痰熱清注射液灌腸對痰熱阻肺型慢性阻塞性肺疾病患者的臨床療效及對血氣指標的影響

王世棟

廣西壯族自治區北海市中醫醫院重癥醫學科，廣西北海 536000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。COPD 與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。大多數研究和指南中提出，當COPD 患者出現呼吸困難加重、痰液增多、膿性痰這三種表現中的一種或幾種即認為急性加重。另外，急性加重時還會出現胸悶、發熱等。控制感染、減輕氣道炎癥反應是控制本病進展的關鍵。痰熱清注射液具有抗菌、抗病毒作用，還在調節患者免疫功能，抑制各種炎癥，保護肺損傷等方面具有明顯的療效[1-5]。本研究采用痰熱清注射液灌腸對痰熱阻肺型慢性阻塞性肺疾病患者進行治療，優化臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有病例均來源于2014 年3 月～2015年10 月本院重癥監護室COPD 急性加重期患者。納入標準：（1）患者年齡55 ～75 歲；（2）符合陳灝珠等主編《實用內科學》COPD 診斷標準[6]；（3）參考《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）痰熱壅肺證診斷標準[7]；（4）嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳；（5）神志清晰；（6）經氧療和無創機械通氣低氧血癥（PaO2＜50mm Hg），和（或）高碳酸血癥（PaCO2＞70mm Hg），和（或）嚴重呼吸性酸中毒（pH 值＜7.30）；（7）NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ級或新近發生的心律失常。采用隨機對照法，選取60 例病例，按患者的就診順序隨機分為兩組，其中治療組30 例，對照組30 例。治療組中男18 例（60.0%），女12 例（40.0%），年齡55 ～74 歲，平均（64.5±6.1）歲，病情嚴重程度Ⅰ級3 例（10.0%），Ⅱ級5 例（16.67%），Ⅲ級12 例（40.0%），Ⅳ級10例（33.33%），平均病程（10.2±6.5）年，對照組中男16 例（53.33%），女14 例（46.67%），年 齡56 ～75歲，平均（65.5±6.3）歲，病情嚴重程度Ⅰ級3 例（10.0%），Ⅱ級7 例（23.33%），Ⅲ級12 例（40.0%），Ⅳ級8 例（26.67%），平均病程（10.8±5.7）年，兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

排除標準：（1）嚴重心、肝、腎、腦 等重 要 臟器功能不全者；（2）合并嚴重并發癥，如感染性休克、意識不清，需要有效液體支持或機械通氣者；（3）合并結核、真菌感染，合并實體腫瘤、糖尿病及免疫缺陷者；（4）對痰熱清注射液過敏及過敏體質者。

1.2 治療方法

對照組采用基礎治療，包括吸氧或呼吸機輔助呼吸、解痙平喘、祛痰鎮咳等；治療組在基礎治療基礎上聯合痰熱清注射液（上海凱寶藥業股份有限公司，Z20030054）保留灌腸。灌腸方法：確認無灌腸禁忌證后，采取保留灌腸方式，將痰熱清注射液稀釋成100mL 液體后保留灌腸1h 以上，每日1 次，注意觀察和記錄灌腸后患者監護征變化；兩組療程均為7d。治療結束后觀察兩組患者的中醫癥候及血氣指標改善情況。安全性觀測：一般性體檢項目檢查；血、尿、便常規檢查；肝腎功能檢查；若出現不良反映，應詳細觀測記錄其臨床表現、嚴重程度、檢測指標異常，消除方法及時間等。

1.3 療效標準[3]

以減分率為評價指標：臨床治愈指減分率≥95%；顯效指70% ≤減分率＜95%；有效指30%≤減分率＜70%；無效指減分率＜30%。減分率=[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。觀察兩組治療前后的動脈血氣情況以及安全性。對比兩組患者中醫癥狀治療情況，按照呼吸困難、咳嗽咳痰、哮鳴音表達。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS13.0 對數據進行統計分析，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

入選患者的年齡、性別、病程情況比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

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2.2 兩組動脈血氣變化情況比較

治療前，兩組比較差異無統計學意義。治療組患者治療后PaCO2為（46.12±4.45）mm Hg，PaO2為（71.74±7.24）mm Hg，對照組患者治療后PaCO2為（56.76±5.47）mm Hg，PaO2為（64.56±6.71）mm Hg。治療后兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后動脈血氣變化情況比較（，mm Hg）

表2 兩組治療后動脈血氣變化情況比較（，mm Hg）

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2.3 兩組患者治療前后主要中醫癥狀比較

治療組患者7d 內呼吸困難癥狀治療的有效率為93.33%（28 例），咳嗽咳痰癥狀的治療有效率為90.00%（27 例），哮鳴音癥狀的治療有效率為86.67%（26 例），其癥狀的改善情況與對照組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 安全性觀察

治療前后兩組患者一般體格項目檢查、血常規、尿常規、便常規、肝功能、腎功能、心電圖等檢查未見明顯改變。結果顯示痰熱清注射液灌腸安全性良好。

表3 兩組患者治療前后療效比較

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見的慢性呼吸系統疾病，近些年來本病的發病率及死亡率逐年上升，患者多因各種誘因導致急性加重而反復住院治療，嚴重影響著人們的勞動能力和生活質量[8-11]。慢性支氣管炎是指每年咳嗽、咳痰3 個月以上，連續2年或更長者，并除外其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫則指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷COPD。COPD 急性加重（AECOPD）的常見原因包括有支氣管-肺部感染、大氣污染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全等，另外還有三分之一急性加重無明顯的誘因。其中支氣管-肺部感染為最常見誘因[12]。

本病屬中醫“肺脹”范疇，中醫學認為肺脹的發生多因久病肺虛，致痰瘀潴留，肺氣壅滯，肺不斂降，氣還肺間，胸膺脹滿而成，逐漸損及脾腎與心，每因復感外邪誘使病情發作或加劇[13-15]。目前，對于AECOPD 治療成功的關鍵是針對病因進行干預。由于AECOPD 大約有80%是由支氣管肺部感染所造成，所以抗生素的治療可能會改善臨床結果；發生低氧血癥者應積極給予吸氧；機械通氣是治療AECOPD 不可或缺的方法，其主要目的是在提供生命支持的同時，為原發病的治療爭取時間；對于呼吸困難加重的患者，應選用適合的支氣管擴張劑；已有大量的研究證實，經口或靜脈使用糖皮質激素具有擴張支氣管和減輕COPD 急性期的炎癥反應的作用，能迅速地幫助AECOPD 患者恢復肺功能和緩解急性期癥狀。此外，聯合中醫干預治療AECOPD 的效果亦得到業界學者的廣泛認可。

痰熱清注射液是國家中藥中的二類新藥，其主要成分為黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹，具有清熱、化痰、解毒之功效。其中，黃芩性寒、味苦，歸肺、膽、胃、大腸經，有清熱燥濕，瀉火解毒的功效；熊膽粉藥性與熊膽相似，性寒、味苦，歸肝、膽、心經，有清熱解毒，清肝明目，息風止痙的作用。黃芩和熊膽粉均可清熱解毒，發揮主要作用，在方中共為君藥。山羊角性寒、味咸，歸心、肝經，功效為清熱、鎮驚、散瘀止痛；金銀花性寒、味甘，歸肺、胃、心經，功效為清熱解毒，疏散風熱。山羊角和金銀花合為臣藥；連翹性微寒、味苦，歸肺、心、膽經，功效為清熱解毒、消癰散結、疏散風熱，為佐使藥[16]。

現代藥理研究證明黃芩對痢疾桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、霍亂弧菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌、溶血性璉球菌（a，B）、肺炎雙球菌、白喉桿菌等有抑制作用，且對流感病毒、乙型肝炎病毒及多種皮膚真菌亦有抑制作用；黃芩水和醇提取物對Ⅰ型變態反應抑制作用明顯；黃芩苷對急慢性炎癥均有抑制作用；此外，還有鎮靜、降壓、降血脂、保肝、利膽、抗凝血和抗血栓形成、抗腫瘤作用。熊膽粉能降低心肌耗氧量，有抗心律失常作用，所含膽汁酸能促進膽汁分泌，熊去氧膽酸能降血脂、降血糖等作用；此外，還有抑菌、抗炎、抗過敏、鎮咳、祛痰、平喘、助消化、降壓、解毒作用。山羊角能鎮靜、鎮痛、抗驚厥，水煎劑有良好的解熱作用，還可使血壓下降。金銀花對金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、痢疾桿菌、腦膜炎雙球菌等均有抑制作用，水煎劑有明顯抑制炎癥及解熱作用；此外，還有降血脂作用。連翹對金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、痢疾桿菌、人型結核桿菌、百日咳桿菌，以及流感病毒、鼻病毒、真菌等均有抑制作用，還有解熱、鎮吐、利尿、抗肝損傷等作用[17]。

AECOPD 的發生多因慢性肺系疾患遷延失治，一方面引起宣降失常，津液不布，或久病肺氣虛損，氣不布津，津液凝聚為痰濁，或肺陰虛火旺，灼津為痰，使肺氣壅滯，肺不斂降而發病；另一方面痰濁滯留日久，氣滯血瘀，或肺虛不能助心行血，致痰濁與瘀血互結，進一步加重病情。另外，久病肺虛，衛外不固，易致六淫外邪反復乘襲。本病一般感邪發作時偏于標實，平時偏于本虛。標實為外邪、痰濁、瘀血，以痰濁為主者見咳嗽痰粘，濁痰壅塞，不易咳出；夾血瘀者伴面色晦暗，唇甲青紫，舌下青筋暴露等，早期以痰濁為主，漸而痰瘀并重。而本虛則為肺、脾、腎三臟虛損。由于患者多為年老久病，肺虛而津液不布，聚而生痰，衛外不固，易反復感邪而誘發或加重本病。痰濁日久，郁而化熱，熱與痰結合壅于肺，肺氣郁閉，清肅失司，肺氣上逆，故咳逆喘息氣粗，胸滿，咯黃痰，痰黏難咯，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，證屬痰熱蘊肺，本證臨床多見，治宜清熱化痰。中成藥選用痰熱清注射液治療，具有清熱、化痰、解毒之功效。

中醫認為，“六腑以通為用”且“肺與大腸相表里”，本病患者因慢性肺系疾患遷延失治，肺失肅降，致使大腸傳導功能減弱，腑氣不通，則大量毒邪聚集在腸道，并使腸道損傷；又因大腸阻滯不通，則肺失肅降，引起胸滿、喘咳等癥狀，進一步加重病情。西醫學則認為，危重癥患者胃腸功能障礙是多器官功能障礙發生發展的重要因素。痰熱蘊肺證患者使用痰熱清注射液，肺熱得清，痰得以化，則肺的肅降功能才能恢復，腑氣才能暢通，體現了“肺與大腸相表里”，從而緩解了胸滿、咳喘等癥狀。目前臨床上使用痰熱清注射液多為靜脈給藥，但新近臨床觀察發現，痰熱清注射液經靜脈滴注可引起的不良反應較多。

本研究將痰熱清注射液經灌腸給藥，從而觀察對于AECOPD 的治療效果。中成藥灌腸給藥屬中醫的外治法，其理論依據來源于清代吳師機，他通過外治法的應用，提出“外治之理，即內治之理。外治之藥，亦內治之藥，所異者法耳。”其含義在于外治法和內治法的道理同出一轍，意即中醫治病均要根據病因、病機，進行辨證施治。外治法同內治法一樣在遣方用藥上有中醫理論和藥性理論的指導，只是給藥方法和途徑不同而已。中成藥靜脈輸注用于AECOPD 的弊端在于：（1）COPD 后期出現低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可并發慢性肺源性心臟病和右心衰竭。必要時需轉重癥監護室治療。因此，要避免由于液體靜脈入量過多致再次發作的風險。（2）靜脈輸注中成藥易出現輸液反應，如老年人體質虛弱、免疫功能差更易發生。尤其在患者意識障礙時，更亦發生危險。因此，對于AECOPD 患者采取灌腸方法給藥，能夠避免因靜脈輸液過多引起的心力衰竭；采用中醫外治法可以減少輸液反應的發生，降低了患者的危險性；經灌腸給藥約有50%不經過肝臟代謝，對患者損傷小；減少中成藥靜脈輸注，可以避免因輸液引起的靜脈炎，從而減少患者痛苦，且便于護理。因此，痰熱清注射液灌腸對于AECOPD 患者安全有效，簡便易行，適合推廣。

綜上所述，通過臨床觀察表明痰熱清注射液灌腸能改善痰熱阻肺型慢性阻塞性肺疾病患者癥狀體征及血氣指標，療效確切，且無明顯不良反應。為中醫中藥治療慢性阻塞性肺疾病提供新的思路及方法，盡可能發揮中醫的優勢。