從脾論治掌跖膿皰病探析

王和平，謝鈔

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

掌跖膿皰病(Palmoplantar pustulosis，PPP)是一種以手掌和腳掌上反復出現無菌性膿皰以及易于龜裂的紅斑性角化病變為特征的慢性炎癥性皮膚病，皮損改變可以造成出血和疼痛[1]。西醫學將其歸于銀屑病的一種證型,中醫學則認為其屬“瘑瘡”之證。發病部位常見于掌跖、大小魚際處、足弓、足弓水平的足內外側緣足跟底和側緣等。皮損多呈雙側對稱性分布，有時單個皮損可以持續數周到數月。掌跖膿皰病的主要臨床表現為紅斑、膿皰、病變嚴重時為點狀糜爛，滲液較多[2]。西醫對于本病開始多著手于局部治療，包括皮質類固醇、水楊酸、焦油、卡泊三醇、蒽林和潤膚劑等[3],但是應用此類藥物存在禁忌癥、副作用，以及可能造成機體自身免疫力受損害等不良反應,而中藥湯劑以其安全有效、方便普及的優點不失為一個良好的選擇。筆者認為“脾虛”是掌跖膿皰病發病的基本病機，并且始終存在于整個發病過程中，更是對本病的預后、轉歸以及療程的時間長短有著決定性的影響。《素問·陰陽應象大論篇》云：“治病必求于本”，故而從脾的論治掌跖膿皰病存在重要的臨床指導意義，現論述如下。

1 脾虛是掌跖膿皰病發生發展的重要原因

中醫學對于本病的認識最早可以追溯到東晉葛洪所著的《肘后備急方》,云:“腰腳以下名為瘑，此皆有蟲食之，蟲死即差”“瘑瘡常對在兩腳”。其敘述說明當時對于本病的認識只是停留在了蟲邪侵擾為患；隋代巢元方所著《諸病源候論》述：“瘑瘡者，有膚腠虛，風濕之氣，折于血氣，結聚所生。”則是認識到了外感六淫在本病發生發展過程中所占據的地位。而在清代吳謙編纂的《醫宗金鑒》中所述：“此證生于指掌之中，形如茱萸……由風濕客于肌腠而成，若日久不愈，其癢倍增，內必生蟲”,則是較為明確地指出了本病的發病部位、癥狀特點、病因病機等，但因時代及科學技術水平的限制，對于其微觀的病理機制的認識仍不免落前人窠臼。隨著醫學研究水平的不斷提高，實驗室檢查發現：膿皰液細菌培養陰性。皰液細菌涂片檢查發現，水皰期單核細胞為主,膿皰期中性粒細胞為主[1]。從微觀層面否定了蟲邪這一病因。趙炳南認為本病系濕熱蘊久，兼感毒邪而發[4]。《靈樞·百病始生篇》云：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”指出患病過程當是針對人與自然雙方面的,既有外感，亦有內虛，而內虛往往是患病的前提條件。馬懷東等[5]認為此病多因飲食失節，妨礙脾胃運化，以致濕熱內蘊，久郁化火成毒，發為本病。綜上而言，脾虛是本病發病的重要內在因素，而且是貫穿于整個疾病發生發展過程中的基本病機之一。

2 掌跖膿皰病從脾論治

中醫學講究整體觀念與辨證論治相結合，認為人與自然是一個緊密不可分割的整體，兩者之間互相聯系、互相影響；而辨證論治則是因人而異地采取一種個體化的治療方案，這不是簡單的說一個人一個方，而是建立在本病治療大法基礎上的辨證的方藥加減，即以證統方。《素問·調經論篇》云：“夫邪之生也……其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”從大的環境來看，當世之人多有飲食辛辣炙煿、饑飽無有常時、生活節奏較快、工作壓力較大等情況。飲食不節，遂傷脾胃；情志多郁，則易化火。脾胃為后天之本，脾胃受傷，百病由生。本病發病部位在掌跖部，屬于四肢末端，而脾主四肢肌肉，故其病歸脾臟；從本病基本的臨床表現來看：膿皰、水皰、滲液、紅斑、瘙癢、疼痛等溯其源流，皆因脾虛而得。紅斑為有熱，滲液為濕邪為患，水皰多為濕毒，膿皰多屬毒熱[6]。濕熱相搏于肌膚，發為瘙癢；亦有無風不作癢；膿皰破后，紅肉浮露，與物接觸，則發疼痛。從病程上來看，本病易反復發作，病程較長，多屬虛證，正虛與邪交爭，病勢纏綿難去。總結來看，本病即為風濕熱毒之邪蘊結于肌膚所致。邪從何而來？當是脾虛生濕，濕瘀久而生熱，熱盛肉腐而成膿，濕熱毒邪互結兼感風邪而生此病。此是發病之初主要的病理機制。隨著疾病的發展，濕熱等病理產物亦成為了新的病理因素，濕熱困脾，脾虛的癥狀更為明顯。因此治療應以健脾為根本大法，輔以祛濕、清熱、解毒、祛風等。

3 中醫外治

火針是中醫皮膚科常用的治療手段，對于此類患者，以治脾大法結合中醫外治，兩者可相輔相成，共增療效。即用火針灼烙局部皮損，以開肌腠，外散濕熱毒邪，溫助脾陽，運行氣血，進而發揮其治療作用[7]；也可以針刺補益健脾的腧穴,如脾俞、胃俞、關元、足三里等，以增扶正之力。

4 驗案舉隅

韓某，女，55歲，2018年12月20日因雙足弓前緣紅斑、膿皰伴瘙癢1年余來我院皮膚科門診就診。患者1年前無明顯誘因發現雙足弓前緣皮膚出現紅斑，其上有數個粟粒大小黃色膿皰，伴瘙癢、平時活動偶有疼痛，自行外用皮炎平藥膏治療，療效不佳，病情時輕時重。

刻診：神志清楚，精神略疲，面色少華，口干口苦，納差，夜寐不佳，大便溏，小便略黃，舌淡胖，苔薄膩、中部微黃，脈滑。皮膚專科檢查：雙足弓前緣處紅斑，對稱性分布，面積約3 cm×4 cm,其上有十數個粟粒大小黃色膿皰，尼氏征陰性，部分膿皰干癟，伴脫屑。

中醫診斷：白疕，證屬脾虛濕蘊，濕熱夾毒，兼有風邪。西醫診斷：掌跖膿皰病。治則：健脾祛濕、清熱解毒。自擬方：健脾祛濕解毒飲加減,組方:黃芪30 g,炒白術15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,茵陳15 g,薏苡仁30 g,白芷10 g,金銀花30 g,連翹15 g,蒲公英15 g,紫花地丁15 g,土茯苓15 g,徐長卿15 g,全蝎5 g和甘草10 g。7劑，水煎服，分早晚2次，飯后半小時服。二診：患者濕熱癥狀未明顯緩解，保留茵陳，繼服7劑，方藥及煎服之法不變。三診：膿皰及脫屑較前減少，疼痛有所好轉，加炒蒼術15 g以健脾燥濕，14劑，煎服之法不變。四診：足部紅斑面積及膿皰數量較前減小，瘙癢癥狀較前緩解，前方加黨參15 g以增扶正之力。14劑，煎服之法不變。6周以后患者病情已基本穩定，繼續門診中藥治療。前后病程歷時3月余，患者雙足紅斑、膿皰皆消退，飲食二便等癥狀皆如常人。停藥2個月后隨訪，患者病情未有反復。

按語：本方是筆者自擬，現將統方遣藥思路列于下：補脾首選黃芪，黃芪甘溫，歸脾、肺經經，有補氣益脾之效，亦有托毒生肌之功，而白術苦、甘、溫，歸脾、胃經，補氣健脾之力專；脾為后天之本，氣血生化之源，治病必求其本，故以芪、術匡扶正氣，正氣存內，則邪不可干。《本草備要》黃芪篇云：“毒氣化則成膿，補氣故能內托。”芪、術之用，補托之法備；《素問·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”茯苓甘、淡、平，既可利水滲濕又且健脾安神，一舉而多得；六味之中，內蘊補瀉之道：三補三瀉，則補而不滯，邪有出路。澤瀉甘、淡、寒，功擅利水滲濕而泄熱。《本草備要》澤瀉篇云：“脾胃有濕熱……滲去其濕，則熱亦隨去。”以澤瀉之瀉暗合芪、術之補，補瀉相得，則無陰陽偏勝之虞；此患初診時口苦而便溏，溲赤苔膩偏黃，濕熱之象偏重，故更加苦而微寒之茵陳以清熱利濕。薏苡仁甘、淡、微寒，種仁之屬，利濕而不傷陰，且其又可健脾除痹、清熱排膿，輔以白芷，消腫排膿之力倍增；再合五味消毒飲中金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁之品清熱解毒。《本草備要》土茯苓篇云：“土茯苓淡能滲，甘能補，患膿疥者，煎湯代茶，甚妙。”一味土茯苓而合補瀉之力，功實可慰！徐長卿辛溫走散，祛風止痛，亦能止癢;全蝎解毒通絡止痛;甘草性平和緩，諸藥得甘草而各司其職，標本同治。如此則脾運得健，風濕熱毒之邪亦祛。藥理研究表明：黃芪中的有效成分黃芪多糖APS2-1可以通過加速細胞因子TGF-β1、FGF-2和EGF的分泌促進表皮細胞生長，從而有利于創面愈合[8]。另一方面，APS有顯著的免疫活性，可使脾臟DCS分化成CD11chighCD45RBlowDCS，令Th2轉換成Th1，增強T淋巴細胞的免疫功能[9]。提高巨噬細胞的吞噬能力。故而，本方以黃芪為君匡扶正氣，直指本病脾虛之內因。脾運得健，祛邪則可無傷正之虞。在此，健脾已不僅僅是治療本病的方法，更是可以鞏固療效，影響本病的預后及轉歸。

5 結語

從中醫學的觀念來看待疾病的發展變化無非是正邪之爭。《素問·刺法論篇》云：“正氣存內，邪不可干。”《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”故大多數疾病皆可從扶正、祛邪或扶正與祛邪兼顧來解。但慢性復發性疾病大多病程日久，病勢纏綿難愈。在皮膚疾病中諸如慢性濕疹、慢性蕁麻疹等，此類疾患害之于人，邪正交爭，膠著難分。是以在治療上最好抽絲撥繭，徐徐圖之，切不可操之過急，欲速而不達也。在臨床具體情況中上當急則治其標，緩則治其本。至于扶正與祛邪之力，孰重孰輕，方藥選擇，臨床上則當視其病證而作權衡。希望本病例可對此類慢性復發性疾病的防治能有些許借鑒意義。