乳腺癌病人健康心理控制源的研究進(jìn)展

李芳琳，吳 晗，姜桐桐，史鐵英

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 116011）

健康心理控制源（health locus of control,HLC）[1]是指?jìng)€(gè)體對(duì)于自己能多大程度上控制自身健康的信念與態(tài)度，其在促進(jìn)疾病認(rèn)知與健康行為等方面具有重要作用。乳腺癌（breast cancer,BC）是女性常見的惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）提供數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌占女性癌癥的30%，是導(dǎo)致女性癌癥病人死亡的主要原因[2?3]。乳腺癌診斷、手術(shù)等相關(guān)治療均會(huì)不同程度影響病人的身心狀況，出現(xiàn)疲乏、疼痛、焦慮、抑郁等癥狀，且焦慮、抑郁在診斷后會(huì)持續(xù)5年以上，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[4?5]。研究顯示，乳腺癌病人健康心理控制源與個(gè)人心理狀況、行為方式、生活質(zhì)量等緊密相關(guān)，是解釋和預(yù)測(cè)其心理狀態(tài)、健康行為的一個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)乳腺癌病人疾病健康管理有重要意義[6?8]。然而目前國(guó)內(nèi)對(duì)乳腺癌病人健康心理控制源的研究處于起步階段，鑒于此就國(guó)內(nèi)外乳腺癌病人健康心理控制源的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并就如何深入開展乳腺癌病人健康心理控制源研究進(jìn)行展望，以期為我國(guó)乳腺癌病人健康心理控制源的相關(guān)研究及臨床護(hù)理提供參考。

1 健康心理控制源的內(nèi)涵與特點(diǎn)

Rotter 等[9]學(xué)者基于社會(huì)學(xué)習(xí)理論提出心理控制源（locus of control,LoC）的概念，在心理學(xué)研究中受到了極大的關(guān)注。心理控制源是指人們對(duì)某件事所產(chǎn)生結(jié)果的認(rèn)知?dú)w因方式，主要分為內(nèi)控性與外控性，如將自己的成功歸因個(gè)體的努力、態(tài)度等則屬于內(nèi)控性；若將自己的成功歸因于地位、運(yùn)氣、機(jī)遇等則屬于外控性。健康心理控制源是由Wallston 等[1]在此基礎(chǔ)上提出的概念，是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己的健康決定因素的一種知覺和因果信念，它強(qiáng)調(diào)了個(gè)人認(rèn)為自己的健康受內(nèi)部或外部因素控制的程度。目前，國(guó)外常將健康心理控制源作為一個(gè)衡量個(gè)體健康信念，并將其作為規(guī)劃健康教育計(jì)劃的參數(shù)。健康心理控制源主要分為健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制及健康機(jī)遇控制3 種類型。健康內(nèi)部控制指的是個(gè)體認(rèn)為自身健康由自己行為決定，可由自己控制；健康權(quán)威人士控制是指?jìng)€(gè)體認(rèn)為自身健康由醫(yī)護(hù)人員或家庭成員等他人來控制；健康機(jī)遇控制是指?jìng)€(gè)體認(rèn)為自身健康由命運(yùn)、運(yùn)氣等外部自我不可駕馭的力量來控制。后兩者屬于健康外部控制，彼此間相對(duì)獨(dú)立。此外，Wallston 等[10]將宗教信仰作為健康控制維度的獨(dú)立外部控制源來評(píng)估特殊文化背景下個(gè)人健康的信念。由于健康心理控制源構(gòu)建體的多維性質(zhì)，個(gè)體可以同時(shí)具有內(nèi)部和外部健康心理控制取向。研究顯示，對(duì)健康的歸因方式最早通常在兒童時(shí)期經(jīng)受自身或家人患病時(shí)形成，并且可能在一段時(shí)間內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定，屬于個(gè)體的一種個(gè)性特質(zhì)，但并非靜態(tài)不變，受內(nèi)外界因素的影響，可通過自身不斷學(xué)習(xí)或人為干預(yù)得到相應(yīng)改變[11]。健康心理控制源可直接反映個(gè)體對(duì)健康控制的內(nèi)在真實(shí)感受，作為個(gè)體健康控制能力的內(nèi)心感受與評(píng)價(jià)，相對(duì)于健康客觀控制而言，其在預(yù)測(cè)身心狀態(tài)方面更為準(zhǔn)確。

2 乳腺癌病人健康心理控制源的現(xiàn)狀水平

乳腺癌病人健康心理控制源整體傾向于健康內(nèi)部控制，即個(gè)人健康內(nèi)部控制得分高于健康心理控制源其他類型，他們往往相信自己的健康由自己掌控，但其得分普遍 處于較低水平[12?14]。Iskandarsyah 等[15]研究顯示，120例外科門診乳腺癌女性病人的健康內(nèi)部控制得分顯著低于健康女性，處于較低水平，且健康權(quán)威人士控制、健康機(jī)遇控制均高于健康女性，癌癥的不可控性和治療結(jié)果的不確定性均可能會(huì)減少病人對(duì)其疾病的個(gè)人內(nèi)部控制的信念。而Bettencourt 等[16]對(duì)來自9所放射診所的224例乳腺癌病人進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其健康心理控制源處于中等水平。導(dǎo)致這一結(jié)果不盡相同的原因可能與癌癥治療階段等不同有關(guān)，提示應(yīng)增加對(duì)乳腺癌病人健康心理控制源的縱向調(diào)查，了解不同時(shí)期乳腺癌病人健康心理控制源的變化趨勢(shì)并探討原因及對(duì)身心健康是否產(chǎn)生影響。王風(fēng)琴等[17]研究顯示，乳腺癌病人的健康內(nèi)部控制得分與常模[18]相比處于較低水平，但缺乏多中心大樣本調(diào)查。另外，由于以上研究結(jié)果均來自量性研究，缺乏質(zhì)性探討，未來研究中可以增加乳腺癌病人健康心理控制源質(zhì)性研究，為明確其健康心理控制源水準(zhǔn)，提高健康內(nèi)部控制信念，改善身心狀態(tài)提供數(shù)據(jù)支持。

3 乳腺癌病人健康心理控制源相關(guān)因素研究

3.1 一般人口學(xué)因素 乳腺癌病人健康心理控制源受個(gè)體年齡、受教育水平、診斷時(shí)間、宗教信仰、社會(huì)文化背景等因素影響。Tittle 等[19]對(duì)462例乳腺癌病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡越大的女性生長(zhǎng)在盲目依從醫(yī)療指導(dǎo)的年代，因此更傾向于健康權(quán)威人士控制與機(jī)遇控制。個(gè)人受教育水平越低，其健康心理控制源越傾向于健康權(quán)威人士控制與機(jī)遇控制[19]。近年來，Iskandarsyah等[15]的研究證實(shí)了這一說法，且提出乳腺癌診斷時(shí)間與健康心理控制得分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。個(gè)人宗教信仰、社會(huì)文化背景對(duì)健康心理控制源也會(huì)產(chǎn)生影響[20?22]。此外，Lindstr?m 等[23]研究顯示，婚姻狀況和經(jīng)濟(jì)水平對(duì)其健康心理控制源也會(huì)產(chǎn)生影響，相較于已婚女性，離婚女性與喪偶女性更傾向于健康外部控制；個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平越低，其健康外控性越強(qiáng)，婚姻狀況與經(jīng)濟(jì)條件影響著生活狀態(tài)，健康心理控制源是指通過日積月累的日常生活事件影響著個(gè)體行為方式與對(duì)結(jié)果的一種泛化的認(rèn)知傾向，個(gè)體經(jīng)歷與處理事情的方式上的差異對(duì)健康心理控制源也會(huì)產(chǎn)生一定程度的影響。

3.2 焦慮及抑郁 乳腺癌病人健康心理控制源與焦慮抑郁的關(guān)系不盡相同。Yi 等[6]研究顯示，乳腺癌病人健康內(nèi)部控制與其抑郁水平呈負(fù)相關(guān)。Arraras 等[24]研究提示，其健康內(nèi)部控制可預(yù)測(cè)抑郁水平。周洪光等[25]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人健康權(quán)威人士控制和機(jī)遇控制與抑郁呈正相關(guān)，與Marks 等[26]研究結(jié)果相似。但是Bettencourt 等[16]研究顯示，城鎮(zhèn)地區(qū)的乳腺癌病人健康權(quán)威人士控制得分越高，其抑郁得分越高，而農(nóng)村地區(qū)乳腺癌病人則相反，提示乳腺癌病人地域不同，其健康心理控制源與抑郁的相關(guān)關(guān)系不一樣，但本研究樣本量較少，應(yīng)進(jìn)一步探討。Iskandarsyah 等[15]的研究顯示，乳腺癌女性病人健康心理控制源與焦慮水平呈正相關(guān)關(guān)系，而與抑郁沒有顯著關(guān)系。Naus 等[27]關(guān)于乳腺癌病人健康心理控制源的相關(guān)研究中，同樣未發(fā)現(xiàn)健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制與抑郁之間存在任何直接關(guān)系，但發(fā)現(xiàn)焦慮在其兩者間起到調(diào)節(jié)作用，處于不同焦慮水平的乳腺癌病人的健康內(nèi)部控制與健康權(quán)威人士控制能定向預(yù)測(cè)其抑郁水平。導(dǎo)致這一研究結(jié)果不盡相同的原因可能是與各個(gè)研究對(duì)象的文化背景、宗教不同有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于乳腺癌健康心理控制源相關(guān)研究還處于起步階段，乳腺癌病人健康心理控制源與其焦慮、抑郁等心理狀態(tài)的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

3.3 主觀幸福感 Bettencourt 等[16]研究顯示，對(duì)于居住在農(nóng)村的乳腺癌病人而言，健康權(quán)威人士控制對(duì)其幸福感水平有促進(jìn)作用，健康機(jī)遇控制源對(duì)其幸福感水平?jīng)]有影響，而對(duì)于城鎮(zhèn)乳腺癌病人，其健康外部控制對(duì)幸福感水平不利。Pinquart 等[28]對(duì)各類癌癥病人健康內(nèi)部控制與其主觀幸福感縱向調(diào)查研究中，發(fā)現(xiàn)在基線調(diào)查時(shí)兩者間呈正相關(guān)，但隨著時(shí)間的變化，其健康內(nèi)部控制對(duì)主觀幸福感并沒有產(chǎn)生影響，不過此項(xiàng)研究中只分析了健康內(nèi)部控制對(duì)主觀幸福感是否產(chǎn)生影響，沒有分析健康心理控制源其他類型與主觀幸福感間的具體關(guān)系，值得進(jìn)一步深入研究，以豐富乳腺癌病人健康心理控制源的積極心理相關(guān)縱向研究，為深入乳腺癌心理干預(yù)性研究提供理論框架。

3.4 健康促進(jìn)行為 乳腺癌病人健康心理控制源與其預(yù)防、自檢、功能鍛煉等健康促進(jìn)行為密切相關(guān)。Smiley 等[29]對(duì)乳腺癌病人健康心理控制源相關(guān)調(diào)查顯示，乳腺癌病人的疾病預(yù)防意識(shí)與健康心理控制源各個(gè)類型均有相關(guān)性，越傾向健康內(nèi)部控制的病人越相信他們自己可以通過自身健康促進(jìn)行為來預(yù)防乳腺癌，其在Yi 等[6,30]研究中也有所體現(xiàn)。Hallal 等[8]旨在調(diào)查乳房自我檢查行為與健康心理控制源之間關(guān)系的研究中，發(fā)現(xiàn)健康內(nèi)部控制性越強(qiáng)的病人，乳房自我檢查行為越積極，由此可見，臨床工作者應(yīng)積極評(píng)估乳腺癌病人健康心理控制源的傾向性，了解其乳房自檢的心理?行為狀況并進(jìn)行宣教，以提高其自檢的積極性，達(dá)到乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)，早期治療的目的。楊成等[31]對(duì)乳腺癌術(shù)后2 個(gè)月的病人進(jìn)行健康心理控制源與功能鍛煉依從性間的關(guān)系研究結(jié)果顯示，病人術(shù)后功能鍛煉依從性與健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制呈正相關(guān)關(guān)系，與健康機(jī)遇控制呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。提示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人健康心理控制源類型，判定其術(shù)后功能鍛煉的依從性，有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)病人的指導(dǎo)和干預(yù)，讓病人了解乳腺癌術(shù)后鍛煉的意義和重要性，從而提高功能鍛煉依從性。

4 乳腺癌病人健康心理控制源相關(guān)干預(yù)研究

乳腺癌手術(shù)治療、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療的副反應(yīng)及復(fù)發(fā)恐懼等生活事件與心理壓力均可能影響病人對(duì)自身健康的控制知覺。因此，深入干預(yù)性研究使病人恢復(fù)對(duì)生活、疾病的控制，以達(dá)到最佳身心適應(yīng)有著重要意義。Pelekasis 等[32]將61例乳腺癌化療期病人隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，為干預(yù)組制定一項(xiàng)為期8 周的壓力管理與健康促進(jìn)的干預(yù)方案，將腹式呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法、飲食療法、指導(dǎo)想象等減壓方法有效結(jié)合進(jìn)行干預(yù)，病人可以根據(jù)其意愿選擇干預(yù)方法，在除改善病人壓力水平外，顯著提高了其健康內(nèi)部控制，降低了其機(jī)遇控制，對(duì)健康權(quán)威人士控制的改善沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究將幾種干預(yù)方法融合成一套干預(yù)方法，有效避免由于單一、重復(fù)、機(jī)械的干預(yù)方式造成病人依從性差的問題，其臨床適用性及可接受性較強(qiáng)，以促進(jìn)全面改善病人身心狀況，但該項(xiàng)研究干預(yù)時(shí)間較短，缺乏后續(xù)隨訪，應(yīng)進(jìn)一步探討其長(zhǎng)期干預(yù)效果。王風(fēng)琴等[17]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)45例術(shù)后乳腺癌病人進(jìn)行3 周健康宣教、腹式呼吸訓(xùn)練與漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的綜合干預(yù)，與對(duì)照組相比，在改善病人健康權(quán)威人士控制與機(jī)遇控制維度上有顯著效果，但在健康內(nèi)部控制維度上的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。該項(xiàng)研究針對(duì)的是乳腺癌術(shù)后3 周內(nèi)的病人，干預(yù)方案的實(shí)施及監(jiān)測(cè)方法的制定較為籠統(tǒng)，缺乏有效質(zhì)量控制，需要增加大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討其干預(yù)效果。此外，在其他研究人群中Moshki 等[33?34]采用認(rèn)知療法對(duì)其健康心理控制源進(jìn)行干預(yù)并取得相應(yīng)成效，提示后續(xù)研究可以根據(jù)乳腺癌病人疾病特點(diǎn)，制定乳腺癌病人健康心理控制源的認(rèn)知療法并評(píng)估其應(yīng)用效果。目前，乳腺癌病人健康心理控制源的干預(yù)研究較少，處于探索階段，尚缺乏制訂干預(yù)措施的理論依據(jù)及機(jī)制的探討，且干預(yù)效果缺乏客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)，其后續(xù)研究有待加強(qiáng)。

5 小結(jié)與展望

乳腺癌病人健康心理控制源可在一定程度上改善病人焦慮、抑郁，增加其幸福感水平，促進(jìn)健康行為，提高生活質(zhì)量。現(xiàn)針對(duì)上述研究中存在的問題，為后續(xù)乳腺癌病人健康心理控制源相關(guān)研究的開展提出以下幾點(diǎn)建議。第一，擴(kuò)大樣本量，在加強(qiáng)健康心理控制源橫斷面調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合質(zhì)性研究方法，從主觀、客觀角度深入縱向調(diào)查，以探究乳腺癌病人不同時(shí)期的健康心理控制源水平及其動(dòng)態(tài)變化情況，從不同時(shí)期分析乳腺癌病人健康心理控制源的主要影響因素，以期全面掌握乳腺癌病人健康心理控制源水平。第二，多角度探索乳腺癌病人健康心理控制源干預(yù)方案的研究，如認(rèn)知角度、健康行為角度、認(rèn)知行為相結(jié)合角度；增加后續(xù)干預(yù)效果的追蹤調(diào)查，以評(píng)定干預(yù)方案是否會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)期效果，尋求最佳干預(yù)方案；增加干預(yù)方案的理論框架或理論依據(jù)的探討，為制定科學(xué)、有效、詳細(xì)、明確的干預(yù)方案提供思路。乳腺癌病人健康心理控制源的干預(yù)模式的探索任重道遠(yuǎn)，提示應(yīng)多途徑、多環(huán)節(jié)幫助病人樹立健康控制信念，發(fā)掘控制疾病的內(nèi)部潛能，增強(qiáng)健康管理行為，以期最大限度地減輕乳腺癌治療與康復(fù)階段對(duì)個(gè)人日常生活和社會(huì)心理的影響。