腹腔鏡膽總管探查T管引流治療急性肝外結石性膽管炎效果觀察

李劍鋒

河南汝州市人民醫院普外科 汝州 467599

肝外膽管結石一般無癥狀或僅有上腹部不適，但當結石引起膽管梗阻時，可導致膽管炎反復發作而出現典型的Charcot三聯征：腹痛、寒戰高熱和黃疸；如未及時解除梗阻，膽管內細菌引起的感染難以控制，繼而出現急性重癥膽管炎而危及患者的生命安全。故應采取手術取盡結石、解除膽道梗阻、保持膽汁通暢引流[1]。選取2016-01—2019-01間在我院接受腹腔鏡膽總管探查T管引流(LCBDE)治療的48例急性肝外結石性膽管炎患者的臨床資料，行回顧性分析，以評價LCBDE術的安全性和有效性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組48例患者均急診入院，并根據病史、臨床表現、實驗室、超聲及MRCP檢查確診[2]。男17例，女31例；年齡 28～68歲,平均44.4歲。膽總管直徑1.2～2.2 cm，平均1.32 cm。排除標準：(1)合并急性重癥膽管炎、急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、肝硬變、肝膿腫及肝內膽管結石、狹窄。(2)膽道惡性腫瘤。(3)有腹部手術或EST史。(4)重要器官功能不全。

1.2方法患者入院后立即給予抗感染及支持治療。氣管插管全麻，建立氣腹，壓力10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規四孔法進入腹腔，解剖出Calot三角，分別夾閉、切斷膽囊管、膽囊動脈后常規切除膽囊。在膽總管前壁做0.5～1.5 cm縱切口，經劍突下操作孔將膽道鏡置入膽總管探查。根據結石的大小、部位及性狀，酌情應用取石鉗、網籃、超聲(鈥激光)及生理鹽水沖洗法取(碎)石。膽道鏡檢查，確認膽管內無結石殘留、肝內外膽管無狹窄及十二指腸乳頭通暢后，取出膽道鏡，放置22～26號T管。用3-0可吸收縫線間斷縫合T管上下的膽總管前壁切口，注水試驗未發現膽汁滲漏后，Winslow孔放置引流管，從右腋前線戳孔引出、固定。將裝有膽囊和結石的標本袋取出，排氣、撤鏡，關閉戳孔。術后48～72 h 引流管內若無膽汁及血液引出，將其拔除。

2 結果

48例均成功完成LCBDE術。手術時間70～192 min，平均120.1 min。術中出血量20～100 mL，平均35.1 mL。術后肛門恢復排氣時間2～5 d，平均2.8 d，腹腔引流管留置時間3～11 d，平均3.8 d。術后住院時間6～15 d，平均10.2 d。術后發生膽漏4例(8.33%)，均經引流管通暢引流后6～8 d愈合。術后6例(12.5%)殘留結石，分別于術后8～10周經膽道鏡順利取出。出院后隨訪1～4 a，復查超聲或MRCP，未發現結石復發及膽總管狹窄。

3 討論

若急性肝外結石性膽管炎未給予及時診斷和處理，可迅速發展為急性重癥膽管炎，嚴重危及患者的生命。依據病史、Charcot三聯征及超聲、CT、MRCP檢查，可準確做出診斷。然后根據結石的情況和患者的病情選擇治療方法[3]。

3.1急性肝外結石性膽管炎的治療方法主要有四種：(1)開腹膽道鏡膽總管探查T管引流術。(2)LCBDE。(3)EST。(4)ENBD。開腹手術因創傷大、出血多、并發癥多及住院時間長已不作為首選。EST不但損害了Oddi括約肌的正常結構與功能，需再次實施LC；而且有出血、胰腺炎、十二指腸穿孔、反流性膽管炎及結石復發的風險，因此僅適用于重癥膽管炎患者。ENBD僅作為重癥膽管炎患者的術前準備，并非根治性手術。隨著腔鏡技術的成熟和器械的換代，LCBDE術因具有手術時間短、切口小，疼痛輕、并發癥少及術后恢復快等優勢，已成為治療急性肝外結石性膽管炎的首選治療方法，并取得了良好的效果[4-5]。

3.2LCBDE的臨床價值雖然放置T管引流有一定的弊病，而且有諸多有關膽總管Ⅰ期縫合術的研究[6]，但對于急性膽管炎患者，放置T管保持膽汁引流通暢，對迅速改善患者癥狀至關重要。因為：(1)T管可迅速降低膽道壓力、引流出感染的膽汁，有利于控制病情的進展。(2)T管具有支架作用，可預防膽總管切開處漏出膽汁和愈合后形成狹窄。(3)術后經T管行膽管造影，以確認膽管內有無結石殘留及膽管是否通暢。(4)一旦發現有殘留結石，可采用膽道鏡通過T管形成的瘺管將其取出。

3.3LCBDE的體會LCBDE治療肝外急性結石性膽管炎符合解除膽道梗阻、通暢膽道引流的原則，但目前尚未寫入膽道指南[7]，因此施術時應注意：(1)術者及其團隊必須有熟練的腔鏡操作技術和豐富的開腹手術經驗。(2)劍突下Trocar的前端需靠近膽總管切口，以便于膽道鏡探查及取石。(3)結石較大取出困難時，可采取超聲、鈥激光及液電碎石，盡量將結石取盡。但對于年邁體弱、病情篤重的患者，勿強求取盡結石，應盡快結束手術，待病情好轉后，擇期應用膽道鏡經T管瘺管取出。(4)T管放置及膽總管前壁切口縫合好后，應常規行注水實驗，若發現縫合處有明顯滲漏，需予以修補。(5)常規于網膜孔放置引流管，以預防膽汁漏引起的膽汁性腹膜炎。(6)術畢時，應在腹腔鏡下調整T管，避免發生扭折影響引流。

我們的資料顯示，LCBDE治療急性肝外結石性膽管炎，具有微創、并發癥少，可迅速改善患者癥狀而且結石殘留率和復發率低等優勢，是安全、可行的治療方法。由于本資料系回顧性分析、樣本量較少，其效果尚需大樣本、隨機對照研究予以證實。