伴眩暈的突發(fā)性聾的診治分析

耿美滿，盧偉

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳科，河南 鄭州 450052）

突發(fā)性聾（sudden sensorineural hearing loss，SSHL）是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的2個頻率聽力下降≥20 dB HL［1］。30%以上的突發(fā)性聾在對聽覺功能造成嚴重急性損害的同時，也會損傷周圍前庭功能，表現(xiàn)為聽力下降及嚴重的短暫平衡紊亂［2－3］。大量研究表明，伴有眩暈的突發(fā)性聾的聽力多為極重度感音神經(jīng)性聾，較不伴有眩暈的突發(fā)性聾難恢復(fù)［4－5］。大多數(shù)情況下，隨著前庭周圍細胞的再生和中樞神經(jīng)系統(tǒng)前庭補償?shù)耐瓿?，前庭癥狀會隨著病程的延長而逐漸減輕，或至消失［2］。良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）作為最為常見的周圍性眩暈疾病，常繼發(fā)于突發(fā)性聾（伴或不伴眩暈），國內(nèi)報道其發(fā)生率為 38 9%［6］，國外較低［7］。本文回顧性分析了316例SDV患者的臨床資料，探討SDV的前庭功能情況及繼發(fā)BPPV的臨床特點及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象研究對象為2014年9月至2019年9月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳科診斷為SDV并就診住院的316例患者。其中男139例，女177例；年齡為8～80歲，平均（42 45±15 59）歲；右耳 161例，左耳155例；眩暈或頭暈持續(xù)時間為（14 71±11 01）d。SDV發(fā)病至出院期間繼發(fā)BPPV的有26例（8 22%，26／316）。本研究中69例患者持續(xù)眩暈或頭暈大于7 d，行眼震視圖（videonystagmography，VNG）檢查，并對所有研究對象進行出院后15 d～5 a的隨訪。突發(fā)性聾的診斷標準和治療參照《突發(fā)性聾的診斷和治療指南（2015）》，根據(jù)其發(fā)病后就診時間的長短適當調(diào)整營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及糖皮質(zhì)激素等藥物的使用［1］。純音聽閾測定在鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳科測聽室進行，本底噪聲＜30 dB（A）。VNG在安靜、遮光的檢查室進行。所有患者均能配合純音測聽及VNG檢查。

1.2 BPPV的診斷、復(fù)位與前庭功能檢查BPPV的診斷標準參照2007、2017年中華醫(yī)學會對BPPV的診斷和治療指南［8－9］。復(fù)位方法：后半規(guī)管BPPV采用Epley法或Semont法；水平半規(guī)管采用Barbecue法或Gufoni法。VNG檢查時頭戴視頻眼罩仰臥于30°斜枕上，使外半規(guī)管呈垂直位，分別用冷熱氣進行VNG，測試時若受試者前庭反應(yīng)強烈，可縮短灌注時間至30 s左右，分析參數(shù)，有無半規(guī)管輕癱（UW），有無優(yōu)勢偏向（DP）［10］。

1.3 聽力損失程度參照2006年 WHO制定的聽力損失分級標準［11］進行分級，以受試者較好耳的500、1 000、2 000、4 000 Hz的氣導平均聽閾進行分級?？蓪⒙犻摲譃椋赫椤?5 dB HL；輕度為26～40 dB HL；中度為41～60 dB HL；重度為61～80 dB HL；極重度為≥81 dB HL。國內(nèi)大多也采用上述分級標準。

2 結(jié)果

316例SDV患者中，極重度192例（60 76%），重度82例（25 95%），中度 36例（11 39%），輕度 6例（1 9%）。26例患者BPPV與突發(fā)性聾均為同側(cè)，多于突聾發(fā)病后2周內(nèi)出現(xiàn)，5例有過BPPV病史，其中18例為水平半規(guī)管 BPPV（69 23%，18／26），6例為后半規(guī)管 BPPV（23 08%，6／26），2例為多管型 BPPV（7 69%，2／26），即右后半規(guī)管和右水平半規(guī)管同時受累。BPPV患者均經(jīng)過手法復(fù)位治愈，25例（96 15%，25／26）繼發(fā) BPPV患者為重度或極重度感音神經(jīng)性聾，1例（3 85%，1／26）為中度感音神經(jīng)性聾。

316例SDV中有69例患者持續(xù)性眩暈或頭暈（＞7 d［12］）進行VNG檢查，結(jié)果顯示，單側(cè)水平半規(guī)管功能下降的有41例（59 42%，41／69），雙側(cè)水平半規(guī)管功能下降的有7例（10 14%，7／69），雙側(cè)水平半規(guī)管功能正常的有 21例（30 43%，21／69）。水平半規(guī)管檢查異常的48例患者中，純音測聽結(jié)果顯示有28例（58 33%，28／48）為極重度感音神經(jīng)性聾，13例（27 08%，13／48）為 重度 感 音 神 經(jīng)性 聾，5例（10 42%，5／48）為中度感音神經(jīng)性聾，2例（4 17%，2／48）為輕度感音神經(jīng)性聾。眩暈或頭暈持續(xù)時間為（14 71±11 01）d。69例持續(xù)眩暈或頭暈的患者住院期間每天行前庭康復(fù)訓練（vestibular rehabilitation，VR），出院時 62例（89 86%，62／69）患者自感眩暈或頭暈癥狀較入院時明顯減輕。

316例患者院外隨訪15 d～5 a，69例中的35例（11 08%，35／316）患者院外頭暈或不穩(wěn)感持續(xù)15 d～2個月消失；4例（1 27%，4／316）患者頭蒙、頭部昏沉感持續(xù)6個月 ～1 a；30例（9 49%，30／316）患者自感至今仍偶有頭暈、頭蒙或頭部昏沉感，不影響生活及工作，多為VNG異常的中老年人，院外未堅持VR治療。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)316例患者中，部分患者（16 77%，53／316）院外再發(fā)BPPV（能夠準確提供病史并明確診斷，包括突聾病情穩(wěn)定后的院外再發(fā)和院外初發(fā)患者），復(fù)位治療有效，多發(fā)生于突聾發(fā)病后1 a之內(nèi)。45例（14 24%，45／316）患者失訪。

3 討論

2019年國際上將突發(fā)性聾的診斷標準定義為：72 h內(nèi)至少在相鄰的3個頻率上聽力下降≥30 dB HL，與國內(nèi)標準有所差異［1，13］。梅尼埃病的首次發(fā)作、部分前庭性偏頭痛和噪聲暴露均可有低頻聽力下降，國內(nèi)標準很難將上述疾病與低頻聽力下降的SDV相鑒別，故個人認為國內(nèi)診斷標準應(yīng)與國際標準接軌，提高診斷的準確性。與無眩暈的突聾患者相比，伴眩暈患者的聽力損失更嚴重，大部分伴眩暈患者（81%）有重度或極重度聽力損失，且眩暈患者耳蝸及前庭損害可能更為嚴重［14］。在本研究中，86 71%的SDV患者患有重度或極重度感音神經(jīng)性聾，與上述研究結(jié)果相符。BPPV最常見的類型是特發(fā)性，也可繼發(fā)于SDV等內(nèi)耳疾病，稱為繼發(fā)性BPPV。國外報告顯示，繼發(fā)于突聾的 BPPV發(fā)病率為 8 6%和 12 7%［7，15］，而國內(nèi)吳子明等［6］臨床研究結(jié)果顯示，繼發(fā)于突聾（伴或不伴眩暈）的BPPV發(fā)病率為38 9%，比本研究結(jié)果的發(fā)病率（8 22%）高，原因是本研究僅僅統(tǒng)計的是繼發(fā)于伴眩暈的突發(fā)性聾患者BPPV的發(fā)病率。本研究結(jié)果中，繼發(fā)BPPV的耳側(cè)與突發(fā)性聾的耳側(cè)均為同側(cè)，且多為重度或極重度聾，表明病變同時累及了耳蝸和前庭器官，且內(nèi)耳損傷較重。從解剖結(jié)構(gòu)分析，內(nèi)耳迷路動脈同時供應(yīng)半規(guī)管、橢圓囊和球囊，一旦內(nèi)耳供血不足，即可引起同側(cè)耳石脫落，繼發(fā)BPPV。在SDV患者中，BPPV的存在可能預(yù)示著嚴重和廣泛的迷路損傷和較差的預(yù)后［16］。研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性BPPV多發(fā)生于后半規(guī)管、水平半規(guī)管，從內(nèi)耳血供的生理解剖來看，后半規(guī)管、水平半規(guī)管在血供不良時最易受累，且管口較低，最易繼發(fā)BPPV。特發(fā)性BPPV多發(fā)生于后半規(guī)管，而本研究顯示，69 23%的BPPV發(fā)生于水平半規(guī)管，與柯林俊等（64 29%）［17］、Hong等（61 5%）［18］研究結(jié)果一致。結(jié)果差異的可能原因為：BPPV能夠發(fā)生的前提是耳石脫落后進入有功能的半規(guī)管才能夠表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，內(nèi)耳同一分支動脈同時供應(yīng)后半規(guī)管、耳蝸基底轉(zhuǎn)以及球囊，而SDV患者多為極重度感音神經(jīng)性聾，表明內(nèi)耳血供較差，耳蝸與后半規(guī)管損傷嚴重，以至于部分后半規(guī)管功能喪失，故即使有耳石脫落進入，臨床上也無癥狀，即為假陰性，故發(fā)生于后半規(guī)管的陽性檢出率較低［6，17］。另一種可能性為SDV發(fā)病的原因疑為病毒感染，Iwasaki等［19］認為內(nèi)耳病毒感染引起的BPPV主要發(fā)生于水平半規(guī)管，具體原因尚無明確解釋，需進一步探討。水平半規(guī)管與后半規(guī)管發(fā)病的不同對聽力恢復(fù)沒有顯著性差異，僅顯示迷路的嚴重損害［7，17］。

69例患者（其中12例繼發(fā)BPPV已手法復(fù)位治愈）后仍有持續(xù)性頭暈（＞7 d），表現(xiàn)為視物不穩(wěn)、頭重腳輕、踩棉花感，并于頭位改變時上述癥狀加重，故對其進行VNG檢查，結(jié)果顯示，59 42%患者單側(cè)水平半規(guī)管功能下降，10 14%患者雙側(cè)水平半規(guī)管功能下降，30 43%患者雙側(cè)水平半規(guī)管功能正常，可見SDV大部分患者患側(cè)內(nèi)耳損傷較嚴重。其中有7例患者檢查結(jié)果示雙側(cè)水平半規(guī)管功能下降，6例為老年人，年齡均≥60歲，詢問病史，除特殊情況（高血壓等）外，未訴有過眩暈或頭暈病史，故考慮為此次患病所致。分析原因為老年人血管內(nèi)易附著斑塊，血供較差，內(nèi)耳血管亦是如此，加上內(nèi)耳血管纖細，對缺血較年輕人更加敏感，故更容易發(fā)生缺血致前庭功能損傷。1例為青年女性，有前庭性偏頭痛病史，該病可致前庭功能受損，而此次又合并突聾，故VNG可有雙側(cè)水平半規(guī)管功能下降。另部分SDV患者的VNG結(jié)果雖顯示正常，但仍表現(xiàn)為頭暈、不穩(wěn)感，原因一方面可能為前庭功能處于恢復(fù)或代償期，另一方面VNG僅能體現(xiàn)雙側(cè)水平半規(guī)管的功能，而上半規(guī)管、后半規(guī)管、球囊及橢圓囊等的功能是否受損，本研究中尚未進行相關(guān)檢查，故即使VNG正常，仍可表現(xiàn)為頭暈不穩(wěn)感［20］。對于SDV患者前庭功能的康復(fù)，69例持續(xù)頭暈的患者住院期間每天行VR，絕大多數(shù)患者自訴上述癥狀均較入院時減輕，而未遵醫(yī)囑院外未行VR治療的患者，頭暈癥狀持續(xù)時間較長。此方面研究不足之處：由于條件的限制，未進行VR與眩暈或頭暈患者預(yù)后的相關(guān)性分析，有待今后進一步的深入研究。Sugara等［21］研究發(fā)現(xiàn)，VR對患者頭痛和眩暈癥狀及精神焦慮的改善有很大幫助。美國理療學會神經(jīng)科分會2016年發(fā)布了外周前庭功能低下（peripheral vestibular hypofunc tion，PVH）的VR臨床指南，指南指出，VR對于急性、慢性單側(cè)或雙側(cè)PVH患者，無論發(fā)病年齡、發(fā)病時間長短，除特殊情況外，表現(xiàn)有頭暈、失衡、運動敏感等相關(guān)癥狀的患者或因單側(cè)或雙側(cè)PVH致平衡障礙的患者均應(yīng)予以VR，癥狀都能夠得到明顯改善［22－24］。前庭功能下降且在用藥治療后仍有頭暈、走路不穩(wěn)的患者應(yīng)盡早行VR，否則會導致更嚴重的慢性前庭綜合征［25］。

總之，聽力減退、前庭功能下降與BPPV是SDV主要的病理改變［26］。本研究顯示，繼發(fā)于 SDV的BPPV多發(fā)生于水平半規(guī)管，手法復(fù)位是有效的治療手段。SDV患者的聽力損失較重，多為極重度感音神經(jīng)性聾并前庭功能損害，表現(xiàn)為VNG檢查的異常，表明VNG對于SDV的診斷及預(yù)后有重要的參考價值。另由于條件的限制，本研究未對眩暈或頭暈患者行VEMP測試的統(tǒng)計分析，此方面仍需進一步的深入研究。