胸外科臨床實習護生多模式綜合帶教的應用價值＊

李怡璇 譚祥秀

護理實習是護生將理論知識與實踐相結合的重要過程，是從護生到正式護士轉變的關鍵，而帶教質量對臨床實習效果至關重要[1]。胸外科是一門醫學專科，主要對肺部、食道及縱隔病變進行診治，由于胸外科領域的疾病常常發生于與生命相關的臟器，所以，提高診治及護理水平非常重要[2]。實習護生在實習期需要盡快調整角色適應新工作環境，尤其對胸外科這樣一個專科性很強的科室，專科護理是臨床帶教的重點[3]。面對專業性強、患者病情危重的胸外科，對于實習護生來講壓力很大，做好臨床實習護生的帶教，使其盡快掌握實習難點和重點，提高教學質量，是科室帶教老師面臨的問題。

1 國內研究現狀

在帶教形式方面，多位筆者采用了多模式綜合的帶教模式與傳統的帶教模式進行對比，然后探索研究，為之后胸外科護生帶教提供了幫助。

1.1 以問題為基礎的教學法

參考文獻[4]采用以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）教學法和傳統教學法研究了許多醫學生的案例，觀察組教師在書本教學計劃的基礎上，在教學過程中設置教學問題，通過適當的方法指導，引導學生通過查閱文獻、書籍、記錄等方法解決問題。

1.2 以病例為基礎的教學法

參考文獻[5]采用以病例為基礎的教學法（case based learning，CBL）教學法和傳統教學法對一批護生進行了研究。主要討論觀察組的教學方法，教師和學生一起分析。教師編寫或選擇符合教學目標要求、具有廣泛代表性和來自實踐的案例。學生將病例與臨床觀察和護理相結合，通過教材、文獻和小組討論找到問題的解決方案。教師根據學生的討論總結重點和難點，并及時引導學生集中討論重點和難點問題。

1.3 PBL結合工作坊教法

參考文獻[6]采用PBL結合工作坊教法（PBL-workshop）教學法和傳統教學法對部分護生進行研究。觀察組由一名臨床護理教師和一名護理學生組成，教學教師一直參與護理學生的臨床教學活動。前3周，每周進行專業理論講座和操作技能培訓；第四周，研討小組討論案例，選取典型案例，合理設計并構建2～3個案例中需要解決的護理問題，按照PBL大綱發給普通護生。同時，提出了教學目標。護生結合案例和PBL，查閱教材和相關文獻，勾勒出問題，并進行小組討論和發言，帶領教師進行適當的指導，最終解決問題，達到教學目標。

1.4 自我導向學習法

參考文獻[7]采用自我導向學習法（self-directed learning，SDL）教學方法和傳統教學方法進行護理帶教，觀察組護理學生可以分為四組，并選擇一人作為領導者，領導小組成員的每周會議，包括各種各樣的問題和困難在實習，構建合理的學習目標，自我匯報和參加業務部講座或護理查房的教學成果，由教學老師主持，解答問題或指導，指導護士進行病房護理程序，最終解決問題，將理論知識轉化為實踐經驗。

1.5 PDCA結合情景模擬教學法

參考文獻[8]采用PDCA結合情景模擬教學法和傳統教學法對一批護生進行研究，觀察組實施PDCA結合情景模擬教學。在計劃（P）階段，護士長和帶教老師根據教學大綱的要求，結合病房的特點和護生的意見，制定實習計劃，包括小講課、操作示范、教學查房等。在實施（D）階段，對教師進行入學教育、環境介紹、教學和查房，每周進行1次情景模擬訓練，模擬患者的病情變化和家庭成員的情緒等。指導教師指導護生完成模擬訓練。組織和評估（C）階段，對護生進行考核，內容包括考試成績、護理質量和評判性思維能力。處理（A）階段，組織護生回顧模擬訓練，分析存在的問題，制定改進措施，總結分析評估結果。

1.6 基于互聯網的多種教學模式

采取利用互聯網的多種教學模式，例如基于互聯網的立體化教學模式聯合PBL教學法、微信翻轉課堂、網絡教學模式等多種形式，與傳統帶教模式對比研究，運用多種互聯網平臺，利用互聯網時代信息的高效、便捷，充分調動學生學習的積極性，合理利用碎片時間，引導學生解決問題，加深對知識的印象。

1.7 臨床路徑教學法

參考文獻[9]使用臨床路徑（clinical pathway，CP）護理教學方法教學生在胸外科實踐，決定了教學的主要內容根據教學大綱的要求，制定教學臨床路徑表根據實際情況，和認真執行教學根據表的特定需求，加強護理教學的目標，保持師生之間的密切溝通，提高護生的教學興趣。

1.8 3D視頻資源教學法

參考文獻[10]利用3D視頻資源教學方法，采用3D視頻演示教學方法、傳統教學方法和傳統教學方法對一批護生進行了研究。課題組采用3D視頻演示教學方法，包括3D視頻演示和PPT教學，結合患者病例資料進行教學和實踐教學。3D視頻演示可以幫助護生更立體地了解胸腔解剖位置，掌握專科護理操作，更好地適應臨床工作。

1.9 多學科協作

參考文獻 [11]采用多學科協作（multiple disciplinary team，MDT）模式與傳統教學法對多名護生進行研究，研究組實施多學科協作模式進行臨床護理帶教。成立MDT管理及工作小組，組長由科主任擔任，成員有胸外科醫護人員、各亞專科人員、實習生，亞專科人員包括臨床藥學師、心理康復師、營養師、疼痛管理師。每日進行查房及床旁交接班，根據患者情況由醫生及時調整多學科診療方案，并向小組成員匯報病情。

2 討論

傳統LBL教學模式（lecture-based learning）注重系統、全面地傳授理論知識，以利于學生的學習。其優勢在于能夠全面系統地教授理論知識，教師是教學的主體，強調學生對教學課程的記憶，學生學習主動性的培養相對薄弱[12]。在胸外科臨床護理實踐中，經常以教師為中心，向護生講解本科室典型病例的護理要點，然后親自示范護理操作和護患溝通。臨床工作繁重，時間有限，教師忙于臨床護理工作和承擔教學任務，準備不足，教學效果不理想。實習護生同樣參與臨床護理工作，工作學習壓力大，缺乏主動性，大部分依靠帶教老師講解、示范，不主動獨立思考和提出問題，更談不上培養獨立思考解決問題的能力[13]。

隨著教育理念的發展及長期教學實踐的積累，近年來，PBL、CBL、PBL-workshop、SDL、PDCA結合情景模擬教學法等在臨床中成為新穎的教學方法。

PBL教學法是一種以問題為基礎的教學法，它以學生為主要對象，通過教師的啟發激發學生的學習熱情和自主學習能力；通過將學習設置在有針對性的問題情境中，強調提高學生的自主學習能力和學習積極性[14-15]，讓學生通過閱讀教材、相關文獻和討論獲得最終結果。唐維娟等[16]認為，這種教學方法有效解決了護生實踐中理論知識與實踐知識脫節的問題，全面提高臨床思維和解決問題能力。

1969年，美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學醫院首創“以病案為基礎的學習”即“CBL”，將病案教學法引入教學領域。CBL教學法是以案例為基礎，培養學生解決實際問題的能力和綜合素質[17]。王紅等[5]認為，在胸外科護理教學中采用CBL教學法，可以提高學生的學習興趣，培養批判性思維，不僅滿足了他們的求知欲，而且提高了他們的自信心和自豪感。提高學生的文獻檢索能力、臨床分析和解決問題的能力，充分發揮學生的主動性。提高了學生的溝通能力和團隊合作精神。

工作坊是一種體驗式、參與式、互動式的學習模式[18]，PBL教學法是目前為主流的教學模式之一，工作坊提供一個團體互動、安全、尊重的環境，在多元化的學習情境中，護生不僅能得到價值觀探索的機會，而且還可以分析和呈現探究的成果[19]。何素嬌等[6]認為PBL-workshop教學法是以問題為導向的workshop模式，通過查閱資料、獨立思考、參與討論等方式，使護生參與、體驗、感受，激發其學習動機和臨床護理綜合能力。

SDL教學方法是指個體積極探索學習的過程，制定符合自己的學習計劃和目標，準確地識別學習資源和人際關系，選擇學習策略，以滿足自己的特點和相關需求，并評估最終的學習效果[20]。陳于湘等[7]認為傳統的教學模式只注重胸外科相關知識的重難點教學，學生處于被動接受知識的狀態，缺乏自主學習和主動學習的能力。SDL教學法可以更好地幫助臨床護生掌握相關知識，強化實踐技能，既培養了護生的學習興趣，又提高了他們的學習能力。

PDCA為一種管理模式，即計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Act），具有高效性，可有效提高教學的質量和科學性[21]。為提高某方面的工作能力和水平，通過設置工作場景，需按要求完成一系列任務，被稱為情景模擬，而在臨床教學中，情景模擬也融入到了護理教學中[22]。臧羽等[8]認為PDCA結合情景模擬教學模式和胸外科臨床教學的應用，能最大限度地模擬臨床實踐，使護生鞏固和熟練地將理論知識應用于臨床實踐，提高胸外科臨床工作的思維方式和解決問題的能力。裴文曄等[23]認為這種方法可以使臨床護生更形象、更直觀地進入具體的臨床情境，實現護患溝通、知識應用和護理工作的內涵。

基于互聯網的多種教學模式，包括了網絡教學模式、基于互聯網的立體化教學模式聯合PBL教學法、微信翻轉課堂等多種形式。網絡教學模式是以網絡教學平臺為基礎，利用手機、電腦及網絡資源、推送平臺軟件等信息化手段實現網絡教學，將多媒體教學、場景模擬培訓與病案討論分析相融合，提供了一種全新的交流、溝通方式，通過語音、視頻、文字和圖片等方式為廣大師生提供了豐富的教學資源[24-25]。基于互聯網的立體化教學模式聯合PBL教學法是帶教老師通過網絡建立微信群、QQ群等網絡平臺供師生交流學習，聯合PBL教學法，利用網絡平臺的便捷性，引導學生解決問題[26]。翻轉課堂（flipped classroom）是一種新的教育手段，它主要是將學習時間從傳統的課堂時間延伸到課余時間，而學習模式不限于教師的教學，學生仍然可以在課余時間學習知識[27]。利用微信與學生分享教學內容，打破了傳統的課后作業學習模式，為學生創造了一種新的課后實踐和鞏固的課堂模式[28]。相關研究表明，隨著科學技術的進步，互聯網被廣泛應用在臨床帶教中，通過互聯網，為帶教老師提供全面教學資源、教學形式及教學空間等，豐富了教育資源[29]。同時也為學生提供了完善的平臺，使學習過程變得方便、快捷，提高了學生的主動性、積極性，提高了綜合素質[30]。同時利用網絡的即時性，收集學生的反饋，根據學生的意見和建議及時調整教學計劃，也可以對教學中存在的問題及時更正，提升教學滿意度[31]。當然，要有明確的教學計劃和資源，制造多樣性、普遍性的網絡平臺，才能完善互聯網教學模式的運用[32]。

CP教學法是醫院實施科學的服務和管理方法，降低醫療成本，有效保證高質量的服務[33]。1995年美國內科醫學年刊首次報道了哈佛醫學院等將臨床路徑與其他教學方法結合起來的教學方法[34]。臨床路徑教學法具有明確的教學目標、教學方法、具體的時間管理，按照標準化模式對護生進行教學實踐，減少臨床教學內容的隨意性，有助于提高臨床護理教學質量[35]。趙順等[36]認為臨床路徑教學方法規范了臨床護理的教學過程，有計劃、有步驟、有針對性地進行教學，克服了傳統的工作資格、工作量和責任感的影響，提高了教學質量。謝思思等[37]認為臨床路徑的管理將提高胸外科實習的科學性，提高實習生的技能，從而滿足不同層次護理實習生個人未來的發展需求。相關研究表明，臨床路徑教學法規范，避免了教學中的盲目性。實習護生可以明確各個階段的學習內容和目標，充分調動教師的引導作用和學生的主觀能動性，增強教師的意識和責任感，增加師生之間的交流，提高教學滿意度[36，38]。

3D胸腔鏡手術可以將手術野顯示在屏幕上，不僅簡化了手術操作，還能讓護生更直觀地了解胸廓解剖和操作。高可視化的特點和強烈的沉浸，3D視頻教學資源讓學生身臨其境的學習經歷，生動地顯示胸腔的解剖結構和病變，并減少時間的限制，在教學空間和醫療環境，所以護理學生可以更容易理解和掌握教學內容[39-40]。但3D視頻教學資源與當地胸外科醫療資源掛鉤，筆者認為3D胸腔鏡手術開展成熟的胸外科用此方法進行護對生帶教更加合適。

多學科合作模式是基于疾病和治療的綜合決策。兩個或兩個以上的護理學科組建專業團隊成員參與患者護理計劃的制定，專注于專業的優勢概念，每個學科的知識和技能和臨床經驗，患者的護理效果最大化，實現和實施護理措施和健康教育的各種職業的疾病[41]。相關研究表明，MDT不僅充分協調和整合醫療資源，為患者提供全面的診斷和治療服務，也使護理學生完全理解的綜合診斷和治療和護理過程胸外科患者在學習過程中，親自參與護理過程，從多個學科和角度學習疾病相關知識，也學習其他相關專業的知識，有利于培養護生獨立的臨床思維能力，轉變和培養臨床工作能力，提高護生的理論知識和操作水平，提高教學滿意度[11，42-44]。

胸外科護理工作具有高度的綜合性，患者病情較嚴重、復雜，而護理工作一般包含對于相關疾病的判斷，并進行相應的護理工作，正因為胸外科環境的復雜及綜合程度較高，這對于護理教學工作來說是非常有益的，提供了良好的學習環境，通過對胸外科患者進行診治與治療，可以作為護理人員極其豐富的學習資源[45]。在醫療與護理工作中，新生力量是很重要的，護理實習生發揮承前啟后的力量，其工作能力完全由帶教老師來激發[46]。所以選擇合理、科學的帶教方法對培養臨床實習護生的學習興趣和臨床思維，提高護生解決問題的能力至關重要，各種多模式綜合教學方法與傳統教學方法相對比具有很大的優勢，但也存在一些問題，例如護生學歷水平參差不同、接受能力水平不同、提綱問題范圍較廣、教學資源等，這些問題還需在胸外科臨床護理帶教實踐中不斷摸索、改進，探索出更加科學、高效的教學方法。