眾專家把脈“醫療健康與信息一體化”發展

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 趙 海

數據是國家基礎性戰略資源，是21 世紀的“鉆石礦”。信息技術與經濟社會的交匯融合引發了數據迅猛增長，數據已成為國家基礎性戰略資源。堅持創新驅動發展，加快大數據部署，深化大數據應用，已成為醫療健康行業發展的內在需要和必然選擇。日前，多位信息化領域的專家圍繞大健康信息一體化發展的現狀考量與未來動向展開了深入探討。

打通醫療健康的“信息孤島”和“數據煙囪”

中國醫學科學院醫學信息研究所主任李亞子教授在醫療健康與信息化的融合上有著自己的觀點。他認為，“大健康背景下，信息的一體化需要打通眾多醫療健康的‘信息孤島’和‘數據煙囪’”。 2015 年以來，國務院印發《促進大數據發展行動綱要》（《綱要》）等多個文件，系統部署大數據發展，加快推進數據強國建設，部署打通信息孤島、實現“政務服務一網通辦”、企業和群眾辦事力爭“只進一扇門”“最多跑一次”，基層減負“最多填一次”的目標，利用信息化促進整個業務的協同。李亞子教授表示，“當前醫院HIS 系統利用5G、區塊鏈的技術加入智慧醫院建設中來。這些圍繞如何提高智慧醫院建設的性價比，是避免重復投入和無效投入最好的技術手段”。

近幾年國家衛生健康委規劃發展與信息化司也多次發文指導醫院信息化建設，其中包括2018 年4 月印發的《全國醫院信息化建設標準與規范（試行）》（國衛辦規劃發〔2018〕4 號）。做好頂層設計，掌握信息化技術，扎實推進，有效落實，是信息化建設的起點。

中國信息協會醫療衛生和健康產業分會會長宋新對我國衛生信息化現狀進行了詳細的介紹和剖析。他認為，醫療健康與信息化的融合，主要應解決兩方面的問題：“首先是政策執行到位。按照國家部委的政策要求做好落地執行工作。在智慧醫院建設的層面，2019 年國家出臺了《醫院智慧服務分級評估標準體系（試行）》。智慧服務的分級評估包括前兩年開展的電子病例和互聯互通兩個分級測評辦法”。

2018 年8 月和12 月，國家衛生健康委分別發布了《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》《電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）》，要求各地開展以電子病歷為核心的醫療機構信息化，對各級醫療機構提出了明確的電子病歷系統應用水平分級評價達標時間表：2019 年所有三級醫院要達到分級評價3級以上；2020 年所有三級醫院要達到4 級以上，二級醫院要達到3 級以上。除了電子病歷分級評價，另一個受關注的評級是國家醫療健康信息互聯互通標準化成熟度等級測評。15 個區域和50 家醫療機構順利通過2017 年互聯互通成熟度等級測評。2020 年上半年將出臺關于智慧醫院的管理部分，構建起三位一體的智慧醫院的完善體系。

宋新會長表示，其次是在信息化建設中避免因噎廢食或重復建設等情況，要因地制宜，從所在機構、區域的實際情況出發，不能一哄而上、重復建設，導致大量的資金浪費，同時應深入結合自身情況做好實地調查。很多信息系統建完之后出現了互不兼容、各自為政的問題，因此，在國家頂層設計統一、長期發展規劃和建設規范指導下，結合所在單位的情況，才能避免今后出現信息化使用的不順暢，勞民傷財甚至被不良的信息技術企業所綁架的現象，是每一位從事醫院信息化或區域信息化建設工作者需要格外注意的。”

醫療、醫保信息之間如何實現數據共享？

隨著2018 年國家醫療保障局成立，醫療、醫保信息之間的數據共享、業務銜接也在逐步推進。2019 年6 月，國家醫保局下發《國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》，醫保信息化建設進入歷史性革新階段，醫藥領域迎來巨大變化。目前公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類14 個核心業務子系統正式招標已完成，“一病一碼”“一藥一碼”，結算信息一單集成、數據傳輸標準統一。2019 年10 月，15 項醫保信息業務編碼標準已全部完成，2020 年將逐步落地使用，實現全國醫保系統和各業務環節的“一碼通”。

上海市決策咨詢委員會原委員、上海市衛生健康委原副主任許速是上海市醫改‘閔行模式’的創立者，其主導的以衛生信息化支持醫改和衛生監管的實踐成為標桿模式。2019 年5 月，醫保局也在推進許速主任研發的基于大數據的醫保支付方式改革的試點，目前已在北京、上海、天津等30 個試點城市開展，按疾病診斷相關分組（DRG）結算未來可能成為醫保支付方式有效的手段。上海市在衛生信息化、醫保信息化的精細化治理、醫保和醫療部門三醫聯動有哪些經驗？

許速副主任表示，“首先，隨著信息化建設的逐步推進，一定會面臨的問題是數據的兼容。數據的兼容源于怎么讓這些數據能共同使用。要解決這個問題，數據源必須統一，數據口徑必須統一，在此基礎上必須形成統一的數據標準。如果不是在統一的狀態下，數據都有各自屬性，分散歸屬各個部門，就不能形成數據的集中和統一利用。國家目前是‘醫保碼’‘國標碼’‘臨床碼’并行，這是過去總體上不重視數據編碼等基礎工作造成的，現在已經逐步認識到這些編碼的重要性。這些數據均提出了不同的要求，在具體實施過程中給基層造成很大的混亂和負擔。最近我們在上海已經全部完成了‘三碼融合’項目。”

許速副主任舉了山東啟動‘醫保碼’的例子。他說：“比如，山東啟動了‘醫保碼’的填寫，從DRGs 的編碼看，雖然都遵照世界衛生組織ICD-10 的編碼規則，但臨床使用時本地化修訂版共有3 套：醫保碼、國家衛生健康委統計信息中心發布的‘國標碼’、和國家衛健委醫政醫管局發布的‘臨床碼’，怎么來以三套碼的系統來填寫？即使目前‘三碼融一’已經公布，離真正廣泛應用還需要兩至三年時間。如何在‘醫保碼’、‘國標碼’和‘臨床碼’之間進行融合，在數據中心形成一種虛擬的編碼組，以滿足不同部門的差異化需求是十分重要的。”

大數據分析發現，中國醫療衛生問題是結構性的矛盾

數據負載必須付諸于實際的應用，數據必須要付諸于價值化。即是說數據變成錢，錢就是數據。當進入大數據時代，我們對事物的認識發生了根本變化。大數據是對事物的數據化，揭示了事物本質，大數據讓我們認識數據和世界，是對傳統的顛覆。在顛覆過程中要找到數據的共性特征、個性特征和特殊特性。基于數據要建立標準，而基于標準建立對醫院的管理，公立醫院要實現高質量發展，必須建立評價體系，再建立度量衡體系。大數據能讓我們進入未知領域，發現從未發現的問題。

許速副主任還利用大數據對我國醫療衛生的產能和供求關系進行分析。他發現，我國醫療衛生的產能已經是供大于求。2018 年全國住院患者是2.54 億，年住院率為18.2%。國際年住院率是10%，即2018 年我國每100 人中就有18 個人住院，而國際平均水平是10 個人住院。老齡化嚴重的日本的年住院率也是10%。按照國際通用標準來討論，我國承載了大量的非標準入院，即全國2.54 億的住院患者中，44.3%的人不需要住院。因此，運用大數據來分析這些問題可以發現，中國醫療衛生問題不是一個供求總量的平衡問題，而是結構性的矛盾。

許速副主任認為，醫療衛生行業是一個非競爭市場，這種非競爭市場是供給驅動的需求。有床位的供給驅動了床位需求。“我們的醫院規模擴張、床位擴張已經造成了產能過剩，供求關系是由泡沫所形成，掩蓋了結構性的問題。大數據對公立醫院的改革、構建高質量醫療衛生服務體系和我國整個衛生制度都有顛覆性作用，如果不基于大數據、信息化進行精細化改革，我們的醫療改革不可能成功”。

如何完成健康信息一體化服務，各地給出答案

湖北宜昌衛生健康委信息科科長屈勇談到智慧醫療建設時深有感觸。他的體會是，“國家有要求，百姓有需求，我們有追求”，開展智慧醫療，屈勇概括為“三個一”。他說，“第一個’一’是政府‘一盤棋’的統籌，宜昌是國家智慧城市、健康城市的試點城市，政府在很多層面把有智慧名稱的重要項目進行了統籌，包括項目、資金、招標和支付，建立了統一的城市云。政府很多部門的信息化建設得益于政府的支持，政府部門沒有設立專門的機房，所有的機房都設在‘三峽云’，也就是三峽大壩的數字基地，三峽大壩造電比較便宜。政府把四五十個部門的數據進行了大量的整合，建立了強有力的城市基本數據中心，打造了人口基礎部、防務部、智慧醫療體系。智慧醫療融入智慧城市加以整合，為智慧醫療的推進打下了堅實基礎。

第二個“一”是一體化的建設。屈勇認為，“這項工作強調不是單打獨斗，醫院的項目要按照城市統一的布局規劃和統一的標準來推進，重點概括為‘4 個1’：一個‘1’是一張健康卡，從實行居民健康卡開始，宜昌探索結合智慧城市意義，推進市民卡工程，集成了20 多項工程，既是居民健康卡，也是社保卡、工資卡、公交卡、養老卡，還在文化、旅游等很多領域應用，目前有300 萬居民在使用這張卡。一張卡解決了實名制就診，也在2016 年取消了所有醫院單獨發的就診卡。宜昌市還把市民卡、健康卡延伸到線上應用，通過掃一掃就能解決診療問題，老百姓對此非常歡迎”。

一個“1”是一個醫療大數據的平臺，近幾年宜昌通過互聯互通的整合，將所有的醫療數據進行了互聯互通的整合，為基層醫療機構和大醫院的信息交換、信息協同發揮了很好的作用。醫院所有的診斷數據可以通過智能監測報卡系統，實時上報至數據中心；患者在大醫院、市中心醫院的診斷結果可通過分揀系統實時推送到基層衛生服務中心，為家庭醫生社區健康服務提供精準性的分析，同時啟動了多個電子數據的證照數據庫。

一個“1”是一個電子健康檔案。目前電子健康檔案是服務于社區公共衛生醫生，這些檔案是連續的、動態的、相對準確的，把醫院的診療服務，公共衛生、健康體檢、健康監測數據和穿戴設備統一進行整合，向醫療機構授權后開放。通過讀卡器、市民卡、掃碼進行授權開放，讓市民作為自身健康的第一責任人，關注自己的健康。開放檔案后市民經常提出訴求，有的說，我這誤診了，明明沒有診斷的疾病為什么寫在我的檔案上；還有人提出，家屬看的病為什么記錄在我的檔案下，這些很好的訴求倒逼醫療行為的規范，倒逼健康檔案提高準確率。

一個“1”是一部手機管健康，通過手機把健康大數據延伸到市民健康應用上。市民通過手機掃健康碼，掃電子社保卡的二維碼進行脫卡支付，也可以藥店掃碼支付，隨時查看健康檔案，還覆蓋婦幼兒童的疾病預防接種、水質監測、慢病管理、120 等服務。通過這些基礎性一體化工作的建設，讓老百姓和醫院更好的了解這一體系。

第三個“一”是市民一樣的體驗，一樣的獲得感。不管市民在哪家醫院就診，感受是一樣的，提高獲得感。宜昌統一推薦的死亡醫學證明、出生醫學證明的電子證照在公安、民政部門是互通的，不需要市民制證。

百度在醫療健康與信息一體化的角色

百度健康業務部副總經理曹冰介紹，百度是大型互聯網公司，設立了特別多的部門和錯綜復雜的業務，所有的業務在互相協同、信息的一體化建設和信息共享方面也有相關的經驗，可以總結為3 點。第一是關于整體戰略規劃，第二是技術的中臺化，第三是數據標準化。

首先，戰略很重要，一個公司在圍繞整體的愿景以及業務目標進行整體設計時，從戰略視角、架構視角和執行視角看，不同的部門子業務怎么開展，子目標、業務邊界以及不同部門之間的業務協同關系是如何制定的，這為后面的業務開展、不同部門有序協同以及信息的互聯互通提供了基本的可能。

第二是信息中臺化，最近兩年在科技公司較多提及。簡單理解就是，將我們的技術、系統以及數據進行統一集中式的管理，把業務和技術解耦開，業務跑在前，技術和系統底層支撐在后，就能保證研發效率最大化的利用，同時讓底層的系統、數據打通，接口有一定通用性，為數據的流通提供基本的通道。

第三是數據的標準化。平臺打通了不代表對業務中沉淀的數據的理解，在健康業務層面上，百度圍繞著患者提供了醫典、掛號等相關業務；在AI 層面上賦能開展臨床決策支持系統（CDS）為首的智慧醫療解決方案。所有的業務在底層數據標準和關鍵節點的制定上有協同和約束，這樣能保障業務部門在開展工作時，數據沉淀后互相理解利用，最大化的形成化學效應，真正為用戶提供便利。

曹冰隨后又補充了兩點小的經驗。第一是數字隱私性、合規性非常重要。即使是在一個公司下不同業務數據之間的互聯互通，我們也高度重視用戶的隱私和合規性，專門成立了數字資產委員會，對數字用戶隱私進行分層，構建了不同的數據層次，對哪些數據可以進行互聯互通，哪些是私有性數據進行了規定。同時制定了數據流通的合規性和規范，通過區塊鏈的技術加持，最大化地多重保障數據流通的安全性和合規性。

第二是百度作為整個大醫療/大健康事業的其中一環，非常注重與外界的交互，不能與外界封閉，自己制造一套數據標準。所以在制定數據標準、信息流通時，也在積極向行業學習，圍繞國家的整體要求，比如電子健康卡、DRGs 等相應的標準制定和推廣，來制定我們的標準，以保證與外界互通，從而給產業帶來相應的價值，最大化地把信息一體化的優勢發揮出來。

上海利用大數據把疾病治療方法合并“重組”

對于行政主管大健康一體化，在醫療服務監管和服務效能方面，上海在統一度量衡方面有哪些做法？

許速副主任認為，上海市利用大數據把某個疾病以及治療方法合并形成組合，基于這個組合集合3000萬出院患者和6000 億元資金建模進行大數據分析，同時整合上海和廣州的所有數據后，對每個疾病同樣的診斷，不同的治療方式在3000 組患者的定位，反映了疾病疑難程度、治療方法復雜程度，由此掌握其應形成的資源配置標準。基于這個核心的度量衡（資源配置標準），可以對醫院的規劃、醫院質量控制、醫院管理、醫保支付、醫院的全面預算以及醫生職業檔案的建立進行管理。總之，政府的治理模式可以實現創新，公立醫院的管理模式也可以實現科學化和精細化，基于這樣的標準建立度量衡，就能把很多的不合理變為合理。目前上海應用這一體系已經有4 年。2018 年廣州全部醫院都應用了醫保的大數據DRGs 分組支付，實現了醫院滿意、醫保部門滿意、政府也滿意。近年來國家一直提倡醫保控費，應建立醫保資源與醫院發展的平衡機制，所有的改革必須基于度量衡體系。