腹腔鏡手術聯合曲普瑞林治療子宮內膜異位癥的效果及對患者FSH、LH及E2水平的影響

陳銀鳳 潘美玲

深圳市龍崗區婦幼保健院婦二科，廣東深圳 518115

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是育齡期婦女的一種常見病，病理機制為異位內膜周期性出血和周圍組織纖維化，臨床上以局部種植、浸潤生長以及遠處轉移為特點，患者可有痛經、性交痛、慢性盆腔痛等癥狀，嚴重者甚至不孕，嚴重影響患者的生活質量。目前臨床常用的治療方法是腹腔鏡手術治療，但為了保留子宮功能完整性，術后常常遺留微小病灶，這時需要一種可以抑制甚至消除殘余病灶的藥物輔助手術治療。曲譜瑞林是一種促性腺激素激動藥，可以減少雌激素分泌，從而抑制內皮細胞增殖，促進異位子宮內膜萎縮、凋亡，本研究在此基礎上探究腹腔鏡手術聯合曲普瑞林治療子宮內膜異位癥的效果及對患者血清FSH、LH、E2 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2018 年1 月就診于我院行腹腔鏡手術治療的子宮內膜異位癥的患者52 例，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組26 例。對照組年齡22 ～40 歲，平均（25.3±4.0）歲，病程4個月～ 5 年，平均（3.31±1.79）年，美國生殖醫學協會子宮內膜異位癥（r-AFS）分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期6 例，Ⅳ期3 例；觀察組年齡23 ～39歲，平均（24.8±4.0）歲，病程5 個月～ 5.2 年，平均（2.98±2.03）年，r-AFS 分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期8 例，Ⅳ期4 例。兩組患者基線資料（年齡、病程、r-AFS 分期）比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。該研究通過我院倫理委員會批準，經過患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合《婦產科學》子宮內膜異位癥診斷標準[1]，且術后病理結果與診斷相符合；（2）有痛經、性交痛、慢性盆腔痛、月經紊亂、不孕等臨床癥狀；（3）患者為首次發作；（4）入組前6個月未行手術及相關藥物治療；（5）近半年未使用過激素。

1.2.2 排除標準 （1）有腦、心、肺、肝、腎等重要器官功能不全者；（2）合并其他婦科疾??；（3）合并自身免疫性疾病；（4）子宮、輸卵管、卵巢等附件先天發育異常；（5）處于哺乳期；（6）有嚴重精神疾患或認知障礙。

1.3 治療方法

對照組：于患者月經結束后 5 ～7d 內全麻下實施腹腔鏡手術治療，具體手術方式：于臍邊緣做一小弧形切口，向腹腔內充氣，建立人工氣腹，人工氣腹建立成功后，沿著弧形切口置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導下抽吸盆腔、腹腔及囊腫內的積液，接著游離囊壁、保留卵巢組織，用雙極電灼殘余微小病灶，然后切除盆腔內大的病灶，松解盆腔粘連組織，疏通雙側輸卵管，生理鹽水反復沖洗盆腔，最后放置防粘連材料，釋放氣腹，縫合切口。

觀察組：在對照組手術基礎上加用醋酸曲普瑞林注射液（成都天臺山制藥有限公司，H20110290，3.75mg/支）治療，劑量為 3.75mg，從接到術后病理報告開始注射，每4 周1 次，持續治療6 個月。

1.4 療效判定標準[2]及觀察指標

顯效：治療 6 個月后，痛經、性交痛、月經紊亂、腹部疼痛等臨床癥狀消失，超聲檢查包塊消失，FSH、LH、E2 水平恢復正常；有效：臨床癥狀有所改善，包塊消失，FSH、LH、E2 水平有所降低；無效：臨床癥狀無改善，甚至加重，包塊未消失FSH、LH、E2 水平未降低?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

記錄患者排卵恢復時間、月經恢復時間及有無復發。檢測患者治療前和治療后激素（FSH、LH、E2）水平及不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

應用SPSS19.0 統計學分析軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率、復發率比較

治療后觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組（P ＜0.05）；觀察組復發率明顯低于對照組（P ＜0.05），對照組復發率為15.38%，觀察組復發率為3.85%。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率、復發率比較

2.2 兩組患者恢復排卵時間和恢復月經時間比較

治療后觀察組排卵恢復時間、月經恢復時間均低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復排卵時間和恢復月經時間比較

表2 兩組患者恢復排卵時間和恢復月經時間比較

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2.3 兩組患者治療前后激素水平比較

治療前觀察組與對照組激素（FSH、LH、E2）水平比較差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后觀察組激素（FSH、LH、E2）水平均低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后激素水平比較

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

治療后觀察組不良反應發生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較

3 討論

正常生理情況下，子宮內膜細胞覆蓋于子宮體腔面，在雌激素、孕激素等性激素作用下發揮正常生理功能，但子宮腔并非密閉的腔體，其借助于輸卵管與盆腔相同，因此子宮內膜細胞可沿著輸卵管進入卵巢、盆腔等部位并異位定植[3]。臨床上子宮內膜異位癥的發病機制尚未明確，說法不一，目前最為推崇的為子宮內膜種植學說[4]。異位的子宮內膜在雌激素、孕激素等性激素的刺激下不斷增殖生長[5]，導致盆腔黏連、輸卵管梗阻、破壞卵巢實質等，致使患者出現痛經、性交痛、不孕、異位妊娠、月經不調、慢性盆腔痛、卵巢腫瘤等癥狀[6-7]，嚴重影響患者的生活質量。隨著剖宮產手術數量的增加，子宮內膜異位癥的發病率也逐漸上升。子宮內膜異位癥雖然是一種良性疾病，但其具有浸潤性、侵襲性，且不易治愈，給患者帶來困擾的同時也給醫生在治療技術上帶來了挑戰。目前臨床上常用的治療手段大致分為三種：一是非手術治療，即口服拮抗或抑制雌激素類藥物治療，雖免除手術痛苦，但停藥后極易復發[8]；二是手術治療，常用的是腹腔鏡手術治療，其優點是微創小切口，可借助外接顯示器清晰顯示病灶，徹底切術病灶，利于保留生殖能力，缺點是難以徹底切除侵襲較深和外觀不典型病灶，遺留的微小病灶，術后在體內激素的作用下，微病灶繼續發展，導致疾病復發；三是腹腔鏡手術結合藥物治療，腹腔鏡手術切除可見病灶，術后口服激素抑制甚至使遺留微病灶萎縮、壞死達到臨床治愈的效果[9]。目前臨床多采用第三種腹腔鏡手術聯合藥物的治療方法，既往常用的藥物為孕三烯酮，該藥具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性，能夠抑制孕激素分泌，也有類似黃體酮對子宮內膜的作用，使子宮內膜及異位病灶細胞失活、退化，致使異位病灶萎縮，但該藥物在治療的同時也抑制排卵及子宮內膜發育，使宮頸粘液性質發生變化，阻礙卵子游動及拮抗內膜孕酮受體，干擾孕卵著床，降低妊娠幾率，且容易發生潮熱、盜汗、陰道干燥、性欲下降等不良反應[10-11]。由此可見探尋一種療效優副作用小的藥物，聯合腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥對臨床治療具有重要的指導作用。

曲普瑞林（triptorelin） 是一種合成的十肽，其活性成分是GnRH（ 促性腺激素釋放激素） 的類似物，具有高度親和性，其進入機體后作用于下丘腦-垂體-性腺軸，促性腺激素釋放激素激動劑競爭性結合垂體內 GnRH 受體[12]，刺激垂體釋放促黃體生成素及促卵泡成熟素[13]，負反饋使卵巢生成性激素減少，E2、FSH 和LH 的水平降低[14-16]，從而調節子宮及盆腔的內分泌平衡、抑制內膜細胞增殖、促進內膜細胞凋亡，從而使異位內膜細胞凋亡、退化，引起暫時性絕經，使術后殘留病灶發生萎縮、壞死，從而起到治愈、預防和延緩復發的效果[17]；曲普瑞林在抑制促性腺激素分泌的同時，也抑制了雌二醇的分泌，使子宮內膜組織處于休息狀態，LH 峰值降低，糾正子宮內環境，恢復了子宮內膜正常的周期性變化，恢復正常月經周期，促進排卵，卵泡生成數量增多、質量提高，提高了患者懷孕的幾率；此外，醋酸曲普瑞林具有短暫性藥物性無“卵巢”作用[18]，即對內膜細胞增殖有抑制作用，使內膜細胞處于“不應期”，能抑制內膜細胞內血管生成，切斷內膜細胞營養供給，促進內膜細胞凋亡，從而促進內膜細胞萎縮、壞死，加強了對子宮內膜異位癥的治療作用。醋酸曲普瑞林具有起效快、作用時間長的特點，臨床上避免了頻繁給藥，提高了患者的依從性，間接提高了臨床治療效果。

本研究結果顯示，治療后觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組、復發率明顯低于對照組，說明腹腔鏡手術聯合曲普瑞林治療子宮內膜異位癥治療效果優于單純腹腔鏡手術治療，證實醋酸曲普瑞林具有調節子宮及盆腔的內分泌平衡、抑制內膜細胞增殖、促進內膜細胞凋亡，使異位內膜細胞凋亡、退化、萎縮、壞死，達到治愈、預防和延緩復發的作用；觀察組排卵恢復時間、月經恢復時間均低于對照組，表明醋酸曲普瑞林可以抑制促性腺激素的分泌，同時抑制雌二醇的分泌，使子宮內膜組織處于休息狀態，LH 峰值降低，恢復了子宮內膜正常的周期性變化，恢復正常月經周期，促進排卵；觀察組激素（FSH、LH、E2）水平均低于對照組，說明醋酸曲普瑞林可以刺激垂體釋放促黃體生成素及促卵泡成熟素，使卵巢生成性激素減少，E2、FSH 和LH 的水平降低；觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，因為曲普瑞林具有起效快，作用時間長的特點，且其具有特異性受體，所以不良反應發生率降低。

綜上所述，腹腔鏡手術聯合醋酸曲普瑞林治療子宮內膜異位癥的效果顯著，同時可降低體內激素（FSH、LH、E2）水平，安全性良好，對臨床治療具有指導意義。