導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)在晚期食管癌支架植入中臨床應(yīng)用＊

劉加寧 李運(yùn)紅 朱美玲 張聿鳳

食管癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，在全球范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率為第6位[1]。我國(guó)為食管癌高發(fā)國(guó)家之一。目前食管癌最有效的治療方法仍是手術(shù)治療，但是仍有部分食管癌患者往往在出現(xiàn)嚴(yán)重進(jìn)食困難時(shí)才就診，一旦確診腫瘤均處于晚期，從而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于不能或不愿進(jìn)行手術(shù)治療的食管癌患者多采取食管支架植入解除吞咽困難。晚期食管癌伴發(fā)食管狹窄導(dǎo)致吞咽困難目前尚無(wú)完善的治療方案，且文獻(xiàn)報(bào)道食管支架對(duì)進(jìn)食不暢緩解率為70%～100%[2-3]，其主要并發(fā)癥發(fā)生率為5%～26%[4]。筆者所在醫(yī)院對(duì)晚期食管癌伴有食管重度狹窄的患者采用導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)放置食管癌支架，取得一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年3月收治的晚期食管癌患者共45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超細(xì)胃鏡檢查均無(wú)法通過(guò)癌腫狹窄段，病理檢查證實(shí)為食管惡性腫瘤，且患者Stooler分級(jí)均為Ⅳ級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重異常；凝血功能障礙；不配合治療。其中男24例，女21例；年齡62～83歲，平均（67±2歲）；術(shù)前均行胃鏡及病理檢查，其中鱗形細(xì)胞癌41例，腺癌4例；食管上段癌9例，食管中段癌19例，食管下段癌17例?；颊邔?duì)本次手術(shù)知情且自愿簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可和批準(zhǔn)。

1.2 治療設(shè)備

采用奧林巴斯GIF-H290電子胃鏡系統(tǒng)、西門子DSA、黃斑馬導(dǎo)絲（波士頓）、硬質(zhì)導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、沙式擴(kuò)張?zhí)綏l、鎳鈦合金食管全覆膜支架（南京微創(chuàng)）、碘伏醇注射液。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肺功能、胸部增強(qiáng)CT檢查，評(píng)估放置食管支架可行性及安全性；（2）術(shù)前禁食8 h以上；（3）和患者及家屬進(jìn)行有效溝通，介紹晚期食管癌的治療方案，詳細(xì)說(shuō)明不同方法放置食管支架優(yōu)劣性，以及可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥及出現(xiàn)并發(fā)癥后相對(duì)應(yīng)的處理措施。

1.4 方法

患者左側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)上，調(diào)整DSA機(jī)位。胃鏡進(jìn)入食管確定食管癌病變上端距門齒距離，黃斑馬導(dǎo)絲在導(dǎo)管內(nèi)沿內(nèi)鏡活檢孔道進(jìn)入食管，進(jìn)入食管腔后在近癌腫上方將導(dǎo)絲先端部彎曲呈“U”型，在DSA透視下將導(dǎo)絲通過(guò)食管狹窄段送入胃腔后，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔。留置并固定導(dǎo)管、導(dǎo)絲，緩慢退出胃鏡及黃斑馬導(dǎo)絲。經(jīng)造影導(dǎo)管注入碘伏醇注射液，在DSA透視下對(duì)食管進(jìn)行造影，確定食管癌腫狹窄長(zhǎng)度。在內(nèi)鏡鉗道內(nèi)再次經(jīng)造影導(dǎo)管導(dǎo)入黃斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔后，退出黃斑馬導(dǎo)絲，將硬質(zhì)導(dǎo)絲沿導(dǎo)管進(jìn)入胃腔后，退出胃鏡及導(dǎo)管。應(yīng)用沙式擴(kuò)張?zhí)綏l沿導(dǎo)絲將食管狹窄段逐漸擴(kuò)張至9 mm。選擇合適食管支架，一般支架長(zhǎng)度大于食管實(shí)際狹窄長(zhǎng)度2 cm。經(jīng)硬質(zhì)導(dǎo)絲導(dǎo)入食管支架安裝系統(tǒng)至食管狹窄部，確定位置。再次進(jìn)入胃鏡，在胃鏡直視下緩慢釋放食管支架，退出支架輸送器。胃鏡觀察支架位置，根據(jù)情況做適當(dāng)調(diào)整。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)禁食8 h，應(yīng)用抑酸，止吐、止血治療，8 h后禁食溫流質(zhì)，禁冷食。48 h后進(jìn)食半流質(zhì)，1個(gè)月后進(jìn)行普通飲食。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者一次性置成管功率、并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括不同程度胸骨后疼痛、上消化道出血、支架移位、食管氣管瘺或縱隔瘺。觀察患者術(shù)后吞咽困難等級(jí)：0級(jí)無(wú)癥狀；Ⅰ級(jí)能進(jìn)食軟食；Ⅱ級(jí)能進(jìn)食半流質(zhì)；Ⅲ級(jí)僅能進(jìn)食流質(zhì)；Ⅳ級(jí)不能進(jìn)食，或進(jìn)食水都有咽下困難。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

45例晚期食管癌患者均一次性成功放置食管支架，成功率為100%。總并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（6/45），術(shù)后有6例出現(xiàn)不同程度胸骨后疼痛，心電圖檢查排除心源性疾病，考慮為支架擴(kuò)張引起局部組織牽拉引起的疼痛，予間苯三酚靜脈滴注1周后緩解。術(shù)后無(wú)上消化道出血，術(shù)后1周行胸片檢查確定無(wú)支架移位，無(wú)食管氣管瘺或縱隔瘺發(fā)生，無(wú)死亡病例。術(shù)后24 h患者均能順利進(jìn)食，吞咽困難分級(jí)為0～Ⅰ級(jí)。

3 討論

食管癌是上消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，且我國(guó)是食管癌高發(fā)及高死亡率國(guó)家，早期食管癌臨床癥狀不明顯，多在胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，目前內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）被認(rèn)為是治療早期食管癌安全有效的方法[6]。進(jìn)展期食管癌伴有不同程度的吞咽困難癥狀，治療方法包括手術(shù)治療、內(nèi)鏡下激光治療、光動(dòng)力治療、免疫治療[7-8]。晚期食管癌患者因食管重度狹窄，吞咽困難癥狀更為明顯。對(duì)于吞咽困難達(dá)到Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的食管癌患者，采用姑息性食管支架植入術(shù)是改善吞咽困難癥狀的首選方法，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)，提高生活質(zhì)量[9]。Cox等[10]薈萃分析表明，食管癌患者新輔助治療期間行食管支架置入術(shù)可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可作為根治術(shù)前的過(guò)度治療。食管支架置入術(shù)主要包括X線下植入法、胃鏡直視下植入法、胃鏡聯(lián)合DSA三種方法：（1）單純?cè)赬線下放置食管支架，此方法在部分內(nèi)鏡中心開(kāi)展，但是缺點(diǎn)在于不能在內(nèi)鏡直視下放置食管支架，存在一定的支架移位風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)使患者和醫(yī)務(wù)人員受到一定的放射線損害。（2）胃鏡直視下食管支架放置術(shù)，是臨床上最常用的支架置入術(shù)，對(duì)于食管癌并輕度食管狹窄患者，如果普通胃鏡或者超細(xì)胃鏡能夠順利通過(guò)狹窄段，就能將硬質(zhì)導(dǎo)絲放置至十二指腸降部，有助于食管支架順利釋放。但是對(duì)于重度食管狹窄患者，普通胃鏡甚至超細(xì)胃鏡都不能通過(guò)狹窄段，則很難在內(nèi)鏡直視下放置食管支架。當(dāng)然有的內(nèi)鏡研究中心對(duì)重度食管狹窄患者通過(guò)將水囊或者沙氏探條擴(kuò)張食管狹窄段，而后放置食管支架，雖然也取得了一定的成功率，但是在進(jìn)行食管狹窄段擴(kuò)張術(shù)時(shí)，因?yàn)槊げ逅一蛘邔?dǎo)絲，容易并發(fā)食管穿孔、出血等并發(fā)癥，造成不良后果。（3）基于上述兩種置入方式的優(yōu)缺點(diǎn)，文衛(wèi)鋒等[11]采用胃鏡聯(lián)合DSA行食管支架置入術(shù)，提高了置入成功率，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)。這一試驗(yàn)與本文相似，改操作需臨床醫(yī)師、內(nèi)鏡中心、介入中心密切協(xié)作配合，以更好地服務(wù)患者，提高救治水平。第一、兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，江振強(qiáng)等[12]比較了兩種方法，結(jié)果顯示胃鏡下食管支架置入術(shù)和透視下食管支架置入術(shù)治療食道狹窄均有顯著療效，前者的定位更準(zhǔn)確.后者對(duì)于狹窄段的擴(kuò)張效果更明顯.臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇治療方法。上述兩種方法文獻(xiàn)報(bào)道支架置入的技術(shù)成功率為91.30%，支架置入后吞咽梗阻癥狀緩解率94.00%，并發(fā)癥發(fā)生率約16%[13-16]。為了減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高支架放置成功率，本院對(duì)晚期食管癌并重度食管狹窄患者采用導(dǎo)絲、導(dǎo)管交換技術(shù)放置食管支架，效果顯著。其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）對(duì)于普通胃鏡以及超細(xì)胃鏡都不能通過(guò)食管癌腫狹窄段患者可以通過(guò)導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)更安全的將導(dǎo)絲送入胃腔，一定程度上避免出現(xiàn)穿孔風(fēng)險(xiǎn)。（2）胃鏡結(jié)合X線，可以在胃鏡直視下進(jìn)行支架釋放，可以隨時(shí)根據(jù)支架位置進(jìn)行調(diào)整，避免支架移位。本次研究45例患者均順利放置食管支架，成功率100%；術(shù)后24 h吞咽困難分級(jí)為0～Ⅰ級(jí)。無(wú)消化道出血、穿孔、支架移位及死亡發(fā)生。術(shù)后胸痛是食管支架術(shù)后早期出現(xiàn)的并發(fā)癥之一[17]，但本研究中對(duì)癥處理后胸痛均可。在進(jìn)行導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)放置食管支架時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格病例入選標(biāo)本，包括①年齡小于85歲；②普通胃鏡或者超細(xì)胃鏡都不能通過(guò)食管狹窄段；③癌腫病變部位在食管距門齒18 cm以下，避免因食管癌腫位置過(guò)高造成支架上端位于咽部引起不適；④嚴(yán)重凝血功能、心肺功能障礙，經(jīng)臨床治療仍不糾正，血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L，胸部CT明確有腫瘤侵犯壓迫氣管，胸部CT提示腫瘤有周圍大血管侵犯均不納入入組范圍。（2）在進(jìn)行DSA透視下進(jìn)行相關(guān)操作，盡量減少射線曝光時(shí)間，減少射線對(duì)患者影響。（3）由高年資有一定的內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成操作，操作過(guò)程輕柔，避免暴力。導(dǎo)絲通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔道進(jìn)入食管癌腫上端時(shí)將導(dǎo)絲先端部彎曲呈“U”型后進(jìn)入胃腔，這樣可以最大程度上避免因?qū)Ыz先端部銳利引起食管穿孔風(fēng)險(xiǎn)。（4）在支架釋放后退出輸送器及內(nèi)芯時(shí)，可先將內(nèi)芯退至輸送器外套管內(nèi)，防止退出輸送器時(shí)內(nèi)芯牽拉到支架，造成支架移位。

中晚期食管癌患者進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)狀況差，病情進(jìn)展快，生存質(zhì)量差，食管支架置入術(shù)較球囊擴(kuò)張術(shù)能迅速緩解患者吞咽困難癥狀，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義[18]。本研究所采用的導(dǎo)絲交換技術(shù)放置食管支架治療食管癌并食管重度狹窄，成功率高，吞咽困難改善程度明顯，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，是食管晚期食管癌患者改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間的有效治療方法，值得臨床應(yīng)用推廣。