院前指數評價急診創傷住院患者的價值探究

梁小藝 吳灶連 孔建宜

廣東省肇慶市第一人民醫院急診科，廣東肇慶 526000

嚴重的機體損傷會對病患的身體造成損害，另外也會引起機體出現較為復雜的生理病理性改變。這種不良改變會涉及到機體各個系統之中，進而導致神經以及內分泌免疫平衡障礙引發內環境紊亂。如果情況嚴重，患者就此死亡。有一項調查研究證實[1-2]，每個醫院之所以對于體檢創傷患者治療效果不同，主要在于復蘇是否成功。而并不是并發癥發生率之間所產生的差異。對于此類患者來講，除卻要及時搶救，減少其病死率之外，也要使用有效方式防止并發癥的發生，以及降低并發癥后死亡?，F如今，傾聽病患的臨床主訴以及癥狀體征監測工作，即便是當前諸多新興醫療技術面前，仍為不可替代環節。為了全面分析院前急救指數（prehospital index，PHI）評價急診創傷住院患者價值情況，本研究選擇2018 年7 ～12 月我院急診科收治的200例急診創傷住院患者為研究對象，現報道如下。

表1 院前評分PHI標準情況

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年7 ～12 月我院收治的200 例急診創傷住院患者為研究對象，納入標準：患者均為在我院急診科接受院前創傷急救，并收治住院。主要包含經由120 指揮中心指派出診或者患者自行聯系出診者。均進行了現場處置，并確定需要住院。排除標準：婦科患者、五官科、兒科患者、產科院前創傷急救患者、市區外患者自行聯系出診者、亞急性創傷、病患已經死亡的出診。在此其中男102 例，女98 例。年齡18.7 ～79.3 歲，平均（41.6±1.3）歲。

1.2 方法

本實驗要利用我院自行設計的院前急救記錄表，全面記錄好病患基本詳情。在此其中包含患者的搶救經過、診斷情況、受損類型、抵達時間、出診時間、患者性別、姓名、職業、家庭住址等等。另外也要全面記錄好患者轉歸結局和死亡原因。具體治愈標準為：經治療之后，機體生理既能恢復正常標準，臨床癥狀全面消失，病因消除。

1.3 觀察指標

針對急診創傷住院的200 例患者使用院前指出PHI、ISS 評分標準，患者均進行院前以及院內評分工作。院內評分的時機主要指的是病患進入至急診科并經過對癥治療之后、收治住院之前。全面統計病患死亡資殘疾等相關情況。PHI 主要由呼吸、脈搏、收縮壓、意識幾項生理指標組成。依照0 ～5分的標準予以相加。總分為24 分，分數越高癥證實病患的傷情越嚴重。詳細標準為：4 ～12 分為重傷，0 ～3 分為輕傷。對于胸部穿透傷患者，額外增加4 分，詳見表1。

同時，擬使用ISS 進行全面對比，AIS-ISS 評分使用國際公認的AIS2005 版本，結合創傷者相關檢查結果、手術情況以及最終診斷得出。

1.4 統計學方法

本實驗使用SPSS21.0 專業統計學軟件，數據內的計量資料的比較采用成組t 檢驗，并使用（）表示；計數資料間的比較采用χ2檢驗；根據受試者工作特征曲線（ROC 曲線）計算曲線下面積（AUCROC），找出最佳截斷點，并對AUCROC之間的差異進行Z 檢驗。兩兩比較使用LSD 法進行，利用方差分析，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者死亡、致殘詳情

在200 例住院患者之中治愈者共計184 例，占92%。死亡6 例，占3%。殘疾10 例，占5%。從患者死亡原因來看。顱腦損傷致死4 例，胸部損傷致死1 例，肝破裂致死1 例。從致殘方面來看，肢體離斷1 例，周圍神經損傷致殘1 例，脊髓損傷3 例，顱腦損傷致殘5 例。

2.2 患者相關指數評分情況

和治愈者以及殘疾者相比，死亡者的院前、院內評分明顯更高（P ＜0.05）。和治愈者相比，殘疾者的院前以及院內評分較高（P ＜0.05）。見表2。

表2 患者相關指數評分情況（，分）

表2 患者相關指數評分情況（，分）

注：與治愈者比較，*P ＜0.05；與殘疾者比較，*P ＜0.05

?

2.3 ISS和PHI的ROC曲線情況

PHI 的AUCROC為0.872（95%CI：0.856 ～0.887），ISS 的AUCROC為0.792（95%CI：0.772 ～0.812），兩者差異具有統計學意義，P ＜0.05。按照Youden指數最大法選取最佳截斷點，判斷急性創傷住院患者“潛在危重癥”的最佳截斷點分別為PHI ≥4 分、ISSI ≥22 分。對PHI、ISS 分別繪制ROC 曲線，見圖1。

圖1 性創傷住院患者PHI、ISS 的ROC 曲線

3 討論

使用何種方式對患者開展規范準確的進行評估，一直為創傷救治工作內的重要內容。當前臨床用于創傷結局評分主要包含創傷嚴重特征評分（ASCOT）、創傷嚴重度評分（TRISS）等等[3-5]。因為當前國內外的損傷反應時間、傷員平均傷情院前急救水平、醫療救治水平以及院前病變等相關因素存在一定差異。所以說，其具體結局預測也顯得有所不同。

迄今為止，中國的創傷數據庫還沒有建成，且當前所取得的數據不完整也不夠準確。很多醫院直接套用ASCOT、TRISS 權重系數開展院內評分用于預測患者生存概率準確性較差。并且值得說明的是TRISS 分、ASCOT 評分需要諸多數據和有關資料收集。在這項工作中需要花費諸多精力和時間。雖然說急性生理和健康狀況評定（APACHE Ⅱ）評分能夠良好的體現出創傷嚴重程度情況。但值得說明的是，在開展相關工作中也存在些許問題。

主要包含：（1）APACHEⅡ評分僅針對ICU 內所有病患，并不是所有傷員就可以使用。（2）部分參數獲取時間較長，進而影響收集數據的及時性。（3）當患者受到創傷之后，由于其生理紊亂狀態持續存在且不斷變化。頻繁應用APACHEⅡ評分不但會加重病患苦楚和經濟負擔，另外也在一定程度上增加了醫務人員的工作量，通?；颊叩囊缽男圆桓?。與之相比。PHI 評分有著容易掌控、原則簡單的特點。將其應用在創傷住院病患者嚴重程度評分之中，有著一定效果。其能夠在短時間內為院內醫護人員提供傷員病情判斷有利的信息，進而做出對病情的準確判斷。

在本實驗中，以多發性創傷為常見類型急診外科常見。受傷位置包含頜面、顱腦受損、骨盆、腹部、胸部、內臟受損、脊髓受損、四肢和其他部位骨折等等。在本組內，由于重度顱腦受損者造成死亡的病例高達66.67%，其次為胸部創傷所致失血性休克以及肺挫傷。從致殘病例方面來看，以顱腦損傷為多。占據50.00%。其次為四肢離斷傷以及脊髓損傷。在四肢離斷者中，由于離斷的肢體和神經細胞發生缺氧缺血，當超過耐受后進而會發生可逆性改變，最終導致的結果為病患死亡或者肢體壞死。由此能夠看出。在短時間內對患者開展搶救，為確保患者治愈的關鍵所在。當前相關文獻指出：“黃金一小時”為病患創傷之后急救的良好時機[6-7]。但值得說明的是，當前存在公眾急救意識缺失以及交通堵塞等諸多狀況，繼而導致很多創傷病患錯失搶救時機。

所以說，為公眾普及與急救相關的知識積極培訓工作，在遇到突發創傷后可以及時呼救和自救，創建起行之有效的醫療服務系統，強化當前院內急救以及院前急救環節，減少死亡率?？s短到院時間為提升創傷急救成功率的關鍵所在[8-9]。

當前新的多發性傷情救治理論包含了黃金時間以及嚴重創傷早期確定性救治理念、全程生存鏈和創傷救治連續理念、創傷極端狀態和創傷控制理念等[10]。其在根本上提升了重癥創傷患者的救治成功概率。PHI 最早于1986 年由Kochler 等提出，其在CRAMS 創傷評分基礎上演變而來[11-12]。是一種特異性和靈敏度較高的評價方法。其也為當前就在現場檢查評分體系中良好的院外定量評分方式[1]。當前，其已經得到世界各國的廣泛認同[13-14]。PHI 主要通過意識、呼吸、脈搏和收縮壓幾個生理指標視為評分參數，同時對于各個參數的不同表現開展不同化評分。在應用時，首先分別對各個參數進行評分，在此之后將4 個評分相加，即為PHI 總分。

且值得說明的是，倘若受傷者存在胸部或者腹部穿透傷，則應當在原有基礎上增加4 分。每位傷員PHI 評分工作盡可能在2min 內完成。在本次實驗中，治愈者院前評分均值為（2.59±1.40）分，院內評分為（2.50±0.29）分。死亡患者院前評分為（16.7±2.45）分，院內評分為（15.81±2.52）分。殘疾患者院前評分為（7.59±2.13）分，院內評分為（6.02±1.62）分。評分越高，代表患者的預后情況越差。所以說，在對患者開展院前急救過程之中，針對院前評分較高的病患，醫務人員應當馬上采取有關強制措施，全面減少急救反應時間，進而為患者的院內搶救奠定良好的基礎。

急救反應時間為判定創傷者院前急救的重要性指標，PHI 于院前急救中起到了不可替代的作用。其能夠全面體現出病患創傷嚴重水平。在對患者開展急救過程中，抵達到現場的急救者，應當依照病患自身病情第一時間取得PH I 評分。針對PHI 評分高的患者，應當馬上開展與之相關的急救措施。比如說支持呼吸、維持呼吸、開展心肺復蘇術、利用應急藥物止血、固定包扎等等。盡可能減少重度創傷者從院外轉到急診科的時間，同時也必須降低創傷到手術或者被送到ICU 的時間。盡可能實現早期確診，早期救治，全面挽救患者的生命。

在開展創傷救治過程之中，要求相關醫務人員應當具備良好的急救專業技能以及豐富的臨床經驗。對于此，本院定期對院內工作者開展了科學化初級創傷救治系統培訓工作，目的在于全面提升院前急救水平，減少急診創傷收住患者致殘率和死亡率。

綜上所述，對于急診創傷住院患者來講開展院前指數評價，有著相當重要的現實意義。其能夠良好的評估患者傷情，方便為患者進行搶救，特異性強，有效性高，因此值得進一步在臨床中推廣應用。