腸造口高排量的研究進展

趙澤英，鄧穎輝，丁 妮，初麗麗，黃榕康，葉新梅

（中山大學附屬第六醫院，廣東 510655）

目前，腸造口包括永久性和預防性腸造口，且腸造口病人每年仍以較快的速度增長。有文獻報道，結直腸癌位居我國惡性腫瘤發病第三位[1]，對此，臨床上多采取永久性結腸造口術進行根治[2]。據不完全統計，我國每年有10 萬例以上病人行永久性腸造口術，且呈快速增長的趨勢[3?4]，其中香港地區每年有7 000～8 000例結腸造口病人，目前累計約100 萬例。美國每年急診造口約10 萬例,至今已有腸造口病人75 萬例；英國每年急診造口約10 萬例,回腸造口約1 萬例[5]。筆者醫院每年新增1 000例以上造口病人，其中直腸癌病人造口比率較高，達700 余例，同期預防性直腸造口比率占40%。經臨床研究顯示，回腸造口可以減少吻合口瘺的嚴重程度和再手術率。但是，腸造口對病人生活質量以及排便感受有一系列負性影響，如改變了機體生理結構，對生理、心理、家庭生活、社會交往等方面均可產生影響[6?7]，其中腸造口高排量（a high?output sto?ma,HOS）問題也需要臨床醫護人員予以長期的預防和治療。

1 腸造口高排量的原因

高齡（>65歲）、高血壓、腸道內感染、短腸綜合征（小腸距離造口<200 cm）、結腸缺失、腹腔膿毒癥、腸梗阻、克羅恩病、促進腸蠕動的藥物、停用類固醇和阿片類藥物、放射性腸炎、腸道菌群失調、腎病、肝硬化、化療等均是高排量[8?16]的誘因。早期回腸造口發生高排量具有普遍性，Baker 等[10]從2002年—2006年的1 項前瞻性研究收集了英國萊斯特大學附屬醫院普外科687例腸造口病人，其中包括456例回腸、空腸造口和231例結腸造口。研究指出,16%的腸造口病人會出現早期高排量，且其中7%的病人需要持續接受治療。Lobo 等[17?18]指出，腸造口術后過量的靜脈補液也可能發生高排量。此外，高排量病人依從性差或被錯誤地建議多攝入液體補充也是高排量的原因[10]。

2 高排量的臨床判斷標準及監測

2.1 高排量的臨床判斷標準 對于高排量文獻中并未有統一的定義[10,19?20]。通常情況下，術后腸造口排量24 h 波動在500～2 000 mL，這主要與進食量、種類和胃腸道分泌物有關[21?22]。對于易發生高排量的回腸造口而言，一般在術后24 h 內開始排水樣便，隨后在2～3個月內，糞便逐漸成形，大便量減少[23]。多數研究普遍認為,24 h 腸造口高排量正常值為500～1 000 mL；24 h 腸造口排量>1 500 mL 為高排量；24 h 腸造口排量>2 000 mL 具有臨床意義[8,24?26]。對于成人而言，如24 h腸造口排量>2 000 mL 持續3 d 以上，便會引起機體電解質紊亂[14]，并產生相關并發癥。鑒于高排量判斷標準主要參考外文文獻，考慮到亞洲和歐美地區人種體質的差異性，因此需加強臨床觀察和記錄。

2.2 腸造口早期高排量和晚期高排量 根據腸造口高排量發生的時間，可以分為早期高排量和晚期高排量。早期高排量是造口術后3 周內出現，而晚期高排量一般是指術后3 周以后形成的[10]。由于術后1～2 周內腸造口排量不穩定，部分病人可能會出現高排量[27]。部分早期高排量是術后機體自我應激反應，可不做處理；Baker 等[10]研究中49%的腸造口高排量病人無須處理，51%需要進行藥物治療。晚期高排量多發生于病人出院后，此時建議病人回醫院接受治療。筆者醫院造口門診復診建議：腹瀉次數比較頻繁，回腸造口排出量超過1 000 mL 水樣便，持續2 d 以上且癥狀沒有緩解；出現嚴重的脫水癥狀，如口渴、皮膚干燥、少尿或無尿、乏力和眩暈等；伴有嚴重嘔吐或腹瀉；伴有發熱并且體溫超過39 ℃。

2.3 腸造口高排量的監測 ①高排量的監測最為直觀的監測是記錄腸造口排量。由于臨床應用的造口袋類別、型號、形狀各異，目前尚未有通用、簡易且較精確的測量工具。目前對腸造口排量的監測實則都是病人和家屬的主觀評估，這對于規范化管理病人高排量是一大難題。量杯測量較精確，但是操作過程中糞便異味會增加病人不適感，且量杯非一次性用品，使用后需要清洗也增加了病人的工作量。②病人的尿檢、生化指標均可以作為對高排量的監測指標，對于明確病人電解質水平有重要意義。對于晚期高排量建議每隔2～3 個月做尿檢[14]，定期復查。③對病人體重和身體各項指標進行定期監測也很重要。因病人腸道吸收和消化功能隨著時間變化而有所不同，因此需要營養科專家和營養支持團隊根據病人不同時期的狀況提供相應的建議[28]。

3 腸造口高排量的并發癥

Baker 等[10,28]指出，24 h 高排 量>2 000 mL 具有 臨床意義，會引起脫水、低鎂、低鈉、營養缺失、體重下降、腎衰竭等并發癥。Medlin 等[11,29]認為，腸造口排量>1 200 mL 會引起脫水、電解質紊亂和營養失調。高排量長期得不到控制的病人，容易得腎結石，建議該類病人采用低草酸鈣飲食，減少菠菜、可可、茶等的攝入[14,30]。此外，高排量也會引發造口周圍的皮膚問題，增加病人造口護理難度。

4 腸造口高排量的管理

4.1 腸造口高排量管理目標 對于腸造口高排量的管理，文獻中未見統一的指南，常用策略是尋找病因，并進行對癥治療。Nightingale[14]提出高排量腸道管理目標：維持機體正常的水、電解質、營養物質平衡等；降低腸道功能衰竭；預防、治療并發癥；保證病人高質量的生活。也有文獻指出高排量管理需保持穩定的體重，維持24 h 尿量>800 mL，維持正常的血清肌酐、鎂水平和隨機尿鈉濃度>20 mmol/L[10]。

4.2 腸造口高排量規范化管理 腸造口高排量的管理需全面并進行隨訪，建立病人隨訪本，記錄病人年齡、性別、診斷、造口類別、手術術式、高排量發生原因、高排量臨床表現及量、治療方法、日常飲食等。

對于腸造口高排量的治療，學者們有不同的見解，首先根據病人病因，經以下途徑對癥處理:靜脈補充機體所需水和電解質；限制口服攝入低滲溶液量（控制在500～1 500 mL/d）[14]；口服葡萄糖電解質溶液[14,31?32]；減輕病人腹瀉癥狀[33?35]；減少胃腸道消化液分泌[28]；合理的營養支持；傷口造口護理和心理支持。

英國胃腸協會（British Society of Gastroenterology,BSG)指南[14]認為，腸造口高排量的管理可以用靜脈輸注生理鹽水、限制口服低滲液體量（500～1 000 mL/d）、用葡萄糖電解質溶液（3.5 g 氯化鈉、2.5 g 碳酸氫鈉和20 g 葡萄糖加水配制至1 000 mL）治療。

Mark′s Hospital 的腸道衰竭管理團隊建議病人應每天攝入20 g 糖、2.5 g 碳酸氫鈉、3.5 g 氯化鈉，將以上物質加入1 000 mL 水中，在冰箱冷藏下效果更好[36]。一些病人證實加入麥秸、南瓜汁、青檸汁會更有幫助。也有研究表明，大多數高排量病人在沒有靜脈補充水電解質的情況下，經口服24 h 攝入500～1 000 mL 的葡萄糖電解質（其中需含有至少90 mmol/L 鈉）也是有效的[32]。

部分高排量病人可通過藥物治療，而部分早期高排量可以通過關瘺予以處理[10]。通過藥物來降低胃腸蠕動[34?35]，如洛哌丁胺，可以降低回腸造口水和鈉輸出量20%～30%。阿片劑，如磷酸可待因也有效，兩種藥都應該在飯前半小時給藥以減慢腸道蠕動。大多數經口服補充營養的高排量病人，需額外增加30%的能量消耗，以補充機體吸收不良狀況[37]。

4.3 多學科營養支持團隊的構建 Baker 等[10]指出，在營養支持團隊（nutrition support team,NST)建立前，腸造口高排量病人被錯誤地建議增加口服補液量，但是結果證明進食如茶、咖啡、水、果汁等低滲溶液反而加速了機體鈉的丟失[30,35]。現實中限制口服低滲液體可能很困難，因為對病人而言，口渴通常會多喝水，但是這會使情況更糟[11]。

多學科營養支持團隊的宣教和科學管理對于腸造口高排量病人的長遠健康狀況和生活質量至關重要[14]。腸造口高排量的管理需多學科營養支持團隊的長期隨訪監測，其中需對電解質和微量營養素進行監測[11]。此外，對于高排量病人營養支持團隊應結合個體情況，結合病人平時飲食習慣，攝入高蛋白、高能量、低纖維素飲食[11]。

4.4 腸造口高排量的護理 護理人員在護理圍術期腸造口病人時，需要較精確地測量腸造口排量，且與病人和家屬強調監測腸造口排量的必要性，尤其是回腸造口。有必要指導病人建立造口排量日志，詳細記錄術后1 個月內的飲食種類、量以及腸造口排量等相關內容。此外，宣教腸造口排量的正常范圍、高排量的基本判斷標準及相關并發癥、復查指證等。

筆者醫院的克羅恩病造口病人較多，對于克羅恩病的高排量病人來說，臨床多通過腸外和腸內營養的途徑來補充病人所需能量。對于腸內營養而言，首先根據病人情況置入鼻腸營養管并經雙人核對無誤后，分別于鼻翼和臉頰側固定鼻腸營養管。根據病人腸道耐受情況，選擇合適的腸內營養液，如瑞素、百普力、愛倫多、瑞代等，同時做好管道維護也極其重要，對于帶管出院病人更要宣教管道自我護理的意義。為改善自身形象和生活質量，病人多使用腸內營養輸液泵。根據病人情況，可以口服安素、能全素等營養粉，增加病人能量供給。文獻顯示，考慮克羅恩病病人本身腸道微生態脆弱，同時有免疫功能異常[38?40]，故有研究者將糞便菌群移植用于輔助治療，糾正腸道微生態。

對于高排量病人而言，由于造口排泄物為腸液，含有較多的消化酶，如發生外溢，極易引發造口周圍刺激性皮炎。因此，根據病人情況選擇耐用底盤類的大容量造口袋，增加底盤的吸水性，避免造口液外溢；此外，也可以使用泌尿造口袋，在造口袋尾口連接醫用引流袋，使糞水直接流入引流袋內；勤觀察、勤更換造口袋，均利于造口液的收集統計和避免糞水性皮炎的發生[41]。

做好腸造口高排量病人的心理護理也至關重要，對腸造口高排量的擔憂和生活質量差的主觀感受會加重病人及家屬的心理負擔，因此，臨床護理工作中需關注腸造口高排量病人的心理護理問題。

5 小結

對腸造口排量的監測，一直被臨床醫護人員所忽略，腸造口排量的測量也主要依賴于病人和家屬的主觀評估。因此，對腸造口排量的測量需探索一種簡易、準確、便捷的測量工具；在此基礎上開展對腸造口病人排量情況的長期隨訪監測。此外，構建多學科營養支持團隊對腸造口高排量的管理也至關重要。