注射用煙酸致過敏性休克2 例*

陳亞淳，陳長蓉，賀 翠

（重慶市涪陵中心醫院，重慶 408099）

煙酸又名尼古酸，屬B 族維生素，具有降低低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白、抑制血栓素A2和升高前列環素的作用，廣泛用于臨床，可用于缺血性心臟病、心肌梗死和心絞痛，常見不良反應有皮膚潮紅、瘙癢，可出現惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀并加重潰瘍，偶見蕁麻疹、蟻走樣癥狀和輕度肝功能損害［1-2］。注射用煙酸有關的過敏性休克報道較罕見，本研究中分析了我院發生的2 例注射用煙酸致過敏性休克罕見病例，為臨床安全用藥提供參考?，F報道如下。

1 臨床資料

病例1：女，56 歲，因“反復胸悶、心悸2 月，加重7 d”于2019年3 月2 日收入心血管內科，體溫36.6 ℃，心率70 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血壓153 / 77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），支氣管激發試驗陽性，入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。?、不穩定型心絞痛、高血壓、支氣管哮喘和鼻炎，否認藥物食物過敏史。給予靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液200 mL+丹參多酚酸鹽粉針200 mg、0.9%氯化鈉注射液100 mL+復合輔酶400U、0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用煙酸（吉林津升制藥有限公司，國藥準字H20040246，批號為20190107，規格為每支25 mg）75 mg，每日1 次。3 月3 日10：17，首次輸入注射用煙酸約4 min（液體約10 mL）后，患者自述心慌、喉部梗阻，護士立即停止輸液，重新建立靜脈通道，行心電監護、吸氧（2 ～3 L/min），心電監護示交界性逸搏心律，心率45 次/分，血壓68/42 mmHg，血氧飽和度95%，考慮過敏性休克，立即遵醫囑靜脈注射阿托品1 mg、腎上腺素1 mg、地塞米松10 mg，復方氯化鈉500 mL靜脈滴注。10：22，給予氫化可的松100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注。10：40，心電監護示竇性心律，心率120 次/ 分，血壓77 /56 mmHg，再快速補充復方氯化鈉，多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓，患者呼吸困難、心悸癥狀逐漸緩解。11：00，心率90 次/分，血壓119/63 mmHg，生命體征平穩。次日，以丹參川芎嗪注射液替代注射用煙酸，其余藥品繼續使用，未再出現相應癥狀。經積極治療后，3 月8 日病情好轉出院。

病例2：女，89 歲，因“反復胸悶，心悸6年，加重20 d”于2019年9 月30 日收入心血管內科，主述有高血壓史，長期口服氯沙坦鉀和氨氯地平，否認藥物、食物過敏史，體溫36.4 ℃，心率79 次/分，呼吸20 次/分，血壓125/64 mmHg，入院診斷為冠心病、不穩定型心絞痛、慢性心功能不全、腦動脈供血不足、肺部感染、胸腔積液。10 月1 日，醫囑重組人腦利鈉肽0.5 mg 微泵輸入、托拉塞米20 mg 靜脈注射、注射用煙酸100 mg（吉林津升制藥有限公司，國藥準字 H20040247，批號為201903091）加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注。13：25給予輸注煙酸組，輸注5 min 后患者突發全身濕冷、大汗淋漓，訴心悸、頭暈不適，心電監護示心率150 次/分，呼吸25 次/分，血壓63/32 mmHg，血氧飽和度95%，立即停止煙酸組靜脈滴注，建立靜脈雙通道，給予靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液2.5 mg、腎上腺素0.5 mg、多巴胺3 mg，再以0.9%氯化鈉注射液100 mL 加多巴胺100 mg 快速靜脈滴注，醫護人員床旁守護，積極搶救。20 min 后（即13：45），患者訴心悸、頭暈癥狀減輕，測心率120 次/分，呼吸21 次/分，血壓93/44 mmHg，血氧飽和度96% 。13：55，血壓恢復至132/68 mmHg，生命體征平穩。次日停用煙酸組，繼續使用重組人腦利鈉肽、托拉塞米，未再出現相關不良反應癥狀。10 月9 日，CT 示肺部腫瘤樣病變可能性大，當日轉入腫瘤科繼續治療，轉入后給予支持、對癥等處理，病情有所好轉。11 月12 日，患者及家屬要求回家療養，自動辦理出院。

2 討論

2.1 不良反應關聯性評價

按《藥品不良反應報告和監測管理辦法》的標準［3］，對2 例患者的藥品不良反應進行關聯性評價?；颊呔窃谟盟幒蠖虝r間開始出現過敏癥狀，有合理的時間先后關系；查閱文獻，未見注射用煙酸致過敏的資料，但有口服用煙酸致過敏的報道［4-6］和煙酸注射液致過敏性休克的報道［7］；鑒于過敏反應的風險性，不可能再次使用注射用煙酸；2 例患者再次使用其他合并用藥，均未再出現過敏及相關癥狀；分析癥狀也不能用患者的疾病進行解釋。因此，注射用煙酸與過敏性休克的關聯性評價為很可能。過敏性休克很可能是注射用煙酸新的嚴重藥品不良反應。

2.2 用藥合理性

注射用煙酸藥品說明書用法中指出，靜脈緩慢注射，每次25 ～100 mg，1 日2 次或多次，但未明確溶劑。本研究中注射用煙酸的用量為75 mg，每日1 次，輸注滴速約30 ～40 滴/分，均在藥品說明書用法用量要求范圍內。

煙酸通過降低血漿中脂蛋白α 水平，增加前列環素的釋放，從而擴張血管、抑制血小板聚集，防止血栓形成［1-2］，其不僅具有直接調血脂，防治動脈粥樣硬化的作用，而且還可能通過抗氧化作用防治動脈粥樣硬化及其并發癥（心腦血管疾?。?。2 例患者均有冠心病，有使用注射用煙酸的合理性，但痛風、高尿酸血癥和不穩定型心絞痛患者需慎用煙酸［7］。本研究中2 例醫學診斷患者均有不穩定型心絞痛，提示注射用煙酸的合理性有待商榷。

2.3 煙酸致過敏性休克

煙酸的過敏反應可表現為皮膚紅斑、瘙癢、蕁麻疹、哮喘等［7-8］。DUNBAR 等［4］研究發現，煙酸可致皮膚不良反應；王永生等［5］、薛軍［6］發現口服煙酸可致過敏的不良反應，但均無過敏反應的原因分析。進一步探討發現，注射用煙酸藥品說明書提示，甘露醇為其注射液的輔料，以“甘露醇”“過敏性休克”為關鍵詞查閱文獻，搜索中國知網、萬方、維普、大醫數據庫，檢索2000年至2020年的文獻16 篇，經閱讀全文、剔除重復報道及重復病例，納入12 例患者使用甘露醇發生過敏性休克。甘露醇可作為小分子抗原物質，進入體內后可與體內肥大細胞等的IgE 類抗體結合，刺激細胞釋放大量組織胺和緩激肽等炎性因子，提高了全身毛細血管的通透性，致使血漿外滲造成供血欠缺，累及多臟器衰竭，促使發生過敏性休克，甚至死亡［9］。因此，推斷注射用煙酸過敏原可能為煙酸注射液的輔料甘露醇，而煙酸本身的擴張血管作用更加劇了血壓的下降，導致休克發生。

2.4 建議

臨床醫護人員應強化學習煙酸的相關藥物知識，尤其醫師要詳細閱讀藥品說明書，熟悉其用法用量、適應證、禁忌證，確保在臨床工作中正確開具醫囑、合理用藥。2 例注射用煙酸引起的過敏性休克患者均為速效型，與陳國慶［10］的報道一致。建議臨床工作中參考輸血規范，在輸注煙酸15 min 內，速度宜慢，且加強巡視；生產廠家應在禁忌證中納入甘露醇致過敏；輸入過程中保證相關搶救藥品及設備到位，一旦出現過敏性休克，立即停止使用，更換輸液管道，保留靜脈通道，并進行抗炎、抗休克、抗過敏治療。