流感年年有，今冬格外兇？

南方周末記者　馬肅平 南方周末實習生　胡琪琛發自上海

北京市疾病預防控制中心日前表示，北京市流感病毒活動度較前期進一步升高，流感病例出現較多，已進入流感高發季節。　　　　　　　　　　　　　　新華社　?圖

進入2019年12月，以兒科見長的上海新華醫院門急診人數迅速攀升。增量患兒中，流感人數不少。南方周末記者?　馬肅平　?圖

國內確診流感主要采用實驗室檢測，但并非所有具有上呼吸道感染癥狀的病人都進行過相關檢測，流感相關死亡數據或被低估。

2019年流感疫苗供應量“總體平穩”，不過，哪怕2019年供應的流感疫苗全都打掉，國內接種率依然只有2%左右，和發達國家60%-70%的接種率相差了不止一個數量級。

流感疫苗屬于二類疫苗，一年有效期過后，打不掉的報廢回收，“如果沒有特別高的接種率，企業不敢貿然生產很多。”

陸羽正焦躁地等著候診臺叫號。咳嗽聲、哭鬧聲此起彼伏，兒內科候診區人頭攢動，黑壓壓一片，陸羽7歲的女兒發燒38.2℃，臉頰紅撲撲的，精神也不太好。

從2019年12月下旬起，流感逐步進入高發期。在上海新華醫院這家以兒科見長的綜合性醫院，兒內科普通門診排起了長龍，兒科補液室門口的等候區內，也坐滿了患兒和家長，其中流感患者不少。

2020年1月3日，國家流感中心的監測周報顯示，我國內地南北方省份流感活動水平繼續上升，已先后進入冬季流行季。部分地區處于較高流行水平，暴發疫情（指一定范圍內出現10例或以上病例）仍然高發。

不惟中國，北半球國家大多未能幸免于這場冬春季流感。美國可能正經歷40年來最糟糕的流感季——根據美國疾病控制和預防中心（CDC）的周報，疫情已蔓延至全美45個州，已造成至少640萬人感染，近三千人死亡。在英國，因流感住院的人數同比增加了9倍。

流感不同于普通感冒，它是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，一般冬春季高發。2009年，甲型H1N1流感病毒引發了本世紀的第一次流感大流行。不到半年的時間里，全球共有約57.5萬人死于這場流感。

和很多家長一樣，陸羽第一次意識到流感的威力，也是因為2018年初刷屏網絡的《流感下的北京中年》。作者的岳父因流感導致肺部大面積感染，進ICU、上“人工肺”，從入院到離世僅短短29天。2017年底的“跨年流感”，令兒科擠爆、“神藥”脫銷、疫苗遇冷，中國的公共衛生體系遭遇了多年不遇的嚴峻挑戰。

如今，流感病毒再次兵臨城下。經歷了連續兩年的中等規模流行后，這個流感季，我們的防控應對更好了嗎？

南北方進入流感流行季

2019年第48周，國家流感中心宣布“南方個別省份進入流行季”。此后，疫情暴發數屢沖新高，至第52周，南北方省份先后進入冬季流行季。

兒科醫生成了最忙碌的人。進入2019年12月，上海各兒童專科醫院的門急診人數迅速攀升，復旦大學兒科醫院日均門診量最高峰突破9700余人次。家長們自帶板凳、被子和各種玩具。在北京兒童醫院，最后一名患者離開門診診室時，常常已是次日凌晨。

流感季趕上了中小學期末季。很多老師發現，班里反復發燒的孩子連綿不斷，甚至近一半學生“中招”請假在家休養。安徽省疾控中心下發文件：如果班級當天新發現5例以上流感病例，且該班級流感樣病例達到30%以上，可采取停課措施。

經歷了連續兩年中等規模流行后，今年的流感疫情依然不容樂觀——南北方省份流感樣病例占急診病例的比例，均高于前3年同期水平。上海疾控中心發文稱，檢測到上海地區流感活動水平呈升高趨勢，但總體處于“歷年一般水平”。

通常情況下，全國由北往南陸續進入流感流行季，但今年南方省份卻各種“花式暴發”。根據國家流感中心的數據，2019年第40-52周，全國各省份累計報告流感樣病例暴發數中，廣西、江蘇、浙江、安徽、廣東排名前五。

事實上，2019年上半年，國內流感上報的發病數和死亡數相比往年就極速飆升——上報發病數超過190萬例，死亡近三百例，超過之前四年總和。

中國疾病預防控制中心傳染病處呼吸道傳染病室主任馮錄召告訴南方周末記者，疫情高發的一大原因在于2018-2019流感季的流行高峰后移了。此外，“疫情增加與臨床監測力度增加和檢測增多也有關系”。

大洋彼岸的美國，也出現了新情況。圣誕過后，流感病毒感染人數從12月初的260萬迅速躥升至460萬。

“對于才開始沒多久的流感季而言，這個數字已經很高了，但還沒到大流行的程度。”CDC的新聞官Scott Pauley在郵件中回復南方周末記者稱，目前，美國許多地區的優勢病毒為乙型流感的Victoria系，在往年的這個時間段，乙流的流行并不常見。

被低估的威脅

連續兩年中等流行程度的流感侵襲過后，整個公共衛生體系的應對更好了嗎？2019年8月，在新加坡舉行的第10屆國際流感控制大會上，鐘南山院士在接受南方周末記者采訪時認為，“改善并不明顯”——鋪天蓋地的宣傳僅限于流感季，不少公眾依然不拿流感當回事。

2018年初，《流感下的北京中年》刷屏朋友圈，讓人們第一次直觀地將流感同死亡聯系在一起。

“站在醫生的角度，這篇文章沒有任何新意和亮點。”曹彬醫生所在的中日醫院呼吸與危重癥醫學科，一到流感季，這樣的故事幾乎每天都在上演。但他坦言，文章讓公眾意識到流感具有非常強的傳染性，有一小部分人會引起嚴重的合并癥，甚至多器官衰竭直至死亡。

復旦大學公共衛生學院教授余宏杰課題組在《柳葉刀·公共衛生》上發表研究指出，2010-2011至2014-2015年流感季，中國每年有超過8.8萬人死于與流感相關的呼吸疾病，八成以上為60歲以上的老年人。這一結果遠高于官方的法定傳染病上報數據——2019年前11個月，流感的死亡數不足三百例，這已超之前4年的總和。

美國CDC的統計顯示，每年全球約有10億流感病毒感染者，重癥病例300萬-500萬人，29萬-65萬人因流感死亡。

曹彬解釋，國內確診流感主要采用實驗室檢測，但并非所有具有上呼吸道感染癥狀的病人都進行過相關檢測，因此，流感相關死亡數據或被低估。“中國式歸因法”也導致流感的破壞力被大大低估。感染流感病毒后，可能會引起肺炎等多種繼發性感染，但這類并發癥死亡，國內一般不歸因于流感。而歐美國家只要原發疾病是流感，“血債”一般都會記在流感頭上。

不僅社會大眾，相當一部分基層醫生對流感同樣意識薄弱，各級醫院的診療水平確有差距。最典型的就是《流感下的北京中年》一文中生病的岳父。患者在第一家醫院拍胸片的時候，已經出現呼吸困難。“這個季節，醫生應該有意識地早用奧司他韋。”中日醫院呼吸與危重癥醫學科主治醫師王一民在事后分析時指出，醫生遺憾錯過了最早的用藥時機，“用了不一定能逆轉或遏制病情，但這是次教訓。”

除了60歲以上老年人，6月齡-5歲兒童、慢性病患者都是流感病毒感染的高危人群，較易發展為重癥病例。曹彬告訴南方周末記者，感冒患者前往醫院就診時，醫生應當首先診斷患者是普通感冒還是流感。一旦是流感患者且屬高危人群，應盡早使用抗流感病毒藥物。如發現患者出現重癥流感癥狀，更應當警惕，必要時建議患者住院接受治療。

疫苗不再遇冷，但卻“打不上”

2019年流感季，讓人略感欣喜的變化是公眾的接種意識有所提升。9月下旬開始，上海市各區的社區醫院流感疫苗陸續到貨開打，但不少家長和預防接種人員仍感覺“一針難求”，尤其是3歲以下嬰幼兒的兒童劑型。

2018年，浙江杭州人蘇潔一家紛紛“中招”，被流感支配的恐懼讓她從2019年9月便開始聯系社區醫院，“9月說讓10月底問，10月底打電話又讓11月下旬之后再問，總之就是沒貨”。

在江蘇南京，一位媽媽打遍周邊社區醫院的電話，只為找疫苗。好不容易找到有疫苗剩余，社區醫院叮囑了好幾遍，“你自己來打就好，不要到處說，我們自己社區也不夠打。”第二天早晨8點不到，當她帶著孩子到達接種門診，前面已經排了近八十號人，甚至有人7點不到就去排隊。

不過，國家衛健委否認了“流感疫苗供應緊張”一說。2019年12月26日，國家疾控局副局長王斌表示，2019年流感疫苗供應量“總體平穩”，疫苗企業增加了產量，疫苗批簽發也比2018年提前。“個別接種點有疫苗短缺，主要由于接種量大，或老百姓扎堆接種導致。”

中國食品藥品檢定研究院的批簽發數據顯示，截至2019年12月26日，流感疫苗批簽發量達到3087萬劑，超過2018年（1615萬劑）和2017年（2857萬劑）。不過，哪怕2019年供應的流感疫苗全都打掉，國內的接種率依然只有2%左右，和發達國家60%-70%的接種率相差了不止一個數量級。

另一群“想打卻打不上”的群體是孕婦。她們和6月齡-5歲兒童、60歲以上老年人、慢性病患者、醫務人員一起，被《中國流感疫苗預防接種指南（2019-2020）》推薦為優先接種對象。但國內幾乎所有廠家的說明書都將孕婦列為禁忌人群。在北京市供應的流感疫苗中，只有賽諾菲巴斯德的產品允許孕婦接種。

在疫苗專家、科普作家陶黎納的微博上，流感疫苗接種禁忌是最高頻的話題之一：“雞蛋過敏能不能打？”“使用外用激素藥膏影響流感疫苗的效果嗎？”“打完狂犬疫苗，社區醫院讓我至少間隔一個月再打流感疫苗”……

陶黎納不厭其煩地貼出國內外各種臨床指南里的觀點——除了對疫苗本身成分過敏和急性發病期的人群，其他人群的接種不應該有太多禁忌癥，包括雞蛋過敏、備孕/懷孕/哺乳期、使用抗生素、感冒等。然而言者諄諄，聽者藐藐，“不惹麻煩”成了很多基層接種人員理直氣壯的行動指南。

中疾控免疫規劃高級顧問Lance E. Rodewald博士向南方周末記者解釋，不給打，主要是擔心責任問題。藥品說明書具有法律效力，真的打起官司來，法官一般會首先采用，沒有法律效力的指南規范很少被采為證據。

更何況，目前全國疫苗實行“零差價”，最多每劑加收幾元至30元不等的“接種服務費”，這筆費用要覆蓋疫苗的存儲、運輸、配送、管理，壓根沒錢掙。即便有結余，接種服務費在收支兩條線后也不歸科室。

疫苗打得越多，可能產生的門診糾紛、不良反應判定就越多。加之流感疫苗屬于二類疫苗，實行自愿、自費接種，國家不考核自費疫苗的接種率，醫生和接種門診都沒有動力主動提供接種服務。

流感疫苗“脫靶”？

流感疫苗緊俏，廠家其實完全可以提高產量，但卻不敢貿然增產。

“我們是在‘盲打。”一家疫苗企業的流感產品負責人感嘆，每年，疫苗廠家都會提前制定流感疫苗生產計劃，在流感季到來之前完成生產。不生產不行，生產多了更不行。流感疫苗屬于二類疫苗，國家并不埋單。一年的有效期過后，打不掉的報廢回收，這些都是成本，“如果沒有特別高的接種率，企業不敢貿然生產很多”。

一邊是缺貨，另一邊卻在浪費。中國疾病預防控制中心副主任馮子健曾透露，哪怕是在疫苗供應極度緊張的2018-2019流感季，仍有約23%的疫苗無人問津，最終報廢。今年打不完，明年的生產和采購預算就少造一點，久而久之，流感疫苗的缺貨也就不為奇了。

“流感疫苗缺貨，只是我國自費疫苗供需狀況的一個縮影，更是國內疫苗監管體系的縮影。”一位疾控系統人士感嘆。

流感疫苗的麻煩之處在于，以現有的生產工藝，疫苗接種后的抗體水平會很快下降，預防效果只能維持一年，因此每年都需接種。

很多家長在網上抱怨，給孩子接種3價或4價的流感疫苗后，依然沒能躲開流感的魔爪。一時間，每年流感疫苗“脫靶”“打了也是白打”的說法甚囂塵上。

“脫靶”是一種通俗的說法，指疫苗中含有的病毒株和實際流行的病毒株有差別，達不到良好的預防效果，但不是沒有預防效果。

根據國家流感中心的數據，目前國內實際流行的病毒株中，甲型H3N2占絕對優勢，其次是乙流中的Victo-ria系，甲型H1N1和乙型Yamagata系較少。但疫苗中含有的病毒株，和實際流行的病毒株匹配程度不佳。換句話說，目前流行的H3N2和乙流Victoria系，疫苗保護效果很弱。

不過，這并非今年流感季獨有的現象。流感疫苗也從來不是100%有效，保護率一般只有60%-70%，打了還可能中招。

“即使保護效果差，但接種依舊能降低感染風險，尤其是重癥和死亡風險。”兒科醫生孔令凱在科普文章中介紹。此外，優勢毒株會隨著流感季的推移變化，因此，盡管已錯過最佳接種時機，但只要有疫苗，依然推薦接種。（應受訪者要求，文中陸羽為化名）