重型顱腦損傷患者氣管切開術后的整體護理

張倩

河南西平縣人民醫院重癥監護室 西平 463900

重型顱腦損傷患者常因意識障礙，咳嗽反射減弱或喪失，吞咽反射抑制，導致呼吸道分泌物排除不暢或嘔吐物被誤吸，氣道受阻，加重腦缺氧及水腫，甚至窒息死亡。氣管切開術作為重型顱腦損傷重要的一種搶救措施可早期解除呼吸道阻塞、改善通氣功能、提高血氧飽和度。但氣管切開后由于喪失呼吸道黏膜免疫屏障，易形成氣道阻塞和增加肺部感染風險，嚴重影響患者預后[1]。因此，術后科學、規范護理干預對降低肺部感染等并發癥發生率、提升生存率具有重要臨床意義。選擇2018-01—2019-04間我院ICU收治的40例重型顱腦損傷患者，氣管切開術后給予監測病情、加強呼吸道管理、實施心理疏導等整體護理干預，效果肯定，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料40例患者經顱腦CT、MRI等影像學檢查明確診斷且符合氣管切開術指征。其中：男28例，女12例；年齡在 32～70歲，平均40.60歲。車禍傷24例，墜落傷8例，斗毆傷5例，其他傷 3例。腦挫裂傷合并顱內血腫16例，腦挫裂傷11例，顱內血腫9例，原發性腦干損傷2例。其中行微創或開顱手術34例。

1.2整體護理方法

1.2.1 常規護理 保持病室溫濕度適宜，并定時對病室消毒及開窗通風。合理控制探視時間及人員，降低交叉感染風險。術后24～48 h囑患者取平臥位，之后在病情穩定的基礎上適時將床頭抬高15度。術后密切監測患者心率、血壓、呼吸、體位、血氧飽和度等生命體征。觀察患者瞳孔、意識變化；有無呼吸困難及其程度；氣管套管內分泌物及痰液的顏色、性 質、量及有無異味，痰液是否黏稠等情況。如有異常及時通知醫生并積極配合處理。建立翻身卡，采用平臥與側臥交替變換的方式定期翻身。患者翻身時應使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度太大，影響通氣效果而提高窒息危險。定期叩拍背部利于黏稠的分泌物松動、脫落和及時排出。配合醫生規范提取下呼吸道分泌物標本,提高病原菌檢驗結果的準確性,提高抗生素使用的合理性，有效減少和預防肺部感染等[2]。做好口腔、導尿管、早期腸內營養支持、適時肢體功能康復等其他常規護理。

1.2.2 適時心理疏導 對清醒或治療后恢復神志的患者，及時開展心理疏導，患者常因對本身疾病缺乏了解和預后效果顧慮重，加之治療管道的束縛、治療環境的陌生感及經氣管切開后無法發音，交流溝通障礙，易產生或加重緊張、焦慮、急躁、恐懼等不良心理。護理人員應給予其更多關心體貼和安慰。可根據患者文化水平采用書面交談或約定的眼神、手勢等動作進行交流，使患者更容易理解、接受[3]。溝通中觀察患者情緒及變化特點，從而及時了解患者的心理狀態。適時做好心理疏導和宣教工作,耐心講解氣管切開的必要性和安全性，告知其患者讓患者對該疾病的治療、預后以及護理過程，使其對疾病及臨床治療等相關治療有較為全面和客觀的了解，改善緊張、恐懼等不良心理，提高治療積極性。

1.2.3 呼吸道管理 (1)氣管套管護理：術后用無菌繃帶妥善固定外套管，根據患者頸部腫脹及消退情況動態調整松緊度(以通過一指為宜)。保持套管正中位，避免套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血。保持套管周圍敷料清潔和干燥，如出現污染、浸濕等需及時更換。用碘伏消毒切口及外套管周圍皮膚，以開口無菌紗布外敷，1～2次/d。內套管取出時間避免過久，預防痰形成痂造成外管阻塞。內套管如被分泌物黏附取出困難時，可應用生理鹽水濕潤的棉球擦拭后再取，不可暴力拔取。動態觀察插管氣囊有無漏氣現象，同時注意定時放氣，防止氣囊壓力過大壓迫氣管黏膜，造成缺血[4]。(2)吸痰護理：嚴格掌握吸痰時機、方法和技巧，在嚴密觀察患者的痰鳴音、咳嗽和血氧飽和度的情況下，做到及時、適時、有效的吸痰。吸痰時合理控制負壓，吸痰時間不超過15 s，插入深度為8～12 cm，邊吸邊提，緩慢旋轉向上提取，動作輕、快、穩，吸痰前后給予高流量氧氣吸入。吸痰時嚴防動作粗暴，插入過深或在某處吸引時間過久，防止氣管黏膜損傷和發生痙攣性咳嗽、心律不齊或窒息等。(3)氣道濕化護理：將生理鹽水20 mL+糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬 U+地塞米松5 mg配成霧化液，經氣管套管給予超聲霧化吸入，霧化吸入后對患者背部適度叩擊以促進痰液的排出；或采用氣管內滴藥，以0.9%的生理鹽水20 mL+慶大霉素4 U+地塞米松 5 mg+糜蛋白酶4000 U制作成濕化液，用輸液器去掉針頭的軟細管，緊貼在氣管套管的內壁持續滴入。以減輕對呼吸道的不良刺激，根據室內濕度、呼吸道分泌物量及黏稠度隨時調整滴速，滴藥后應立即吸痰，預防痰痂、血痂吸水后膨脹造成氣道堵塞，增加窒息風險。氣道濕化效果應達到分泌物稀薄且通暢通過吸引管，同時導管內無痰栓；氣管內未出現干鳴音或大量痰鳴音等異常聽診音；患者神態安靜，呼吸比較通暢等標準，避免濕化過度或不足影響通氣效果。

2 結果

本組40例患者中，34例(85.00%)安全度過急性期并順利拔管，3例(7.50%)發生肺部感染，2例因顱腦損傷過重死亡,1例自動出院。

3 討論

氣管切開是重型顱腦損傷患者重要的一種搶救措施，但切開后導致呼吸道長期與外界接觸,增加感染等風險，對患者順利康復造成嚴重影響。本次我們對40例ICU行氣管切開術后的患者在實施常規護理的基礎上，予以密切病情監測，及早發現異常情況并配合處理。并通過適時開展心理疏導，提高其治療依從性；加強定期翻身、叩背等措施，切實做好吸痰和有效氣道濕化、霧化等呼吸道管理。通過上述整體護理干預，確保了患者氣道內分泌物得到及時清除，保持呼吸道良好的暢通性，從而為患者爭取到更加充裕的搶救時間，減少了呼吸道損傷和呼吸道感染等并發癥，提高了臨床治療效果。