學者認為剖宮產導致子宮內膜及肌層連續性中斷，切口愈合不良，形成微小裂隙，再次妊娠時受精卵易種植于裂隙處，即形成CSP[2]。此處底蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入肌層，絨毛植入或穿透子宮肌層，加之此處缺少肌纖維，瘢痕組織不能有效收縮，導致子宮大出血[9]。研究顯示，剖宮產時雙層縫合子宮比單層縫合可相對優化子宮瘢痕的愈合[13]。蛻膜整合素β3和白血病抑制因子（LIF）在CSP 發病中可能也起著重要作用，CSP的發生可能與子宮內膜容受性有關[14]。

相關研究顯示，CSP的發生和剖宮產次數、與前次剖宮產的時間間隔有關[15]，還有待進一步研究。向陽等[2]認為CSP 與手術方式、縫合方式、機體抵抗力、傷口感染等有關聯。筆者認為上述因素均與CSP的發生有關，但還有待進一步研究哪些因素具有較大的影響力。

3 CSP的臨床表現及診斷

3.1 CSP的臨床表現

CSP的臨床表現如下，①停經：多數患者均有停經史；②不規則陰道流血：CSP的首發癥狀一般為不規則陰道流血，發生時間可早可晚，瘢痕部位未破裂時，癥狀輕[3]，易被誤診為流產；③腹痛：妊娠中晚期，可因子宮破裂出現劇烈腹痛甚至休克[16]；④清宮術中出血多：由于誤診行清宮術導致大出血者高達80%[12]。且隨著孕囊的增長，子宮破裂及大出血的風險也增高，因此建議早診斷、早治療，盡可能在孕早期終止妊娠。

3.2 CSP的診斷

CSP的診斷主要根據患者的病史及臨床表現、血人絨毛膜促性腺激素（hCG）值及影像學等檢查。

既往有剖宮產史，現有停經，伴或不伴腹痛或不規則陰道流血等；血hCG值升高，較正常宮內妊娠無明顯區別[3]，B 超示：宮腔及宮頸內未見妊娠囊；子宮切口瘢痕處可見妊娠囊；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層變薄或連續性中斷；妊娠囊或周邊血流信號豐富，系高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（RI＜0.5）血流圖；附件區未探及包塊[10]。

因超聲具有無創、可反復操作的優點，故超聲的普及及三維超聲的引入提高了CSP的早期檢出率及精確度，彩色多普勒超聲（TVCDU）可進一步了解局部血流情況，TVCDU的敏感性高達86.4%[17]，其具有高度精確性，因此有望成為診斷CSP的“金標準”[18]。

磁共振成像（MRI）具有很好的軟組織對比度，可確定孕囊位置及孕囊植入的深度[1]，還可通過圖像觀察異位妊娠的特異性表現，這是陰道彩超（TVS）所不能及的，但因其價格昂貴，一般在B 超有疑問時才補充MRI 檢查。

腹腔鏡及宮腔鏡也可用于CSP的診斷，因其具有創性，臨床少有應用。血hCG值較高者提示絨毛活性強，宮腔鏡檢查需謹慎，但需與先兆流產、宮頸妊娠及滋養細胞腫瘤等鑒別[9]。

4 CSP的臨床分型

2000年Vial 等根據受精卵的種植情況將CSP 分成2型[10]：①內生型：妊娠囊種植于瘢痕處，較為表淺，且向子宮頸或子宮腔內生長，隨著妊娠囊的發育有子宮破裂、大出血風險；②外生型：絨毛于瘢痕缺陷處肌層內深深種植，向膀胱方向生長，此型在孕早期即可發生子宮破裂[19]。

近年來，隨著對CSP的深入研究，向陽[3]歸納國內外學者的建議，將CSP 分為如下3型。Ⅰ型：瘢痕處宮腔內胚胎型，孕囊大部分位于剖宮產瘢痕上方的子宮下段宮腔內，可見胚胎，絨毛下局部肌層薄，孕囊周圍血流豐富；Ⅱ型：瘢痕處肌層內孕囊型，孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，可見孕囊變形，胚胎結構模糊，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富；Ⅲ型：包塊型或實性混合回聲包塊，孕囊附著于瘢痕處，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層分界不清，局部血流信號極豐富可探及高速低阻血流頻普。

5 CSP的治療方案

CSP 患者若繼續妊娠，則有子宮破裂及大出血，甚至死亡的風險，一旦確診，建議及早終止妊娠。治療CSP的目的是清除妊娠組織，預防子宮破裂及大出血[20]。但目前尚無規范化的統一治療方案[3]，瘢痕肌層厚度及CSP的類型等被認為是預測CSP 結果的潛在指標[21]。主要包括以下幾種治療方法：藥物治療、清宮術、子宮動脈栓塞治療、手術治療及其聯合等[22]。每種方法均有各自的優缺點，聯合治療在某些情況下會有更好的效果。而治療方法的選擇多根據患者的臨床癥狀、分型、孕齡、血流信號及血hCG值等綜合考慮，制定個體化的治療方案，包括患者對未來生育的愿望。相關文獻顯示，孕齡＞8周及孕囊直徑＞4 cm是CSP 保守治療失敗的主要危險因素[23]。成功的治療可理解為不需要額外的治療；二次治療最主要的原因為陰道大出血和術后血HCG值高水平[4]。無論選擇哪種治療方法，減輕臨床癥狀、清除孕囊、降低血hCG值是保證CSP 解除的必要條件。

5.1 藥物治療

藥物治療適用于生命體征平穩、孕齡＜8周、血hCG＜5000 U/L、無子宮破裂征兆的CSP[3，24]。有學者認為藥物治療成功率為71%?80%[15]，藥物治療的患者中約6%需行子宮切除術挽救生命[10]。

藥物主要有米非司酮、甲氨蝶呤（MTX）等。藥物治療有子宮破裂及大出血風險，用藥前應全面評估瘢痕肌層厚度，指導患者的個體化用藥方案[25]。①MTX：化療藥物，一種非常有效的葉酸拮抗劑，致使絨毛壞死、胚胎死亡。可全身用藥或局部用藥，此藥物對肝腎功能有輕度損害，因此用藥前行肝腎功能檢查，肝腎功能缺陷者禁用，治療期間定期監測，MTX 治療CSP的安全性、有效性已有國際報道[9]，有文獻稱其療效為59%?80%[24]。②米非司酮：孕激素拮抗劑，主要使底蛻膜壞死、胚胎死亡。藥物治療需要較長時間，治療期間均應密切觀察患者有無陰道流血、腹痛等不適，血HCG值下降情況及B 超監測包塊縮小、血流變化情況，評估治療效果，必要時需緊急手術治療。

張麗娟等[26]的研究顯示，對于包塊＜5 cm的CSP患者可優先考慮藥物等保守治療，必要時再聯合其他治療方法。若無出血等不適，可不用清宮，待妊娠物自行排出，定期隨診[16]。藥物治療雖然療效有限，時間較長，但是治療費用低，且在基層醫院較實用[27]。

5.2 手術治療

手術方法有多種，如清宮術、病灶切除術、子宮切除術以及聯合治療等。

5.2.1 清宮術 清宮術是傳統而簡單的治療方法，由于子宮瘢痕處肌層薄弱且收縮差，盲目的單純清宮易導致大出血，甚至子宮穿孔，且難以徹底清除妊娠物，其治療總有效率<70%[25]，故有學者將其列為禁忌證[9]，尤其是Ⅱ、Ⅲ型CSP 患者，不建議行單純的清宮術。有學者認為，孕齡≤7周，肌層≥3.5 mm，且病灶凸向宮腔的患者，可行B 超引導下清宮術[10]，相對盲清宮具有定位準確、并發癥少的優點。若清宮過程中出現大出血，可行宮腔填塞壓迫止血，無效者則有切除子宮的風險。

5.2.2 腹腔鏡及宮腔鏡治療 腹腔鏡及宮腔鏡治療在一定程度上替代了開腹行病灶切除，宮腔鏡適用于病灶凸向宮腔且陰道流血不多、血hCG值較低的CSP患者[18]，有文獻報道稱宮腔鏡對于孕囊直徑＜30 mm、孕齡＜7周的早期Ⅱ型CSP 確切有效[28]，宮腔鏡具有直接可視化、定位準確、時間短、創傷小等優點；而腹腔鏡適用于病灶凸向膀胱的Ⅲ型CSP 患者，腹腔鏡手術是其首選治療方法[3]，具有手術時間短、患者恢復快、住院時間短等優點，同時行瘢痕修補術，減少了CSP的復發率。若兩者治療過程中出現大出血，則立即改為開腹手術。

5.2.3 開腹病灶切除術及全子宮切除術 開腹病灶切除術為傳統的手術方式，一般是藥物治療及腹腔鏡手術失敗后大出血的補救方式。開腹病灶切除術被認為是最可靠的處理方法，在清除妊娠組織的同時，也去除了與宮腔相連的腔隙及竇道，不但減少了CSP 復發率，且血hCG值下降快；但對患者的創傷大，住院時間長。當孕囊或不均勻腫塊直徑≥4.9 cm 時，臨床醫生更傾向采用開腹手術徹底切除妊娠組織[17]。若子宮破裂、失血性休克且患者無生育要求，則行全子宮切除術挽救患者生命。

5.3 聯合治療

目前聯合治療已成為治療CSP的主力軍，包括藥物殺胚后行清宮術、雙側子宮動脈栓塞（UAE）后行清宮術、宮腹腔聯合治療等，要綜合分析考慮，針對不同患者選擇最適宜她們的治療方法。

藥物治療后，當血hCG 降至1000 U/L 以下，再行清宮術可大大提高其安全有效性[24]。

UAE 為近年來新開展的技術，是減少CSP 出血的有效方法，清宮術前行UAE，可降低清宮術中及術后大出血的風險。UAE 可快速、準確地栓塞，不失為病情危重且有生育要求患者的首選[18]。其原理為明顯降低子宮血流灌注，明膠海綿顆粒一過性地堵塞雙側子宮動脈及部分分支，致使瘢痕處妊娠組織缺血而壞死脫落，48 h 內行清宮術，可達到較好的清除效果，降低大出血的風險，相關研究也證實了這一點，UAE 后清宮比藥物后清宮更安全有效[24]。UAE 宜用于妊娠≥8周、孕囊直徑≥6 cm、血HCG值高、病灶近子宮漿膜層或血運豐富、清宮術中及術后大出血概率高及保留子宮意愿強烈的患者。但UAE 有2%?10%導致閉經的風險[7]。

相關研究顯示，UAE 聯合宮腔鏡，治愈率高達98.5%，且無明顯嚴重并發癥[25]。

另有學者認為，陰道超聲引導下行孕囊吸取及MTX的局部注射為CSP的一線治療方法[29]。

6 小結

近年來，CSP的發病率呈明顯上升的趨勢，通常首發臨床表現為陰道流血和/或腹痛，但約1/3的患者無明顯臨床癥狀，易漏診，TVS 可在一定程度上提高CSP的檢出率。雖然目前尚無統一的治療方案，但及早診斷及治療是預防子宮破裂及大出血等危重并發癥的關鍵。在基于分型的臨床診斷基礎上，選擇不同的治療方法從而制定個體化的治療方案，可避免過度治療及治療不當導致的并發癥。另一方面，臨床工作者應嚴格把握剖宮產指征，降低剖宮產率，從源頭上降低CSP的發生率，同時加強對有剖宮產史孕婦的早期篩查，做到及早發現，及早終止妊娠。CSP 保守治療后再次妊娠者臨床上已不少見，但是再次CSP的發生率為5%?25%[2]。對于無生育要求的女性，進行健康避孕宣教，避免非意愿再次妊娠。CSP 保守治療后對以后妊娠的風險尚缺乏充足的臨床隨診資料，還需進一步評估、研究。

筆者認為根據超聲檢查對CSP 進行分型診斷很有必要，可以較好地評估CSP 終止妊娠時的出血風險，基于不同的CSP 分型，選擇適宜患者的治療方式，可為臨床治療提供一定的指導依據。