翼點后顳肌下開顱與大骨瓣開顱手術治療高血壓超早期殼核腦出血的對比研究

張宏敏 陳保忠 陳忠巖 龐兆麟

1.廣東省佛山市第二人民醫院神經外科，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山市禪城區中心醫院神經外科，廣東佛山 528000

高血壓腦出血（HICH）已成為危害我國人民健康的常見病和多發病，國內的發病率高達80.7/100 000，占所有急性腦血管病的18.8%～47.6%，具有極高的病死率和致殘率。HICH 指因高血壓伴發的或血壓驟升導致腦實質內自發性出血，一般原發于腦內動、靜脈和毛細血管突出，以動脈出血為主。在長期血壓升高的基礎下，顱內血管發生結構和功能的改變，加上豆紋動脈和丘腦穿支與其相應的主干成垂直角度發出，導致基底節腦實質容易出血，多見于殼核出血，約占HICH 的55%[1-2]。只要HICH 患者符合手術適應證，極大數學者推薦超早期（即發病后6h 內）手術去除血腫，主要目的在于解除壓迫和降低顱內壓，阻斷出血后繼發的一系列病理生理改變，使惡性循環得以打破[3-4]。近年來，神經外科醫生倡導翼點后顳肌下開顱治療高血壓殼核腦出血的手術方式[5]，此手術入路選擇血腫距離島葉皮層最近處分離側裂，可避免或減少損傷血腫附近的血管和腦組織。本研究共納入我院確診的38 例高血壓超早期殼核腦出血患者，分析翼點后顳肌下開顱與大骨瓣開顱手術治療超早期殼核腦出血的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1月～2019 年2 月我院和佛山市禪城區中心醫院神經外科確診的76 例高血壓超早期殼核腦出血患者，均符合納入標準：（1）患者均符合《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》（2015）[6]中關于高血壓殼核出血的診斷標準：①存在明確高血壓病史；②經影像學檢查（頭部CT）證實基底節殼核出血；③排除凝血功能障礙和血液性疾病；④CTA/MRA/DSA 檢查（上述1 ～ 2種檢查）排除其他腦血管病變；⑤72h 內或晚期增強MRI 排除腦腫瘤；（2）入院發病時間確定≤6h；（3）根據多田公式[7]計算顱內血腫量，血腫量為60 ～ 120mL。根據不同術式分為觀察組（經翼點后顳肌下開顱，n=43 例）和對照組（經大骨瓣開顱，n=33 例）。兩組間的性別、年齡和術前出血量比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 術前一般資料分布情況

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組翼點后顳肌下開顱 （1）患者取仰臥位，在氣管插管全麻下，定位患側顳肌下翼點后開顱，經側裂點后的側裂遠段到達島葉的入路；（2）做一個馬蹄形的頭皮切口，翻起肌皮瓣（向顱底方向），在顱骨上鉆孔，用銑刀銑下骨瓣，顳肌附著范圍的骨窗面積約5cm×6cm；（3）剪開硬膜，打開側裂池蛛網膜，充分分離外側裂，暴露島葉；（4）進入血腫腔，清除血腫，徹底止血后，減張縫合硬膜，硬膜下留置負壓引流管；（5）回納骨瓣，縫合顳肌及顳肌腱膜及頭皮。

1.2.2 對照組行大骨瓣開顱術 （1）患者取仰臥位，氣管插管全麻下，定位患側切口，始于顴弓，經耳屏前約10mm 順耳廓上方斜行至頂結節，后轉向額部，終止于中線旁約3cm 發際處，把肌皮瓣向顱底側翻起；（2）骨窗面積約為12cm×15cm，咬除深部蝶骨嵴骨窗最低平前、中顱底；（3）放射狀剪開額顳頂部硬腦膜，避開功能區進入血腫腔，清除殼核血腫；（4）徹底止血后，修補硬腦膜，硬膜下留置負壓引流管于頭頂穿出，去除骨瓣逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理 兩組患者均給予止血、抗感染、吸氧、降低顱壓、預防應急性潰瘍、腦神經營養支持及維持內環境平衡。對昏迷患者應早期行氣管切開，防止肺部感染，改善肺通氣。減輕腦水腫、腦缺氧。

1.3 觀察指標和隨訪

收集兩組患者的術中出血量、手術時間和住院時間情況。手術治療后6 個月，用日常生活評定量表（ADL）[8]評估患者術后的恢復情況。ADL 評級越低，表示患者的獨立生活能力越好（Ⅰ級：患者獨立生活能力；V 級：植物生存）。有效率=（Ⅰ級例數+Ⅱ級例數+Ⅲ級例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

與對照組比較，觀察組術中出血量、手術時間、住院時間均顯著低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況比較

表2 兩組手術情況比較

?

2.2 兩組術后6個月的恢復情況比較

術后6 個月，觀察組一共有33 例患者恢復良好，ADL Ⅰ級3 例，Ⅱ級有14 例，Ⅲ級有16 例，有效率為76.74%，而對照只有17 例恢復良好，ADL Ⅰ級有3 例，Ⅱ級有4 例，Ⅲ級有10 例，有效率為51.51%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

超早期高血壓殼核腦出血只要達到手術適應證，就亟需在超短時間內（發病后6 小時內）手術解除血腫壓迫和降低顱內壓，以最大程度地保留神經系統功能。據國外學者Kanno 等[9]報道，在手術治療的318 例殼核出血中，發病6h 內清除顱內血腫可明顯提高患者的神經功能恢復率。國內學者趙雅度[10]認為：超早期高血壓殼核腦出血只要達到手術適應證，若能在直視下清除腦血腫，進一步徹底止血，可明顯降低術后的再出血機率和死亡率，改善患者的生活質量。這可能與以下原因相關：（1）血腫釋放的凝血酶可損害腦細胞，加重腦水腫[11]。腦出血后出現凝血級聯反應，血塊形成時凝血酶原被激化為凝血酶，凝血酶致使神經細胞凋亡，同時其也是加重腦水腫的重要物質之一；（2）血腫本身的占位[12]，研究表明，顱內血腫的大小和部位均與局部腦血流下降成正相關。小血腫可使局部腦血流短暫下降，大血腫可使同側大腦半球缺血；血腫部位越靠近中線，腦血流量受影響程度越大。

表3 兩組術后6個月有效率比較

本研究采用了翼點后顳肌下開顱，經側裂點遠端-島葉入路，由于超早期殼核腦出血水腫尚未完全形成，顱內壓增高不明顯，外側裂尚寬裕，因此可經該入路進入血腫腔內清除血腫。該術式充分利用了腦組織自然間隙及非重要功能區進行操作[13]，術后回納骨瓣且留置硬膜下引流接負壓球。與傳統大骨瓣開顱手術相比，顯得更加便捷。創傷更少利于患者恢復。其優點體現在：（1）翼點后顳肌下開顱能滿足手術顯露的要求，無需去除蝶骨嵴，可快速打開骨窗縮短開顱時間，術中出血減少。（2）只需打開側裂3cm 左右。滿足顯微鏡光線對血腫腔的暴露減少盲區，從而減輕對腦葉的牽拉，對血腫腔注水充盈，部分血腫可類似胎兒娩出一般，有效維持血腫腔壁不被坍陷腦組織所掩埋。可幫助準確找到破裂出血的豆紋動脈。（3）側裂點遠端大腦中動脈的分支相對較稀疏，便于操作并降低了損傷血管的風險。（4）術中停留硬膜下引流管接負壓球，引流管放置蛛網膜表面，相對普通引流可充分引流血性腦脊液，減少繼發性損傷，可有效地降低顱內壓力。（5）顳肌下開顱術中可嚴密縫合顳肌及腱膜減少皮瓣下積液風險。（6）回納骨瓣避免顱骨修補手術。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間少于對照組，提示觀察組能迅速止血，縮短手術時間，減少術中出血，手術創傷小，術后恢復快，本研究結果還顯示，術后6 個月ADL 評分比較預后情況，對照組有效率為51.51%，顯著低于觀察組76.74%，提示觀察組在改善神經功能和預后方面具有獨特的優勢。

綜上所述，超早期殼核腦出血翼點后顳肌下開顱治療可迅速清除血腫解除占位[14]，既可緩解血腫形成過程中對周圍腦組織產生切割、壓迫引起局部微血管痙攣及梗阻，又減輕血腫分解產物引起腦水腫、腦缺血等繼發性不可逆的損害，還可防止部分高血壓腦出血發病后血腫會進行性增大的可能[15]。這種術法相對大骨瓣開顱手術可有效縮短手術時間、減少術中出血量，縮短住院時間，利于患者術后恢復及預后改善。本研究為回顧性研究，尚有局限性，臨床還需進一步分析探討。