腹腔鏡膽總管探查取石術治療復雜性肝膽管結石的臨床研究

劉涌生

廣東省普寧市人民醫院普外科，廣東普寧 515300

肝膽管結石是臨床上常見且多發的結石類型，以左右肝管匯合部為主要發病部位，若結石長期存在，則會對肝膽管產生刺激發生纖維化，使肝管發生擴張或變形，引發肝硬化等相關疾病，對患者的身心健康、生存質量造成了嚴重威脅。復雜性肝膽管結石無論是病理變化還是解剖結構均具備一定的復雜性，以中老年人為主要患病人群，約占膽性結石發病的28%～35%[1-3]，目前以手術治療為主。本研究以我院收治的68 例復雜性肝膽管結石患者為主要對象，旨在評價腹腔鏡膽總管探查取石術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年12 月在我院接受治療的68 例復雜性肝膽管結石患者作為研究對象，隨機將其分為兩組，每組34 例。觀察組中：男18 例，女16 例；年齡28 ～66 歲，平均（45.2±2.2）歲；結石位置：左肝16 例，右肝12 例，左右肝6 例；結石類型：膽色素性結石24 例，膽固醇性結石3 例，混合型結石7 例。對照組中：男19 例，女15 例；年齡28 ～66 歲，平均（45.2±2.2）歲；結石位置：左肝17 例，右肝11 例，左右肝6 例；結石類型：膽色素性結石25 例，膽固醇性結石3 例，混合型結石6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準[4-5]：（1）所有研究對象入院時均伴有上腹部疼痛、發熱、寒戰等癥狀，術前均接受影像學檢查，確診為復雜性肝膽管結石，且有1 次膽道手術治療史；（2）經膽管道鏡檢查，證實膽管狹窄或有肝門者；（3）所有患者均無手術或麻醉禁忌證，且所有患者均為自愿參與；（4）本研究使用的隨機分組方法符合醫學倫理委員會批準通過。

排除標準[6-7]：（1）合并心肺、腎臟功能障礙；（2）合并全身免疫系統疾病；（3）合并精神障礙或言語表達障礙。

1.2 研究方法

兩組患者術前均禁食禁水，術中采用全身麻醉聯合氣管插管麻醉。

開腹探查術：在右肋下做斜切口，對需要處理的膽囊進行切除，在膽管前壁打開缺口，用取石網籃取石，放入“T”型管，術后置入鼻膽管引流。術后14d，行造影檢測顯示正常后，拔管。

腹腔鏡膽總管探查取石術：腹腔鏡由河南磊創醫療器械商貿有限公司提供，在患者臍下緣做手術切口，注入CO2，建立人工氣腹，經常規四孔法穿刺，用腹腔鏡對肝膽管結石的位置進行觀察，在腹腔鏡輔助下將膽囊切除，切除膽囊時避免對膽囊管造成損傷，縱向切開患者的膽囊管前壁，切口長度約為1cm。在膽總管內置入纖維單管鏡取石，對于直徑較小的結石可采用取石網籃進行取石，并用生理鹽水進行沖洗；對于直徑較大的結石可采用取石鉗進行取石。取石完成后，于膽總管內置入“T”型管，通過穿刺部位，將“T”型管從右肋鎖骨中線原穿刺孔引出，確認肝膽外管有無殘余結石。術后密切監測患者各項生命體征，若發現異常則及時搶救，術后14d，行造影檢查顯示正常后，拔管。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 計量指標：（1）對兩組患者的手術相關指標進行統計，主要包括手術時間、術中出血量，并進行組間比較。（2）統計兩組患者的術后首次排氣時間和住院時間，并對兩組患者的術后時間指標進行比較。

計數指標：（1）評估兩種手術方案的安全性，統計兩組患者術后的并發癥發生情況，常見并發癥包括膽汁滲漏、出血、感染等，計算后進行組間比較。（2）對兩組患者進行隨訪，對結石復發率進行統計和比較。

1.3.2 評價標準 于治療后，對兩組患者的生存質量進行評價。評估生存質量的方法為GIQLI 量表，量表中的評估內容包括癥狀、生理功能、日常生活能力和精神狀態。量表所得分數越高，表示患者的生存質量越好；反之，量表得分越低，則表示越差[8-10]。

1.4 統計學處理

研究中涉及的各項資料及數據分析均使用SPSS18.0 統計學軟件，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較

相比于觀察組，對照組患者的手術時間更長，且術中出血量更大，兩組的手術相關指標比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標比較

表1 兩組患者的手術相關指標比較

?

2.2 兩組患者術后首次排氣時間和住院時間比較

通過比較兩組患者的術后相關指標，觀察組患者的術后首次排氣時間和住院時間均相對較短，兩組的時間指標比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

通過比較兩種手術方式的安全性，對照組患者的術后并發癥發生率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表2 兩組患者術后首次排氣時間和住院時間比較

表2 兩組患者術后首次排氣時間和住院時間比較

?

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者的術后復發率比較分析

觀察組中有1 例復發，復發率為2.94%；對照組中有6 例復發，復發率為17.64%。經統計學處理，差異有統計學意義（χ2=3.981，P=0.046 ＜0.05）。

2.5 兩組患者術后生存質量評分比較

觀察組患者的術后生存質量評分為（88.74±2.63）分，對照組的術后生存質量評分為（74.69±3.54）分，經統計學處理，差異有統計學意義（t=18.577，P=0.000 ＜0.05）。

3 討論

復雜性肝膽管結石是臨床上發病率較高的結石類型，目前主要以手術治療為主。以往主要采用開腹探查術進行治療，雖然開腹探查術可以獲得一定的治療效果，但對機體產生的創傷性較大，患者承受痛苦大，且術后恢復時間較長，術后并發癥較多，不利于患者身體的康復[11-12]。近年來，隨著微創醫學和腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡膽總管探查取石術在臨床上得到了廣泛應用，其應用優勢主要體現在以下幾方面：第一，手術創傷性小，術后恢復快，可縮短患者的術后住院時間；第二，術中建立人工氣腹，可使手術視野更加清晰，能夠更加清楚的觀察病變，保障取石的準確率；第三，手術切口小，且可以避免與其他臟器直接接觸，能夠有效保護患者的胃腸功能，同時可降低術后感染的發生率[13-14]。

本研究比較了復雜性肝膽管結石治療中腹腔鏡膽總管探查取石術與開腹探查術的治療效果，研究發現腹腔鏡膽總管探查取石術的治療優勢更突出，主要體現在以下幾方面：第一，手術指標更優化，體現在手術時間更短、術中出血量更少，主要是因為采用腹腔鏡輔助手術可保障手術視野清晰，避免對膽囊或腹腔內其他臟器造成損傷。第二，術后康復更快，體現在術后首次排氣時間更短、術后住院時間更短，這說明采用腹腔鏡膽總管探查取石術進行治療可以縮短患者術后身體的康復時間，患者的身體康復快，其住院時間更短，可以減輕患者和家庭的經濟壓力及心理負擔。第三，術后并發癥發生率更低，僅為2.94%，僅有1 例患者發生膽汁滲漏，可見相比于開腹探查術，腹腔鏡膽總管探查取石術的治療安全性更高，腹腔鏡讓手術視野變得更廣，能夠清晰的辨認患者身體的內部結構，更有利于準確的找到組織間隙，可以減少組織損傷。而開腹探查術在手術過程中使用紗布、器械等手術器具對患者的腸管進行牽拉，會造成直接的物理損傷，從而引發并發癥，腹腔鏡膽總管探查取石術可以很好的彌補開腹探查術的缺陷與不足。第四，術后復發率更低，患者術后6 個月到1 年的結石復發率非常低，這體現了腹腔鏡膽總管探查取石術的遠期療效。第五，生存質量更高，綜合手術優勢、術后恢復優勢，采用腹腔鏡膽總管探查取石術治療可以提高復雜性肝膽管結石患者的生存質量，可以減輕患者的經濟負擔和身體負擔。本研究結果與以往報道中的研究結果存在較大相似性，再次說明本研究是具備科學性和可信性的。

腹腔鏡膽總管探查取石術是一種刺激性較小的手術方法，但是由于復雜性肝膽管結石患者的病情具備復雜性，為保障手術的安全順利進行，需要注意以下幾點：首先，手術要嚴格執行無菌操作原則，避免膽汁成分改變發生逆行性感染，降低結石復發[15-17]。其次，術后留置“T”型引流管，幫助患者減輕機械膽道探查取石時產生的刺激性影響，從而減輕膽汁滲透和膽道的壓力，以降低水腫發生率。但“T”型引流管較粗，為防止對機體產生刺激，醫護人員要嚴格掌握術后拔管的時間。最后，術后對患者進行多次探查，了解患者的膽道情況，必要情況可采用可行性措施進行取石。

綜上所述，采用腹腔鏡膽總管探查取石術治療復雜性肝膽管結石的臨床效果顯著，手術時間更短、出血量更少，且患者術后身體康復更快，并發癥和復發率更低，值得推廣。