保留喉功能手術對下咽癌患者病恥感與生活質量的影響研究

楊曉鴻 陳慧花 王芬芬

盡管下咽癌總體發病率不高，只占全身惡性腫瘤的0.15%～0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的1.5%～2%；但由于下咽癌發生部位比較隱蔽，早期癥狀不典型，容易被患者忽視，因此早期診斷率較低[1]。資料顯示，有45%～60%的下咽癌在確診時已經出現多發淋巴結轉移，甚至發現遠處臟器轉移，因此下咽癌是頭頸腫瘤中預后最差的一種惡性腫瘤，5年生存率只有35%左右[2]。以往外科觀點認為，完整切除全咽喉是達到腫瘤治愈的前提，但隨著對腫瘤患者生活質量的認識，現代醫學認為，部分早期、中期的下咽癌可以嘗試喉功能保留，以提高患者的生活質量[3]。一方面，喉功能保留避免患者失去發音功能，保留患者的語言交流能力；另一方面，現有的研究表明，在下咽癌患者中選擇性應用喉功能保留手術并不影響患者預后[4]。

病恥感是由于某些疾病導致患者器官功能喪失，影響患者日常生活、社交活動、語言交流等生理性功能而產生的心理疾病，具有焦慮、困惑、迷惘、畏懼等負性心理表現[5-6]。目前關于下咽癌的病恥感研究極少被報道。本研究通過電話回訪和在線問卷調查的方式，旨在比較不同手術方式對下咽癌患者的病恥感和生活質量的影響，現對研究初步結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年9月在本院耳鼻喉科就診的89例下咽癌患者作為觀察對象，病例納入標準：（1）術前經病理學檢查，證實為下咽癌；（2）手術方式為全喉切除術±頸部淋巴結清掃術或保留喉功能切除術±頸部淋巴結清掃術；（3）手術時間距離問卷調查時間不超過6個月；（4）無認知功能障礙，無精神性疾病史；（5）無合并嚴重內科疾病等。排除標準：（1）因患有其他疾病發聲功能障礙；（2）既往患有精神疾病史；（3）先天性發音功能不全或失能。根據患者是否接受保留喉功能手術分為觀察組（46例）和對照組（43例）。經配對后，兩組患者基本資料如下：觀察組男41例，女5例，年齡44～65歲，平均（49.5±4.7）歲；Ⅰ、Ⅲ、Ⅳa期喉癌分別為10、31、5例。對照組男38例，女5例，年齡45～69歲，平均（49.2±4.4）歲，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa期喉癌分別為5、35、3例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方式

觀察組患者均接受喉保留手術治療。手術時，在切除腫瘤原發病變部位的同時盡可能保留足夠的安全邊緣，確保切緣陰性，同時保留部分喉軟骨、勺狀軟骨，以維持喉部結構。切除腫瘤并行頸部淋巴結清掃后，采用肌皮瓣進行喉功能修復喉或下咽缺損修復。結合喉解剖結構中的甲狀軟骨骨膜、筋膜和肌肉等，進行喉功能重建，以保障患者發聲功能保留。對照組接受傳統全喉切除術。手術時，不僅切除全部腫瘤原發病變部位，同時切除喉軟骨、勺狀軟骨，并確保切除至少3～4 cm頸段食管，常規接受頸部淋巴結清掃；采用肌皮瓣對組織缺損進行修復。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 患者病恥感 是本研究的主要觀察指標。采用社會影響評價量表（social impact scale，SIS）作為調查工具，了解下咽癌術后6個月內病恥感狀態。該量表由Pan等[7]編譯，包括社會排斥、經濟無保障、內在羞恥感和社會隔離等四個維度，是最常用的病恥感調查量表。量表共包含24個評價條目。每個條目患者自主評價，根據極不同意、不同意、同意、非常同意四個等級，分別用1～4分進行評價，量表得分24～96分，得分越高，表示患者病恥感越明顯，患者越需要給予干預。

1.3.2 生活質量（quality of life，QOL） 采用歐洲癌癥研究和治療協作組（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）開發的頭頸部惡性腫瘤生活質量調查量表作為生存質量評價工具。該量表包括生活質量核心問卷（EORTC QLQ-C30）和頭頸部腫瘤特異性問卷（QLQ-H＆N35）。核心問卷包括一般軀體功能、心理認知功能、社會家庭功能、癥狀與不良反應及自我生存質量評價等六個方面；特異性問卷主要包括相關特異性癥狀、社會功能及性功能等。經校正后，量表總分為0～100分，分數越高表示患者生活質量越好[8]。

1.4 統計學處理

運用SPSS 26.0進行統計分析。計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。病恥感與生活質量的相關性分析采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病恥感比較

觀察組病恥感SIS的平均得分為（65.93±6.83）分，而對照組為（74.84±4.62）分，差異有統計學意義（t=7.16，P＜0.001）。

2.2 生活質量對比

觀察組生活質量QOL的平均得分為（72.63±6.00）分，而對照組為（56.26±4.12）分，差異有統計學意義（t=15.09，P＜0.001）。

2.3 病恥感評分與生活質量評分的相關性分析

對89例患者的SIS得分與QOL得分采用Pearson相關性分析顯示，病恥感與生活質量存在負相關，相關系數為-0.780（P＜0.001）。

3 討論

病恥感是指患病個體因病而產生的一種內心恥辱感。“因病而恥”極易影響患者的心理健康，若不及時給予心理疏導和干預，患者將會出現回避、自我封閉、自卑感等心理學躲避行為，最終影響社會交往功能[9-10]。既往有研究表明，病恥感一旦產生，會明顯降低癌癥患者的生活質量和精神狀態[11]。下咽癌是一種惡性行為極高的腫瘤，既往認為需要進行全喉全頸部淋巴結清掃才有可能獲得根治，但這種手術創傷極大，不僅破壞頸部解剖結構，也容易損害喉器官功能，并導致語言交流障礙[12]。由于頸部手術瘢痕引起的自身形象毀損和喉功能喪失引起的語言障礙，幾乎所有下咽癌患者都要承擔巨大的心理壓力。患者長期處于孤獨無助、羞恥、自我隔離等心理障礙中，嚴重影響生活質量。

據筆者檢索文獻發現，目前國內對下咽癌術后病恥感的研究較少。本研究對89例下咽癌術后患者進行隨訪研究，比較全喉切除術和喉功能保留手術患者術后的病恥感和生活質量。結果發現，無論是接受全喉切除術患者，還是接受喉功能保留手術的患者，患者術后6個月內均有不同程度的病恥感，但兩組比較，全喉切除術患者更容易出現病恥感，而且程度更嚴重，問卷調查發現，全喉切除術患者病恥感得分明顯高于喉功能保留患者。進一步調查生活質量發現，觀察組生活質量QOL的平均得分為（72.63±6.0）分，而對照組為（56.26±4.12）分，差異有統計學意義（P＜0.05），說明喉功能保留患者生活質量更優。

從上述SIS得分和QOL得分可以看出，病恥感和生活質量可能存在負相關。為了驗證這種關系，筆者采用Pearson相關性分析來探索病恥感評分與生活質量評分的相關性。結果發現，SIS與QOL病恥感與生活質量存在負相關，相關系數為-0.780（P＜0.001）；說明患者的病恥感與患者的生活質量呈負相關，即患者病恥感越明顯，患者生活質量越差。

筆者檢索了相關文獻，目前并未發現下咽癌術后病恥感與生活質量相關性的研究被報道。本文的研究，對這種相關性做了分析，對下咽癌術后病恥感的資料提供了循證證據。基于筆者的研究，下咽癌行全喉切除術后患者的病恥感水平比較高，應及時對這類患者進行心理干預，以達到降低患者的病恥感，提高生活質量的目的。

總之，下咽癌術后患者均存在不同程度的病恥感，但喉功能保留手術比全喉切除術可以減輕患者的病恥感，提高生活質量。病恥感與生活質量呈負相關，對于病恥感較高的患者，積極給予護理干預，增加患者的社會支持，可以提高患者的生活質量。