封閉負壓引流技術用于頜面部間隙感染的治療效果

傅紅，李春梅，胡爽，秦碩，孫明磊

（鄭州大學第一附屬醫院a.日間治療中心；b.口腔頜面外科，河南 鄭州 450052）

口腔頜面部位于消化道與呼吸道的起端，與外界相通，溫度、濕度適宜細菌生存繁殖，因此，正常時即有大量微生物存在，保持動態平衡狀態。同時，頜面部皮膚的毛囊、汗腺與皮脂腺也是細菌最常寄居的部位，而且頜面部淋巴結及血液循環豐富，又存在較多互通的潛在筋膜間隙。因此，頜面間隙感染往往病情危急，極易向周圍發展，波及鄰近組織器官，嚴重者可導致顱內感染［1］、縱隔感染［2］、膿毒血癥［3］、感染性休克，甚至死亡等［4］。綜上所述，如何快速高效的治療口腔頜面間隙感染，是目前亟待解決的問題。

封閉負壓引流術（vacuum sealing drainage，VSD）又稱封閉負壓引流裝置，是由Fleischmann等［5］將封閉敷料與引流技術相結合產生，于特制聚乙烯醇泡沫內置入引流管，改變引流管－創面接觸為泡沫－創面接觸，擴大了原有接觸面積，術區使用生物敷料覆蓋，使其成為一個封閉環境，利用負壓的作用，將術區所有膿液和滲出物通過特制聚乙烯醇泡沫－引流管排出［6］。

鑒于VSD的上述特點，本研究采用回顧性研究分析，評估VSD持續負壓引流并生理鹽水沖洗應用于頜面部間隙感染的療效及體會，評價其臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料隨機選取2012年3月至2018年2月于鄭州大學第一附屬醫院就診并應用VSD切開引流治療的58例口腔頜面間隙感染患者，其中男19例，女39例，平均年齡為（53 24±19 97）歲，牙源性感染53例，腺源性感染5例，縱隔感染3例，無縱隔感染55例，合并其他疾病28例，無其他疾病30例。選取標準：術前經過專科檢查、CT或超聲等輔助檢查、局部穿刺等方法確定已形成膿腫的口腔頜面間隙感染，明確適應證并排除禁忌證后［7－8］，行VSD手術。具體適應證如下：（1）病程達5～7 d，局部癥狀明顯，自覺跳痛，張力大，有明顯壓痛點、凹陷性水腫或波動感，輔助檢查有膿液形成，局部穿刺出膿液；（2）急性化膿性炎癥，抗生素治療無效且全身中毒癥狀嚴重；（3）口底蜂窩織炎，尤其是腐敗壞死性感染，一旦呼吸、吞咽困難，應該及時切開引流。禁忌證：全身情況復雜，不能耐受手術。

1.2 治療方法完善術前準備后，依據切開引流要求，切口隱蔽、低位且引流通暢，切開至黏膜下或皮下，按照膿腫位置用血管鉗直達膿腔后鈍性分離擴大創口。依據膿腔大小，制備合適形態大小的VSD材料置入膿腔，切口表面覆蓋VSD材料，并使用VSD專用生物薄膜封閉引流管及創口周圍，形成局部封閉內環境。連接VSD各部件，給予持續負壓，并使用生理鹽水沖洗。本研究中，所用VSD裝置均為同一家公司生產的一次性使用負壓引流管套裝，規格為15 cm×10 cm，注冊準字號為20143642322。

2 患者整體系統管理

2.1 基礎護理嚴密監測患者各項生命體征，因應用VSD持續引流的患者活動范圍受限，不能脫離負壓狀態，所以要保持床鋪整潔，定期消毒室內環境，提高患者舒適度。在醫生允許下，指導患者進行適當鍛煉以預防血栓的發生。對于不能行走患者，每2 h給予一次翻身拍背。指導患者調節體位，避免創口受壓或引流管受壓，嚴密觀察創面及引流管，保證有效沖洗引流。注意觀察生物輔料覆蓋區域有無滲出，對應位置的皮膚是否存在張力性水皰［9］，以免薄膜下積液形成。

2.2 呼吸道管理口腔頜面部是呼吸道的起端，頜面間隙感染的重要臨床癥狀之一就是頜面部腫脹，嚴重者可能壓迫呼吸道，導致呼吸困難、甚至窒息。因此，保持呼吸道通暢是治療口腔頜面部感染中至關重要的環節。膿腫切開引流并置入VSD后，術區腫脹并不會立即消失，術后必須嚴密觀察患者呼吸、血氧飽和度的變化，如有異常，可依據具體情況給予吸痰、加大氧流量、放置口咽通氣道、氣管插管、氣管切開等措施。本研究中，有3例患者出現頸部腫脹明顯，壓迫氣道，呼吸困難，緊急氣管切開后，轉危為安。

2.3 保持有效負壓引流保持有效負壓是治療成功重要的一步。患者回到病房后，連接心電監護儀，調節氧氣吸入為每分鐘3 L，連接中心負壓，檢查VSD負壓引流狀態是否良好。正常狀態為引流管通暢，VSD緊貼創面，引流管形態突顯，可引流出血性或膿性液體，表明負壓封閉引流良好。連接生理鹽水持續沖洗，負壓保持在0 02～0 04 MPa，根據引流狀況調整負壓，保持負壓基本穩定，避免引流液淤滯。若出現漏氣時，VSD材料不會壓縮變硬，創口區可聞及異常高頻聲音，甚至出現漏水現象。常見漏氣部位為各管道的連接處，一旦出現漏氣漏水現象，必須立即查明原因給予合理處理，及時恢復有效的負壓狀態。

2.4 引流管及沖洗引流液管理連接生理鹽水沖洗，定時檢查引流管通暢情況，記錄引流液的顏色、性狀及數量。注意統計液體盥洗進入及引流出的數量對比，避免發生大量沖洗液滯留體內，導致術區腫脹，壓迫氣道，影響呼吸。血凝塊、膿苔等可能滯留堵塞引流管，導致引流不暢，因此，必須保持生理鹽水持續有效沖洗。注意觀察生理鹽水沖洗液及負壓吸引收集裝置，及時更換。更換時，先夾閉引流管，關閉負壓，更換完成后，再恢復原負壓沖洗引流狀態。生理鹽水與人體等滲，不會引起機體電解質紊亂［10］。若短時間引流出超過200 mL的鮮紅色液體，要考慮創面有活動性出血［11］，應及時給予止血治療。本研究中沒有發生活動性出血。

2.5 疼痛管理手術創傷、負壓吸引等因素均可引起疼痛，使機體釋放 5－羥色胺（5－HT）［12］等物質，繼而導致血管收縮，可能引起血管痙攣、血栓發生等情況，故而及時有效的止痛十分重要。口腔頜面間隙感染患者頭頸部腫脹疼痛明顯，語言表達能力往往受限。因此，采用 Wong－Baker面部表情量表［13］，術前及術后每日2次（8：00、20：00）評測患者疼痛程度。對于輕度疼痛患者，采用調整體位、分散注意力等方法轉移患者對于疼痛的關注度。本研究中，術后3 d有26例輕度疼痛患者表示可以耐受，未做特殊處理，30例中度疼痛患者睡前給予口服鎮痛藥物（依托考昔60 mg，口服，每日1次），30 min后疼痛明顯緩解，睡眠質量好。2例重度疼痛患者日間給予地佐辛5 mg加入9 g·L－1氯化鈉注射液100 mL靜滴，睡前給予口服依托考昔60 mg，疼痛控制良好。

2.6 心理支持口腔頜面間隙感染患者中，中老年患者多見，發病急，病情重，經濟負擔較大，患者多有消極情緒，因此，治療過程中醫護人員應緊密配合及時給予心理疏導。本研究中，有1例合并嚴重糖尿病患者，感染控制較慢，更換了兩次VSD后，患者出現明顯急躁、焦慮、抵觸治療等消極情緒，經及時聯系患者家屬，病友及醫生給予及時心理疏導，告知相似成功治愈案例及糖尿病飲食［14－15］宣教等人文關懷措施后，成功消除了患者的消極情緒，順利完成了治療。

2.7 營養支持治療創傷應激［16］下，機體處于高代謝狀態，會有大量蛋白質丟失，應給予患者高蛋白、高纖維、高熱量食物攝入，以保證充足營養供給。可鼓勵患者進食豆制品、奶制品、新鮮水果蔬菜、瘦肉等，增強體質。對張口受限患者，必要時，可給以鼻飼飲食。對于低蛋白血癥患者，給予補充白蛋白、靜脈營養支持等。

3 結果

本研究中，58例患者均痊愈，平均住院時間為（11 89±2 45）d，出院 1、3、6個月回訪，無復發或并發癥發生。

4 討論

由于口腔頜面部的特殊解剖結構，頜面間隙感染一旦形成，發展迅速，發病急、擴散快是其重要特點。幼兒群體免疫力低下，老年群體常合并有高血壓、糖尿病［17］、心臟病等全身系統性疾病，易于感染，且病情發展更為迅猛［18－19］，情況危急。所以，及早發現、診斷及高效治療顯得尤為關鍵。與傳統治療相比，在有效負壓作用下，VSD與創面接觸更廣，沖洗效果更強，更能夠破壞感染微生物的適宜生存環境，形成有效的局部封閉環境，進一步阻止感染擴散加重［20］。同時，有效的負壓引流能夠促進術區周圍毛細血管增生，從而改善局部的血運循環，有益于術區的創面愈合。Chen等［21］動物實驗研究表明，在有效負壓作用下，創面血流灌注明顯增加。Petzina等［22］動物模型研究證明，有效的負壓引流可明顯改善局部組織的血流量。VSD相對于傳統治療方式需要更加專業和嚴謹的管理和護理措施，不僅需要強烈的責任心和敏銳的洞察力，還需要全方位的護理知識的掌握。

綜上，VSD治療頜面間隙感染的優勢為縮短了住院時間，減少了換藥次數，緩解了患者痛苦，增加了患者舒適度，封閉空間減少了外界環境的再次污染，持續沖洗提高了抗感染力。該病患者需要整體治療，其關鍵在于加強基礎生命體征檢測，保持呼吸道通暢，保證持續有效負壓盥洗與引流，加強營養支持，進行有效心理疏導和疼痛管理，使患者身心愉悅，早日康復。