序貫療法聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的臨床觀察

石 巍

遼寧省阜新市細河區醫院內科，遼寧阜新 123000

Hp 感染、胃酸和胃蛋白酶是消化性潰瘍兩大致病因素，常規治療方法為質子泵抑制劑加兩種抗生素的標準三聯療法，隨著抗生素在臨床中的廣泛應用，Hp 的耐藥率日趨增高，治療效果不甚理想[1]。本研究總結我院采用序貫療法聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療Hp 陽性消化性潰瘍患者的臨床診治情況進行系統性回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年3 月～2017 年2 月我院經胃鏡確診，常規14C 呼氣試驗陽性的149 例消化性潰瘍活動期（A 期）住院患者。除外在診斷前1 個月內服用過質子泵抑制劑、抗生素、非甾體抗炎藥、益生菌、H2受體拮抗劑、鉍劑等藥物的患者。胃泌素瘤、肝源性潰瘍病、胃癌待除外的患者不在此次研究范圍之內。根據隨機數字表法分為實驗組和對照組，實驗組76 例，其中男41 例，女35 例；十二指腸潰瘍55 例（72.4%），胃潰瘍15 例（19.7%），復合潰瘍6 例（7.8%）；年齡23 ～69 歲，平均（39.5±2.4）歲。70 例患者均有典型的慢性上腹痛病史，呈周期性、節律性、季節性改變；6 例患者僅表現為無規律性的上腹隱痛和不適，無上述消化性潰瘍的典型表現。對照組73 例，其中男40 例，女33 例；十二指腸潰瘍52 例（71.2%），胃潰瘍15 例（20.5%），復合潰瘍6 例（8.2%）；年齡21 ～67 歲，平均（38.2±1.7）歲。67 例患者均有典型的消化性潰瘍表現；6 例患者僅表現為無規律性的上腹隱痛和不適。兩組患者的性別、年齡、潰瘍類型、臨床表現等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 內鏡下消化性潰瘍診斷標準 內鏡下消化性潰瘍共分為三期，活動期：多數是潰瘍的急性發作，內鏡下的表現為黏膜的充血、水腫伴有血管裸露，有的可伴有血痂形成。愈合期：多數血痂和裸露的血管基本消失，可見有黏膜白苔形成，周圍充血、水腫相對減少。瘢痕期：多數黏膜可見有白斑的形成，潰瘍基本上達到臨床的愈合狀態[2]。此組149 例消化性潰瘍患者，鏡下潰瘍形態均處于活動期。

1.2.2 Hp 感染診斷標準 所有患者先行14C 尿素呼氣試驗，陽性者繼續行胃鏡檢查，分別在胃竇、胃體兩處胃黏膜各取病理一塊，進行快速尿素酶檢測，陽性者確診Hp 感染[3]。此組149 例消化性潰瘍患者，Hp 感染均呈陽性。治療結束后4 周，再次做14C 尿素呼氣試驗，觀察治療組Hp 清除率。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 適當休息；戒煙、戒酒；定時進食，少量多餐，以免過度擴張胃竇部，減少胃泌素的分泌；須注意攝入足量的維生素C。

1.3.2 藥物治療 兩組患者均采用質子泵抑制劑（PPI）加抗生素的序貫療法，實驗組在序貫療法的基礎上加用微生態制劑。（1）質子泵抑制劑（PPI）：抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、促進潰瘍愈合的主要治療方法。首選質子泵抑制劑（PPI）。口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，H20010032）40mg，日一次餐前晨服，療程四周。（2）抗生素：根除Hp 的治療，目前尚無單一藥物可有效根除Hp，因此要選擇根除率高的藥物聯合用藥，否則治療失敗后對抗生素會產生抗藥性，為后續治療帶來相當的困難。首先阿莫西林膠囊（哈藥集團制藥總廠，H23020941）2000mg/d，分兩次餐后口服，療程5d。之后改用克拉霉素（西安利君制藥有限責任公司，H10960187）500mg/d，日兩次餐后口服。替硝唑片（濟南利民制藥有限責任公司，H20044946）500mg/d，分兩次餐后口服，療程5d。（3）微生態制劑：通過調整腸道內的微生態失調，保持微生態平衡，從而提高機體的健康水平。雙歧三聯活菌膠囊（晉城海斯制藥有限公司，S19993065）8 粒/d，分兩次餐后溫開水送服，療程4 周。

1.4 觀察指標

比較兩組的治療有效率、Hp 根除率、臨床癥狀緩解率以及不良反應發生率。

1.5 療效評價標準

（1）上腹部疼痛、惡心、噯氣、胸骨后燒灼感等臨床癥狀基本消失。內鏡下潰瘍處于瘢痕期，黏膜缺損已完全由再生上皮覆蓋，皺襞平滑向中心集中，有紅色或白色瘢痕形成[4]。14C 呼氣試驗陰性，為臨床治愈。（2）臨床癥狀明顯改善。內鏡下潰瘍處于愈合期（H2），潰瘍變淺，明顯縮小，周圍皺襞集中，再生上皮范圍加寬。14C 呼氣試驗陰性，為效果顯著。（3）臨床癥狀較前好轉。內鏡下潰瘍處于愈合期（H1），潰瘍縮小、周邊炎癥消退，皺襞集中到達潰瘍邊緣，再生上皮明顯。14C 呼氣試驗陰性。（4）治療期間臨床癥狀改善不明顯。內鏡下潰瘍處于活動期，潰瘍邊緣炎癥水腫消退不明顯。14C 呼氣試驗陽性，治療無效。

1.6 統計學分析

采用SPSS18.0 軟件包對數據結果進行統計學處理。計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療有效率比較

實驗組治療后內鏡下黏膜缺損已完全由再生上皮覆蓋，達到臨床治愈的51 例；潰瘍變淺，明顯縮小，處于潰瘍愈合期（H1、H2）23 例；潰瘍處于活動期，無效的2 例；總有效達到74 例，對照組治療后內鏡下達到臨床治愈38 例，達到顯效或好轉17 例，無效18 例，總有效55 例。實驗組治療有效率高于對照組。見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者Hp根除率比較

實驗組14C 尿素呼氣試驗陰性69 例，高于對照組14C 尿素呼氣試驗陰性46 例。見表2。

表2 兩組患者 Hp根除率比較[n（%）]

2.3 兩組患者臨床癥狀緩解率比較

實驗組治療后上腹部疼痛、胸骨后燒灼感等癥狀基本消失，達到臨床治愈的47 例，臨床癥狀明顯改善或好轉26 例，治療期間臨床癥狀改善不明顯，無效3 例，總緩解率達到96%；對照組治療后臨床癥狀基本消失，達到臨床治愈32 例，顯效或好轉19例，治療期間臨床癥狀改善不明顯，無效22 例，臨床癥狀總緩解率69.8%。實驗組臨床癥狀緩解率高于對照組。見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀緩解率比較[n（%）]

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

實驗組發生惡心、嘔吐、頭暈、食欲不振等輕度不良反應4 例，其中無假膜性腸炎等嚴重不良反應；對照組發生不良反應共11 例，其中假膜性腸炎等嚴重不良反應6 例。實驗組不良反應發生率和嚴重不良反應發生率均低于對照組。見表4。

表4 兩組患者不良發生率比較[n（%）]

3 討論

消化性潰瘍是臨床的常見病，多發病。可見于任何年齡，一般以十二指腸潰瘍較胃潰瘍為早。男性多于女性。發病機制復雜，與Hp 感染、胃酸分泌增加及胃蛋白酶對胃壁的自身消化等多種因素相互作用有關[4]。世界衛生組織已將Hp 列為該病的Ⅰ類致病因子[5]。Hp 穿過黏液層，通過產氨作用、分泌空泡毒素A 等物質引起胃黏膜上皮細胞的損害；其菌體胞壁還可作為抗原，刺激局部的免疫細胞釋放炎性因子，誘導免疫反應的發生[6]。通過上述因素長期持續作用于胃黏膜，導致慢性炎癥和潰瘍的發生。

對于Hp 感染，2007 年Maastricht 達成的共識認為，消化性潰瘍與Hp 感染關系密切，是必須清除治療的[7]。目前，標準三聯療法是根除Hp 感染的主要治療方案。國內文獻報道質子泵抑制劑（奧美拉唑）聯合兩種抗生素（阿莫西林、克拉霉素）的傳統三聯方案Hp 清除率為62.2%[8]。導致清除率下降的主要原因是Hp 耐藥[9]。為進一步提高消化性潰瘍的臨床療效，探討新的治療方案和藥物迫在眉睫。

序貫療法是近年來在臨床中根除Hp 的一種方案[10]，為了減少不良反應發生率，提高根除率，我院在序貫療法（泮托拉唑、阿莫西林和克拉霉素、替硝唑）基礎上聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療Hp 陽性消化性潰瘍。現對聯合用藥機制做一簡要闡述：質子泵抑制劑是抑制胃酸分泌和防治消化性潰瘍的最有效藥物[11]，泮托拉唑屬于第三代質子泵抑制劑，在肝臟中不影響其他藥物的代謝，口服吸收迅速，生物利用度高，是治療消化性潰瘍的一種安全有效的藥物[12]。阿莫西林主要作用機理為干擾Hp 細胞壁黏肽的合成，使細胞壁缺損，菌體破裂、溶解、死亡。對處于繁殖期正大量合成細胞壁的Hp 作用強，屬于繁殖期殺菌劑[13]。克拉霉素抗菌作用機制為阻斷Hp 菌體蛋白的合成，起到抑菌和殺菌作用。替硝唑主要作用機理為分子中的硝基在無氧環境中還原成氨基，與Hp 的細胞成分相互作用，導致其死亡[14]。雙歧桿菌三聯活菌膠囊通過維持機體腸道微生態平衡，阻止致病菌的入侵與定植；合成多種維生素起到營養作用；激活機體吞噬功能，抑制或拮抗致病菌和其他微生物生長，糾正菌群失調，增強機體非特異性免疫反應和抗感染能力。從而減少治療期間的彎曲菌腸炎和假膜性腸炎等不良反應的發生率[15]。

統計結果顯示，序貫療法聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療Hp 陽性消化性潰瘍，可有效清除Hp，減少細菌毒素的產生，促進潰瘍黏膜修復、愈合，減少彎曲菌腸炎和假膜性腸炎等嚴重不良反應的發生率，是又一清除Hp，治療消化性潰瘍的良好方案，療效確切，適合在基層推廣。

綜上所述，由于Hp 分泌粘附素，長期定植于胃粘膜小凹處繁殖，不易剔除。雙歧桿菌三聯活菌膠囊主要是健康人腸道的益生菌，益生菌制劑中的多菌株可引發協同效應，可調整、重建腸道菌群間的微生態平衡，增強菌株生存能力，協助序貫療法清除Hp，減少因抗生素引起的嚴重不良反應的發生率。隨著時代的進步，科學技術的發展，對腸道微生態環境及疾病的認識，將為我們在消化道系統疾病的治療中提供更多手段。