雷根平主任醫師運用節源開流法治療痛風經驗*

曹文斌，孫瑤然，李 松，雷根平，董 盛

（1.陜西中醫藥大學，咸陽 712000；2.川北醫學院，南充 637000；3.陜西中醫藥大學附屬醫院，咸陽 712000）

痛風是尿酸鹽沉積于骨關節、腎臟以及皮下等部位，引發的急、慢性炎癥和組織損傷的嘌呤代謝紊亂性疾病。臨床表現可見無癥狀的高尿酸血癥或有癥狀的痛風性關節炎、痛風結節、痛風性腎病等[1-3]。近年來，其發病率在中國呈逐年陡增趨勢。雷根平，碩士研究生導師，陜西省名中醫，從事中醫內科臨床、教學、科研工作近三十年，臨床經驗頗豐。筆者有幸隨師學習兩載，啟示良多，受益匪淺，現將吾師臨證診治痛風經驗介紹如下。

1 痛風的病因病機及病名論證

根據痛風的典型臨床表現，可將其歸屬中醫學“痹證”“歷節病”范疇?！端貑枴け哉摗酚涊d“筋痹、骨痹”病因病機、癥狀表現和《素問·生氣通天論》關于“膏粱之變，足生大丁”的描述，均可能與痛風性關節炎有關；《金匱要略》提出“歷節病”的病位在筋骨關節，病因重濕邪，并確立相應治法方藥，發展了《黃帝內經》對“痹證”的認識；梁代《名醫別錄》記載獨活功效時，首提“痛風”一詞，認為其病位在關節，病因重風邪；金元醫家朱丹溪承上啟下，專立“痛風”一門，將其與“痹證”“歷節病”等相區別，倡導此病“濕熱病機論”，后世醫家多遵此說；20世紀80年代，朱良春承古立新，首創“濁瘀痹”新病名，使其與“gout”對等，將其與古人所述“痛風”加以區分，認為此病當從脾腎失調，濕濁瘀滯論治[4]。

通過梳理以上沿革重點，結合臨證經驗，雷教授指出現代痛風含義可遵朱老之考究，但應注重其病機演變的過程性[5]，即痛風可以隨著病情的發展、邪正的消長，表現為濕蘊初期、濕蘊成毒期（濁瘀痹期）、濕蘊后期3個病程階段，并提出“分期辨證，防、調、養并舉”的治療理念。

2 病理因素重濕邪，臨床表現分3期

2.1 濕蘊初期 此期為痛風發生的“萌芽”時期，基本病機為濕氣漸盛，邪蘊于內。病因有內外之別。內因有三，一者飲食不節，多恣食肥甘厚味或酒熱海腥之品，導致脾運失常，濕邪痰濁內生，日久漸成痛風，即經云“膏粱之變，足生大疔”；二者起居失調，喜靜少動。動則陽生，靜則陰長，喜靜少動，陽氣不充，津運乏力，輕則蘊而成濕，重則凝而成痰，蘊發痛風；三者稟賦異常，是本病發生的重要基礎，即其父或母已病，異常之精相搏，所化之形稟受其精，亦稟受病之邪氣，故常見家族發病。感受外濕者，長處濕地（如廣東、廣西），邪留不去，蘊久漸盛，發為痛風。

臨床表現一般為濕邪內蘊見癥，但多無關節疼痛癥狀。因患者體質差異，可見濕從陽化熱，或從陰化寒。據雷教授總結，本病因內而生遠多于因外者，且濕從熱化者十之八九，從寒而化者十之一二，亦有寒熱終不顯者，故臨床辨證仍須加以斟酌?，F代醫學所指高尿酸血癥一般可同此期辨證論治。

2.2 濕蘊成毒期 此期為痛風發生發展的“高潮”時期，基本病機為濕聚成濁，濁毒瘀滯。此期濕邪已盛，太陰脾土受困，運化失司，氣機升降不利，津停成痰、成濁，氣不運血則兼瘀。痰濁瘀阻氣血筋經，不通則痛，發為痛風，即朱老所謂“濁瘀痹”。常因飲食不節而誘發反復。

此期常表現為典型的痛風性關節炎、痛風結節。其中，以累及第一跖趾關節（太白穴附近）最為常見。雷教授認為系“同氣相求，濕客脾土”所致，無形濕邪聚成有形，同氣相求，客留脾經，原穴先應，發為關節紅腫疼痛。且濕性趨下，故多見下肢病變。甚則由濕生痰化熱，熱盛肉腐，潰破流膿。若濕邪凝于肌表或臟腑，則見痛風石。嚴重者，可見濕邪彌漫三焦，致氣化不暢，少陽樞機不利，見痛風性腎病表現。

2.3 濕蘊后期 此期為痛風發生發展的“終末趨穩”期，其基本病機多為標實本虛。實者，痰濕濁瘀留滯不去，反復發作；虛者則以脾腎虧虛為主，亦有肝腎不足之說。臨床表現除前兩期見證外，兼有脾虛、腎虛及肝虛筋骨不利見證。

3 分期分型隨證治，節源開流祛邪氣

雷教授認為治療本病立法不可盲目標新立異，而應在繼承先賢臨證菁華基礎上，結合整體觀與恒動觀，以“節源開流”法作為本病治療總則。“節源”含義有二，一為節制膏粱厚味，清淡飲食，“防微杜漸”治未??；二是運用山楂、砂仁等開胃醒脾化濁之品，以達到“潔源”的目的。節潔并舉，針對病因治療；“開流”指泌清別濁，淡滲利濕，即朱丹溪言“治濕不利小便，非其治也”，是針對病機治療。在“節源開流”的基礎上，分期辨證論治。

3.1 濕蘊初期“醒脾化濕” 此期脾受濕困，尚未致虛，故宜醒不宜補，恢復氣機升降。雷教授常以萆苓四妙平胃散為基礎方加減治療。偏熱者，重用生薏苡仁、忍冬藤等性寒之輩，以清熱利濕；偏寒者，配伍附子、干姜、細辛等溫陽散寒之品，以扶助陽氣，溫化濕濁；若見氣分濕濁與血分相搏之兆，可予活血利濕之品，如澤蘭、地龍、虎杖等。

3.2 濕蘊成毒期“祛邪通痹” 可法朱丹溪上中下痛風方或《類證治裁》薏苡仁湯治療，若需加強化瘀止痛之力，雷教授喜用蟲藥（如地龍、土鱉蟲、全蝎）或酒大黃等物，以達到祛瘀生新，通痹止痛的目的；若關節紅腫熱痛明顯者，可重用忍冬藤30～60 g或四藤一仙湯加減治療，以通利止痛，清化濕熱；若熱勢不甚、疼痛不著者，可從“祛痰散結”立法，予浙貝母、半夏、白芥子等藥加減治療；若關節疼痛多次反復發作者，常因久食生冷（或冰鎮啤酒，或生猛海鮮），而致脾胃中寒，可酌加干姜、生姜等溫胃散寒之品；若濕邪充斥三焦者，汲取已故名老中醫杜雨茂臨床經驗，以和解宣利濕邪為法，方用柴苓湯化裁。

3.3 濕蘊后期“攻補兼施，標本兼顧” 偏實者“已病防逆、防變”，繼以節源開流，祛邪通痹為法。若見痛風結節、痛風石或尿酸值居高不下者，根據雷教授用藥經驗，生薏苡仁可用至60～120 g每多顯效。本虛者扶正固本。偏脾虛者，健運脾氣，可予理中丸或香砂六君子湯；腎虛者，可配伍李可腎四味，培補先天，鼓舞腎氣；肝陰不足，筋骨不利者，可予桂枝芍藥知母湯或烏雞白鳳丸（羅大倫經驗）[6]治療。由于本病至此期多遷延日久，病機存在虛實相因性[7]，故可囑患者久服仲景薯蕷丸以標本兼顧，改善預后。

4 典型病案

患者男性，49歲。2016年12月13日以“足趾關節反復疼痛5 a”為主訴初診。自訴5 a前因食海鮮后出現左足第一跖趾關節疼痛，當地醫院診斷為“痛風性關節炎”，予低嘌呤飲食、降尿酸、抗炎止痛治療至今，癥狀反復，療效欠佳。近1月因癥狀加重，遂至本處。刻診：左足第一跖趾關節燒灼疼痛，延及足跟，行走不利。腰酸膝涼。平素頭頸多汗，食涼胃脹，失氣多。晨起口干，無口苦，飲水少，納眠差。小便色黃，大便不成形。舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑，沉取稍弱。血清尿酸580μmol/L。證屬痛風濕蘊后期本虛標實，治當節源開流，祛邪通痹，佐以扶正。予萆苓四妙散加減，具體方藥：生薏苡仁90 g，干姜、萆薢、土茯苓各30 g，蒼術、雞血藤各20 g，砂仁、黃柏、威靈仙、黑順片（先煎）、醋龜板、土鱉蟲各10g，7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚溫服。12月20日復診，患者訴服藥后關節燒灼感疼痛感明顯減半，胃涼胃脹亦緩解。方證相合，繼投前法。予上方加忍冬藤30 g，細辛、黨參各15 g，茯苓、炒白術、陳皮各10 g，7劑，水煎服。此后每周復診，均予上方加減，于2017年2月21日復診（7診）：患者訴足趾疼痛未再發作，行走便利，汗出可，腰酸困消失。偶可食涼，已無胃脹。納眠可，二便調。舌脈同前好轉。血清尿酸降至正常范圍。囑可繼服丸藥鞏固，注意飲食，防病再發。

按語：近年來，關于痛風分期診療的思路已得到中醫界的廣泛認同，治則亦趨于針對“濕、濁、痰、瘀、虛”5種病理因素[8]。雷教授治療本病的經驗特色在于“分期辨證，防、調、養并舉”和“節源開流治則”兩大理念。本案患者中年男性，病程冗長，反復發作。就診時已成濕蘊后期，病性虛實夾雜，以實為主，兼見陽氣不足之虛象。故雷教授予萆苓四妙散合藤蟲薏苡節源開流，祛邪通痹，佐封髓潛陽丹以扶正潛陽。2診后標實去半，治療以扶正固本，培補后天為要，遂合用理中、四君之輩，攻補兼施而善后。治療全程既深蘊其經驗特色，又體現了中醫系統思維的特點。