丙泊酚聯合舒芬太尼鎮靜、鎮痛在血液腫瘤患兒化療鞘注中的應用價值探究

周一鳴，曾凡娟，曹文娟，宋艷艷

（鄭州大學附屬兒童醫院/鄭州兒童醫院血液腫瘤科，河南 鄭州 450000）

常見的血液腫瘤包括各類白血病、多發性骨髓瘤以及惡性淋巴瘤，以白血病和淋巴瘤居多，且發病率呈逐漸上升的趨勢[1]。隨著化療藥物的不斷研發和化療方案的不斷改進，兒童白血病的治療已取得了很大的進展，部分患兒可基本治愈[2]。但部分患兒可能在病程中發生中樞神經系統浸潤，而化療藥物的主要作用范圍是外周的各組織臟器，無法穿過血腦屏障，故中樞神經系統白血病的治療更加困難[3]。治療時除了需要使用更易穿過血腦屏障的化療藥物外，還需采取化療藥物鞘內注射的手段[4]。據統計，合并中樞神經系統白血病的患兒，在病程中至少需要進行10～20次鞘內注射，而鞘內注射帶來的巨大痛苦，不僅使得操作變得更加困難，也容易給患兒造成較大的心理創傷[5]。因此，采取有效的干預手段，減輕患兒的痛苦，對于鞘內注射的實施具有重要意義。本研究采用丙泊酚聯合舒芬太尼的方案干預白血病患兒，探究該方案對于鞘內注射的輔助作用?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自我院2016年1月—2018年1月收治的血液腫瘤患兒70例，納入標準：①確診為血液系統腫瘤并合并有中樞神經系統浸潤的患兒；②滿足鞘內注射指征；③患兒均為首次接受鞘注且術前未使用阿片類藥物；④患兒家屬知情本研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①對本研究所用藥物過敏患兒；②合并嚴重心、腦、肝、腎、肺等重要臟器的功能障礙患兒；③合并其它腫瘤的患兒。

采用隨機數字表法將患兒分為觀察組與對照組，各35例。觀察組男17例，女18例，年齡（12.92±3.18）歲，體質量指數（BMI）（12.54±2.58）Kg/m2；對照組男19例，女16例，年齡（12.38±3.27）歲，BMI（12.88±2.61）Kg/m2。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：2%利多卡因4 mL，自皮膚至椎間韌帶做局部浸潤麻醉，然后進行腰穿和鞘內注射。

觀察組：操作前禁水、禁奶4 h，禁食8 h，操作前和操作時監測患兒的血壓、心率血氧飽和度和呼吸頻率等。麻醉前需患兒家長簽署知情同意書。操作時先給予舒芬太尼0.1 ug/kg靜推，然后給予丙泊酚3～6 mg/kg靜推，確認患兒進入睡眠狀態且肌肉松弛后開始腰穿和鞘內注射。若患兒在術中躁動，酌情增加丙泊酚用量。操作結束后立即停止給藥。等待患兒呼吸平穩、意識清楚后送回病房。

1.3 觀察指標

①操作用時；②一次性穿刺成功率以及鎮靜鎮痛效果；③觀察組患兒的蘇醒時間以及兩組患兒的不良反應發生情況；④兩組患兒對再次操作的接受程度。

1.4 評價標準

1.4.1 操作時間：從穿刺針進入表皮到鞘注完成退出表皮所用時間。

1.4.2 一次穿刺成功：每次針頭退出表皮視為進行了一次穿刺，一次穿刺完成給藥操作

1.4.3 鎮痛效果比較：包括術中哭鬧、扭動以及是否需要醫務人員摁壓等情況。

1.4.4 患兒對再次操作的接受程度的評價標準：完全接受：對操作無恐懼感，無抵觸；接受：對操作有輕微恐懼感，稍抵觸；反對：對操作極有恐懼感，非常抵觸。

接受率=（完全接受+接受）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0統計分析數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組操作時間

觀察組操作時間為（6.94±2.17）s，對照組為（13.23±6.72）s，觀察組短于對照組，差異有統計學意義（t=5.27，P＜0.05）。

2.2 兩組一次穿刺成功率及鎮靜鎮痛效果比較

觀察組一次穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患兒術中哭鬧、扭動、需醫務人員摁壓等情況少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一次穿刺成功率及鎮靜鎮痛效果比較

2.3 觀察組患兒蘇醒時間及兩組術中不良反應發生情況

觀察組患兒蘇醒時間為（3.25±1.09）min。觀察組在術中共發生不良反應2例，經相應處理后很快恢復，治療組在術中未發生明顯不良反應。兩組不良反應發生率分別為5.71%、0.00%，組間比較差異無統計學意義（χ2=0.45，P＞ 0.05）。

2.4 兩組對再次操作的接受程度

觀察組患兒對再次操作的接受率為94.29%，且大部分患兒能夠完全接受再次操作；對照組患兒的接受率為42.86%，低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組對再次操作的接受程度

3 討論

化療鞘注作為常規的中樞神經系統給藥方案，治療兒童急性淋巴細胞白血病具有較好的效果。但該法操作時會給患者帶來痛苦，尤其對于小兒這類特殊人群，易形成恐懼，還易因為不配合提高操作的難度，加大操作損傷的發生幾率，導致血性腦脊液、腦脊液蛋白陽性、腦脊液細胞數增多等情況，影響腦脊液的檢測結果，還可能導致外周的額腫瘤細胞進入腦脊液，增加初診白血病患兒患中樞神經系統白血病的風險[6-7]。因此，采取有效安全的鎮靜鎮痛對于提高臨床治療效果具有重要意義。

丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥，靜注后可迅速分布至全身，效果迅速、平穩，常用于全身麻醉的誘導和維持，也常與鎮痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥聯用。此外，丙泊酚還可通過收縮腦血管來降低腦血流量，從而降低顱內壓，減少術后惡心嘔吐等不良反應[8]。舒芬太尼的親脂性是芬太尼的2倍左右，更易通過血腦屏障，且與阿片類受體的親和力更高，能發揮更長時間、更大強度的鎮痛效果[9]。

本研究結果顯示，觀察組操作時間明顯短于對照組，在操作過程中，觀察組患兒的配合度明顯更高，術中哭鬧、扭動、需要醫務人員摁壓等情況的發生率均低于對照組。這在減少操作時間、降低操作難度的同時，避免了操作給患兒帶來更多的風險。一次性穿刺成功不僅能夠避免患兒遭受過多損傷，也能有效減輕操作人員的心理緊張感。本研究結果顯示，觀察組一次操作成功率明顯高于對照組，觀察組患兒的麻醉恢復時間為（3.25±1.09）min，術后不良反應發生率與對照組比較無明顯差異。表明丙泊酚聯合舒芬太尼的鎮靜鎮痛方案具有較高的安全性。由于化療鞘注需要反復多次進行，所以，患兒對于再次操作的接受程度至關重要。本研究受試對象均為首次接受鞘注的患兒，可避免操作次數的不同對患兒接受程度產生的影響。本研究結果顯示，觀察組大部分患兒對再次操作達到完全接受或者接受，35例患兒中僅2例反對再次治療，而對照組患兒反對再次操作的多達20例，僅3例能夠完全接受。

綜上所述，丙泊酚聯合舒芬太尼用于血液腫瘤患兒鞘注的鎮靜鎮痛，可有效減少操作時間、降低操作難度，且安全性較高，值得推廣應用。