小針刀輔助右歸丸治療腎虛型腰椎間盤突出癥療效及對相關血清指標的影響

梅勝利

（鄭州大學第二附屬醫院南陽路院區康復科，河南 鄭州 450000）

腎虛型腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為老年患者的常見病和多發病，是指椎間盤出現退行性變后，由于負重、腰部閃扭等造成纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根血管或脊髓等組織，誘發腰疼，且伴有腿部放射痛、感覺障礙等一系列臨床癥狀的病變。治療上西醫以脫水消腫等為主，多數患者可取得較好療效，但大量統計數據表明[1-2]，停藥后癥狀易反彈，且難以徹底消除脫髓鞘反應。針刀醫學認為，腰部力學平衡失調是誘發LDH的根本原因，而小針刀能解除筋膜、纖維結締組織張力，改善腰部高應力狀態，減輕椎間盤受到的擠壓，從而恢復神經通路附近軟組織的引流減壓。中醫認為肝腎虧虛、筋骨失養是LDH發生的首要條件，且貫穿疾病始終，故而針對LDH這一辨證進行治療可顯著提高整體治療效果[3]。目前國內尚無小針刀輔助右歸丸治療腎虛型LDH的報道，故本文就對該方案的綜合療效進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月—2018年9月收治的LDH患者78例，均經CT及MRI檢查確診。納入標準：①中醫診斷符合《中醫虛證辨證參考標準》中關于腎虛證的辨證標準[4]：腰膝酸軟，發槁齒搖，畏寒肢冷，下肢浮腫，性欲減退，動則氣促，精神萎靡，舌質淡苔白，脈沉遲，無力；②病變部位無壓縮性骨折或腰椎結核及腫瘤；③患者及家屬均知曉本研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①入組前3 d曾接受鎮痛等藥物治療者；②合并嚴重精神系統疾病或惡性腫瘤者；③X線為先天性腰椎畸形或嚴重脊柱側彎畸形者；④合并心肝腎等重要臟器功能障礙者。按隨機數字表法將研究對象分為觀察組及對照組，各39例，對照組男23例、女16例；年齡24～56歲，平均年齡（42.47±6.71）歲；病程1～8年，平均病程（4.60±1.43）年；病灶位置：L3～L4共11例、L4～L5共12例、L5～S1共16例。觀察組男21例、女18例；年齡22～59歲，平均年齡（42.71±6.82）歲；病程1～9年，平均病程（4.63±1.07）年；病灶位置：L3～L4共10例、L4～L5共13例、L5～S1共14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組入院后給予牽引及常規西藥治療，不予分度，具體如下：①牽引：患者臥于電動牽引床，重量范圍控制在患者體質量的1/3左右，時間為20 min，3次/周，治療時間為4周；②常規西藥治療：予甘露醇注射液（陜西誠信制藥有限公司，國藥準字：H61021061）250 mL靜脈滴注，qd；腰部麻木者加用甲鈷胺片（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字：H20050168），劑量為0.5 mg，tid，治療時間為4周。觀察組予小針刀輔助右歸丸治療，患者取俯臥位，術野消毒鋪單，于G形臂透視下準確定位病灶，局麻后從棘突頂點進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，向下轉移刀峰，直達棘突骨面，將針體向肢體下側傾斜，將刀鋒轉動90°使刀口線與神經孔內側的骨性邊緣平行，轉動式進入，當患者伴有坐骨神經酸脹感，且針體與人體的上段約成30°時，沿神經根方向切開2～3刀出針，1次/周，治療時間為4周。右歸丸（杭州胡慶余堂藥業有限公司，國藥準字：Z33020107）9 g，bid，開水沖服，治療時間為4周。

1.3 觀察指標

①參照《中醫病證診斷療效標準》評定療效[5]，其中以腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，日常生活能力基本恢復正常為痊愈；以腰腿痛改善，直腿抬高55～70°，日常生活基本實現自理為顯效；以腰腿痛有所改善，直腿抬高40～55°，能完成簡單日常生活行為為有效；以癥狀及陽性體征無明顯改善為無效。

有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

②于治療前后各行1次視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）和日本骨科協會評估治療（JOA）評分判定，其中VAS總分為10分，評分越高表示疼痛越劇烈；ODI總分為100分，分數越高表明疼痛對生活影響程度越大；JOA分值在0～29分，分值越大表示頸椎功能恢復越好。

③于治療前后，抽取患者晨起空腹外周靜脈血10 mL，抗凝后低速離心并留取上層血清，低溫下保存待測，采用酶聯免疫吸附試驗法測定血清中基質金屬蛋白酶（MMP）-9、白細胞介素（IL）-1β及腫瘤壞死因子（TNF）-α。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.19，P=0.02）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組VAS、ODI、JOA評分比較

治療前，兩組VAS、ODI、JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS、ODI低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組VAS、ODI、JOA評分比較

2.3 兩組血清炎癥因子比較

治療前兩組TNF-α、MMP-9、IL-1β比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組TNF-α、MMP-9、IL-1β均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子比較

3 討論

據研究報道[2]，LDH發生發展與髓核組織相鄰血管和脊神經根受到壓迫及刺激相關。牽引療法可在一定程度上糾正頸椎內外力學平衡和解剖位置變異，常用于LDH的治療，再輔以甘露醇等脫水，雖可在一定程度上緩解神經根的壓迫，但兩者聯合不能從根本上解除對神經根的刺激，因而臨床療效受限。

LDH在中醫屬“痹癥”、“腰腿痛”范疇，認為椎間疼痛關鍵是微循環障礙引起神經內水腫和脫髓鞘反應，小針刀治療腰椎間盤突出癥主要是發揮針和刀雙重作用，針刺能直接達到病根，解除局部炎性水腫，改善神經變性，緩解臨床癥狀；另一方面能徹底解除肌緊張，結疤和粘連，促使椎體韌帶牽拉力平衡，緩解脊柱兩側應力不對稱，為恢復脊柱平衡創造條件[7]。祖國醫學認為，因先天稟賦不足，或年老體衰，臟腑功能虛弱、氣血不足，以致筋骨失于濡養，加之邪淫侵襲、腰部勞損，日久則成痹病[6]。因此治法當以補益肝腎、通絡止痛為主。右歸丸最早載于《景岳全書》[7]，方中鹿角霜甘咸微溫，補腎溫陽，益精養血，附子、肉桂辛熱入腎，溫壯元陽，補命門之火，三藥相輔相成，以培腎中元陽，共為君藥。山藥、枸杞子、山茱萸、熟地黃皆甘潤滋補之品，具有添精補髓、養肝補脾、滋陰益腎之功效，同為臣藥，與君藥相配伍有陰中求陽之功。當歸養血和血，助鹿角霜補養精血，使精血互化，菟絲子、杜仲補肝腎，強腰膝，俱為佐藥。諸藥合用，補腎之中兼顧養肝益脾，使腎精得充而筋骨肌肉得以濡養，同時全方搭配合理，溫陽之中參以滋陰填精，則陽得助，而生化無窮。本研究結果表明，觀察組臨床療效及JOA評分均明顯高于對照組，而VAS、ODI評分則低于對照組，提示針刀輔助右歸丸能有效改善腎虛型LDH患者椎體功能、減輕患者疼痛、降低疼痛對生活的影響，進一步提高臨床療效。目前臨床對于LDH引起腰腿痛的機制尚不完全清楚，由此出現了化學性神經根炎、機械壓迫、椎間盤自身免疫學說等3種有關LDH引發疼痛的機理[8-9]，這3種學說雖對病理機制的講解略為不同，但均認可神經根炎性反應是疼痛產生的主要原因，故多數學者將TNF-α、MMP-9、IL-1β等炎性因子列作LDH疼痛相關因子。本研究中，治療后觀察組TNF-α、MMP-9、IL-1β均顯著低于對照組，表明該治療方案對機體內疼痛相關因子具有一定調節作用。究其原因可能為右歸丸可阻礙局部炎癥反應的發生，而各疼痛相關因子水平的下降亦抑制了級聯放大效應。

綜上所述，小針刀輔助右歸丸能夠顯著降低腎虛型LDH患者血清疼痛相關因子水平，進一步減輕疼痛感，還可改善腰椎功能，進而提高患者生活質量。但本研究尚存在不足，即研究樣本量較小，仍需大樣本長時間的觀察驗證以上結論。