1例早產兒肘部靜脈穿刺誤入動脈導致動脈痙攣的護理＊

陳梅雪 張妮 陳月清 林清然 陳偉菊

靜脈留置針輸液是患兒常用的治療方法。雖然在兒科治療中，肘部一般不作為靜脈留置針的首選穿刺部位，但是有些患兒在其他靜脈穿刺困難時，不得不選用肘部靜脈進行穿刺[1]。留置針靜脈穿刺作為一項有創操作，穿刺時誤入動脈的情況在臨床上較少見，但一旦發生，則容易造成局部血流中斷、皮下血腫甚至動脈痙攣，因此，處理不及時會引起病情加重甚至組織缺血壞死等嚴重后果[2]。本文報道1例孕35+1周早產兒在行左側肘部貴要靜脈留置針穿刺時誤入肱動脈導致肱動脈痙攣引起穿刺側肢體蒼白，經及時妥善處理，患兒肢體血液循環在短時間內恢復，無不良后果發生。現將其護理報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患兒，女，孕齡35+1周，于2019年6月10日順產出生，出生體重2.45 kg，因超聲結果提示先天性肺囊狀腺瘤樣畸形，由新生兒科轉入小兒胸外科。遵醫囑予低流量吸氧，逐漸增加全奶量鼻飼喂養，靜脈營養支持，觀察病情變化等治療。2019年6月18日，患兒原有的頭皮靜脈留置針已達3 d，根據《靜脈治療護理技術操作規范》，改用肢體靜脈穿刺。

1.2 操作過程及結果

按常規對患兒做好核對與評估，備好所需液體并連接BD24G密閉式靜脈留置針，排氣備用。一名護士協助固定患兒頭部及身體，另一名護士在其左肘部上方5～10 cm位置扎止血帶，左手握住前臂使肘部位置伸直，消毒局部皮膚待干后，右手持留置針以15°～30°斜面進針。第一次進針無回血，回拔留置針，調整進針方向后仍無回血。患兒稍有掙扎扭動，稍做停頓后增大進針角度再直刺血管，見回血后平行進入約1 mm，單手將針芯撤出并將軟管輕輕送入。輕推入生理鹽水1.5 ml，穿刺點周圍出現一過性皮膚蒼白，直徑約5 cm，鮮紅色血液返流至注射器，血柱隨脈搏跳動，確認誤入動脈。

操作護士立即拔除留置針，用無菌棉球按壓穿刺點及上方，10 s后患兒穿刺側肢體出現片狀皮膚發白，由穿刺點向肢體遠端擴散，隨后蔓延至整個手掌及指尖。患兒穿刺側肢體肱動脈、橈動脈、尺動脈搏動均未觸及，指端溫度稍低（腋溫36.5 ℃），刺激指端有反應。立即給予穿刺側肢體輕柔按摩、濕熱敷、改變體位、保暖、非營養性吮吸及病情觀察等護理。約15 min后患兒穿刺側肢體膚色、溫度和動脈搏動恢復，活動自如。3 d后，患兒肢體無異常，病情穩定，患兒出院。出院第7天和1個月后，護士電話隨訪患兒，患兒病情穩定，肢體功能無異常。

2 護理

2.1 穿刺側肢體護理

發現患兒出現肢體蒼白后立即解除穿刺部位按壓，使用無菌棉球輕輕擦拭外滲的血滴，觀察皮下組織有無血腫或淤血瘀斑。予穿刺側肢體按摩及濕熱敷，緩解動脈痙攣，有助于改善局部血液循環[3]。具體方法：護士使用雙手拇指和食指在穿刺側肢體兩側由近端向遠端輕捏按摩，禁止揉搓按摩穿刺部位，防止形成血栓。使用40 ℃～50 ℃熱水浸濕紗布包裹于左上肢，加蓋透明薄膜手套減少散熱，注意水溫與皮溫變化，適時更換，避免燙傷或溫度過低，以達到促進血管擴張，利于血液循環的目的[4]。5 min后患兒穿刺側肢體由蒼白轉為紫紅色，并逐漸延至手掌，手指及甲床，10 min后患兒肢體皮膚逐漸轉紅潤，15 min后患兒肢體皮膚顏色、溫度恢復正常，動脈搏動正常，肢體活動未見異常。

2.2 體位護理

將患兒的頭部和肩部抬高15°～30°，使肢體低于心臟水平，促進動脈血液流進肢端，利于肢體血液循環[4]。頭偏向一側，防止患兒哭鬧時嘔吐引起誤吸。將包布邊緣向下卷，使其緊貼患兒的臀部與背部，下肢可以觸碰到包布邊緣，增強患兒安全感，緩解哭鬧。待穿刺側肢體血液循環恢復，經主管醫生評估病情后，稍抬高左上肢促進血液回流，并指導母親予患兒持續袋鼠式護理。讓患兒與母親親密接觸，母親可以溫柔觸摸和低聲唱歌，通過嗅覺、聽覺和觸覺安撫患兒情緒，同時緩解母親焦慮情緒[5-6]。

2.3 保暖

通過調節室溫至24 ℃～26 ℃，濕度55%～65%，加蓋一層毛毯，減少皮膚暴露，避免風向直吹，幫助患兒體溫維持在36.5 ℃～37.5 ℃。當發生肱動脈痙攣后，肢體血液循環障礙、組織供血不足、皮膚溫度下降、動脈搏動不可觸及，適當保暖可以有效改善局部血流[3]。

2.4 減少刺激

保持安靜，安撫患兒，減少刺激，以緩解血管痙攣。減少室內人員走動，說話輕，動作輕，操作輕，營造安靜的環境。調節燈光亮度，避免強光直射患兒眼睛。采用輕輕觸摸皮膚的方式安撫患兒，暫停更換尿布等暫時非必要的操作。予患兒使用安慰奶嘴進行非營養性吸吮，可以實現并維持患兒生理穩態和行為狀態，對嬰兒具有鎮定作用[7]。

2.5 病情觀察

除了密切觀察患兒的生命體征外，還要持續評估患兒神志、反應、面色、循環狀態。密切觀察并準確記錄穿刺側肢體的皮膚（顏色和溫度）、動脈（肱動脈、尺動脈、橈動脈及指端小動脈）的搏動情況、肌張力及肢體活動度等以了解肢體循環情況。

3 討論

3.1 原因分析

本例患者為35+1周早產兒，導致靜脈穿刺過程中發生誤入動脈的因素較多。首先，本例患兒的肢體直接暴露于空氣中，四肢血管容易因受涼收縮變細而引起充盈不足。其次，患兒的四肢皮下脂肪比較豐富，這導致其肘部血管暴露不明顯，加之患兒活動幅度大，因此操作固定難度都較大[8-9]。最后，患兒動脈搏動較弱，動靜脈分辨較困難，增加了誤入動脈的風險[10]。

該患兒靜脈留置針穿刺誤入動脈后出現了穿刺側肢體蒼白缺血的表現。根據患兒穿刺側肢體皮溫及膚色在短時間內恢復且未發生進一步的肢體缺血或其他并發癥，筆者考慮其原因是靜脈穿刺誤入動脈導致的動脈痙攣。早產兒靜脈穿刺誤入動脈過程中發生動脈痙攣的誘因主要有：早產、寒冷、反復穿刺的機械性刺激和疼痛[3，11]。此外，本次的報道中患兒在推入生理鹽水后圍繞穿刺點周圍立即出現一過性皮膚蒼白，可能是由于患兒血管腔狹小，血流速度緩慢，快速推入生理鹽水造成了血流阻斷和局部組織短暫供血供氧不足。護士在確認靜脈穿刺誤入動脈后立即拔除留置針，使用無菌棉球按壓過程中出現肢體蒼白，可能是由于按壓力度過大引起局部動脈血液循環障礙。據文獻[12]報道，局部組織暫時性缺血、缺氧刺激，能夠導致局部動脈發生痙攣，出現肢體蒼白。因此，除上述原因外，生理鹽水推注及局部按壓刺激可能也引起了本例患兒動脈痙攣的發生。

3.2 改進措施

雖然經過及時處理使患兒穿刺側肢體很快恢復血液循環，但我們要從中積累經驗，避免類似事件發生。臨床護士需加強小兒靜脈穿刺的培訓，不僅要熟悉肘部靜脈的解剖位置，還要注意靜脈周圍是否有動脈伴行，掌握動脈與靜脈的鑒別方法。有研究表明肘部靜脈穿刺時選擇肘正中靜脈偏橈側進針損傷血管神經的風險相對更低[13]。當動靜脈難以準確判斷時，可請另一護士幫忙鑒別，減少靜脈穿刺誤入動脈的風險。在操作過程中予患兒保暖，妥善固定防止患兒掙扎扭動導致血管移位，穿刺動作輕柔熟練，掌握穿刺技巧，減輕患兒痛苦。如果患兒血管條件實在不好，應該讓經驗豐富的高年資護士進行操作，以減少穿刺的機械性刺激[14]。如果穿刺失敗則應安撫患兒稍做休息后再進行穿刺。護士之間多溝通交流穿刺經驗與體會，在每次穿刺失敗后總結失敗原因與改進措施，提高穿刺水平。整個操作及留置過程，要觀察穿刺側肢體的顏色、溫度和動脈搏動情況，出現異常時要保持冷靜，及時進行處理，持續評估病情變化。

本例報道中，患兒經過針對動脈痙攣的護理，穿刺側肢體在15 min后恢復正常，未造成嚴重后果。但是整個護理流程也存在不足之處，除動脈痙攣外，也可能因血管損傷繼發血栓形成，導致嚴重后果[11]。雖然根據患兒出現的現象，高年資護士和主管醫生考慮是動脈痙攣，但理論上仍無法完全排除血栓栓塞的可能。因此碰到此類情況發生時，應當及時行上肢血管多普勒超聲鑒別血栓栓塞和血管痙攣，針對病因進行及時必要的護理操作。

靜脈穿刺誤入動脈導致的動脈痙攣給予及時處理，多數在解除不良因素刺激后可在短時間內緩解。在臨床工作中護士要熟悉血管解剖特點，不斷提高穿刺水平，操作過程中一旦發生靜脈穿刺誤入動脈導致動脈痙攣出現肢體缺血現象，則要立即進行針對性的護理，解除導致動脈痙攣的原因，盡快恢復肢體血液循環，避免嚴重并發癥發生。