周曉虹教授治療慢性萎縮性胃炎經驗總結

盧燕，周曉虹

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)屬于慢性胃炎的一種，系指胃黏膜上皮遭受反復的損害而致胃黏膜固有腺體逐漸減少，伴或不伴有腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。CAG在我國的發病率逐年增高，遷延難愈，甚至有癌變的傾向，給病患的身心健康造成了極大的影響[1]。西醫對本病的治療，主要以對癥治療為主[2]。中醫學中沒有CAG的病名，根據本病的主要癥狀，可歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”等證范疇，對本病辨證論治，病證結合，往往可以改善患者的癥狀、延緩病情發展，甚至逆轉萎縮[3-6]。

周曉虹教授是南京中醫藥大學附屬醫院(江蘇省中醫院)脾胃病科主任中醫師，從事中醫脾胃病的診治30余年，并先后師從國醫大師徐景藩教授、全國名老中醫單兆偉教授等，為脾胃病的診療積累了豐富的經驗，對CAG的診治更是有著自己獨特的辨證思路和用藥經驗?，F介紹如下。

1 抓住本虛標實的病機關鍵

周曉虹教授認為本病的病位在胃，與肝關系密切?！秲冉洝吩疲骸罢龤獯鎯?，邪不可干”“邪之所湊、其氣必虛”。本病的發生發展多和體內正氣虛損有關，又云“四季脾旺而不受邪”[7]，故此處的正虛主要指脾胃虛弱，脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃強健，人體內氣血充盛，則可有效抵御外邪，防止本病的發生及進一步發展演變，若脾胃虛弱，氣血生化不及，臟腑功能低下，則容易感受外邪，邪居于胃，損傷胃絡，病程日久，遷延難愈[8]。CAG病程中癥狀反復，久病必虛，脾虛不運則氣機不利，升降失調，發為本病，氣滯于中，不通則痛；脾虛則運化水濕不健，則濕從內生，阻滯氣機，則病情進一步加重或反復發作。王清任《醫林改錯》云：“無氣則虛，必不能達于血管，血管無氣，必停滯而瘀”。氣為血之帥，氣行則血行，脾虛則氣機阻滯，不能推動血行則成血瘀之證；脾虛則中陽不足于溫煦中洲，寒從內生，寒性收引凝滯，氣機阻滯，不通則痛。肝主疏泄，CAG久病不愈，遷延反復，有癌變傾向，患者易心生恐懼、焦慮，久則致肝郁，木亢犯胃乘脾，則成肝脾不調、肝胃不和之證。正如《景岳全書·痞滿》言“肝氣未平而痞”。綜上所述，本病以脾虛為本，與肝密切相關，日久致寒凝、氣郁、血瘀、濕阻等病理因素為標，遷延反復，終成虛實夾雜，標本虛實之證[9]。

2 重視標本兼治，主證兼證相參

周曉虹教授以健脾益氣之法治療主證，同時采用溫陽、理氣、活血、化濕等方法治療兼證。脾以健運為能，脾健則能運化水谷，化生氣血，脾胃得養；胃以通降為順，主降宜和，同時兼顧溫陽、理氣、活血、化濕，則清濁分明，糟粕得下，胃和食化，氣血以生，疾病向愈。臨證常以中虛氣滯型、肝胃不和型、胃陰不足型、寒熱錯雜型的4個主證及胃寒證、郁熱證、血瘀證、濕阻證的4個兼證為CAG辨證分型依據。

2.1 主證

2.1.1 中虛氣滯型

癥見胃脘痞脹不適，隱痛，空腹時占多，如夜間、黎明、進食之前，納少乏力、大便易溏、舌質偏淡。治法：健脾益氣，佐以理氣。代表方：調中理氣湯、香砂六君丸、黃芪建中湯加減。組方：炒黨參10～15 g，炒白術10 g，黃芪 10～20 g，炒山藥10～20 g，茯苓15～20 g，炙雞金10 g，醋三棱10 g，炒枳殼10 g，炙甘草3～5 g，陳皮5～10 g，煨木香10 g，大棗5枚；兼有畏寒怕冷陽虛者，酌加干姜、桂枝(或肉桂)、高良姜等；兼有腹部墜脹、便后脫肛等脾氣下陷者，配炙升麻、柴胡、荷葉等。

2.1.2 肝胃不和型

癥見胃脘痞脹(或兼隱痛)及脅或及背，食后尤甚，噯氣較多，噯后則舒，胸悶不暢、舌質淡紅、苔薄白，或見舌有紫點。癥狀發作或加重與情志因素關系顯著。治法：疏肝和胃。代表方：疏肝和胃湯、柴胡疏肝散。組方：柴胡 5～10 g，蘇梗10 g，炒白芍10～20 g，香附10 g，炒當歸10 g，百合10～30 g，炒枳殼10 g，郁金10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，佛手片10 g，炙甘草3～5 g；兼胃氣上逆，噯逆泛惡者，加法半夏、公丁香、柿蒂、刀豆殼等；兼咽中不適、胸膺隱痛者，可配加木蝴蝶、八月札、降香；情志不暢顯著，加合歡花、玫瑰花；常配用百合、炒當歸、炒白芍等藥補肝體而助肝用，而非一味使用理氣藥。

2.1.3 胃陰不足型

癥見胃脘隱痛、灼痛，嘈雜不適，食少消瘦，口干，舌質干紅或多裂紋，或光紅無苔，脈細數。治法：滋養胃陰。代表方：養胃理氣湯、益胃湯、一貫煎。組方：北沙參10 g，麥冬10 g，石斛10 g，百合20 g，炙甘草5 g，炒白芍10～30 g，烏梅10 g，生地10～15 g，炒山藥15 g，川楝子10 g，佛手花6 g，木蝴蝶5 g，丹參10～15 g；周曉虹教授常配伍四花湯: 綠梅花、合歡花、代代花、白殘花進行加減，理氣不傷陰；胃痛較著者，加綠萼梅、香櫞；陰虛郁熱較著者，酌加蒲公英、石見穿(亦稱黃毛兒草)、黃芩、知母、山梔子等；大便干結者，酌加瓜蔞、麻子仁等。

2.1.4 寒熱錯雜型

癥見胃脘脹滿，或伴疼痛，遇冷加重，嘈雜反酸燒心，口干口苦，肢冷便溏，納呆，舌淡或紅苔薄白或黃，脈弦數。治法：辛開苦降，寒溫并調。代表方：半夏瀉心湯。組方：姜半夏10 g，黃連3～5 g，黃芩10 g，炒黨參10 g，干姜3～5 g，炙甘草3～5 g，大棗5枚，吳茱萸2～3 g ，炒白術10 g，海螵蛸10～30 g，仙鶴草10 g，炙雞內金10 g；如熱重者，可加蒲公英10 g；如便溏且次數明顯增加者，可配炒薏苡仁15 g、懷山藥15 g。

2.2 兼證

2.2.1 胃寒證

多見于中虛氣滯型的病程中。癥狀：胃中冷痛，痛勢較重，喜熱喜暖。常用藥：高良姜5 g，制香附10 g，白檀香2～5 g，桂枝5～10 g[或肉桂(后下)2～3 g]。如脘痛甚者酌加甘松、沉香等。

2.2.2 郁熱證

多見于肝胃不和、胃陰不足及寒熱錯雜型的病程中。癥狀：胃脘痛具有燒灼感，或脘痛及脅，嘈熱，口干，或口臭，口瘡，牙齦腫痛，進熱食則胃中燒灼感更明顯，大便干或秘結。1)兼有脘痛及脅，噯氣頻多，性躁善郁，脈弦小數者，女性多見(更年期)屬肝胃不和[10]，氣滯久而化熱，可酌加牡丹皮、山梔子、象貝母、黃芩、夏枯草、左金丸等清泄肝胃郁熱；2)舌質紅，食少形瘦，胃陰不足者，多由陰虛生熱。酌加蒲公英、石見穿、黃芩、知母等；3)口瘡，牙齦腫痛酌加石膏、知母、連翹、金銀花、竹葉、木蝴蝶等。

2.2.3 血瘀證

可見于各證型的病程中。癥狀：胃脘疼痛經久時發，隱痛，刺痛，痛位固定，夜間痛，舌質紫色(點狀或成片)，舌下膜絡明顯紫色，或有黑便病史。組方：炒當歸10 g，赤芍10 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，延胡索10 g，丹參10 g，莪術10 g，九香蟲10 g，另吞服參三七粉1～2 g。酌加制香附，炒枳殼等行氣藥物，旨在氣行則血暢。此外，若患者舌質紫暗，舌苔蒼老厚膩，更應重視胃鏡的復查，防治疾病的進一步發展惡化。

2.2.4 濕阻證

可見于各個證型的病程中。癥狀：胃脘痞脹，食欲不振，口黏或甜，身體困倦，舌苔膩，脈細濡。組方：廣藿香5～10 g，佩蘭10 g，陳皮5～10 g，砂仁(后下)3～5 g，白豆蔻(后下)3～5 g。1)白苔厚膩，胸悶腹脹，加蒼術、厚樸苦溫燥濕。2)口滲清涎，加益智仁、茯苓。3)胃陰不足而夾濕，舌紅苔膩中剝，病機矛盾較著，宜加蘆根、麥冬、薏苡仁、橘皮、冬瓜子等，酌用藿香、厚樸。4)苔膩色黃，口苦，加黃芩、茵陳、車前子。5)舌苔白膩經久不化，可酌加干姜、草豆蔻。此類證候，預后堪慮，應隨證細心觀察，注意辨證調治，排除郁證；并及時復查胃鏡，慎防癌變。

2.3 無證可辨者

臨床有部分患者因體檢發現CAG伴腸化或異型增生，但是沒有任何臨床癥狀和體征，同時患者年齡偏大，舌上無膩苔，確屬無證可辨者，可以參照中虛氣滯型血瘀證的治療[11]。也可運用如下方藥進行調治：1)黃芪10 g，當歸10 g，紫丹參10 g，石見穿15 g(或仙鶴草15 g)，橘皮6 g，大棗5個。煎湯代茶，每日1劑。2)黃芪口服液10 mL，每日2～3次，餐前l～2 h服；并以石見穿(或仙鶴草)15 g，紗布袋裝，開水悶泡代茶飲服，每日1劑。同時建議患者定期復查胃鏡，做到“未病先防”和“既病防變”[12]。

3 病證結合，宏觀與微觀互參

3.1 內鏡下表現

3.1.1 膽汁反流

肝膽互為表里，而膽隨胃降，治以疏肝利膽、和胃降逆，在辨證用藥的基礎上加上柴胡及黃芩，茵陳及海金沙，郁金及金錢草、炒枳殼、旋覆花及代赭石。

3.1.2 胃黏膜糜爛

CAG伴糜爛的鏡下表現雖然比較多見，但治療往往比較困難。糜爛雖然沒有潰瘍深大，疼痛也較輕，但治療難度卻比潰瘍更大，療程更長，愈合更慢，癥狀往往更難緩解。周曉虹教授認為其以脾虛郁熱證為多，常兼有胃陰不足。治以護膜制酸，祛瘀生新。在辨證用藥的基礎上加用白及、浙貝母、木蝴蝶、烏賊骨、煅瓦楞子、藕粉及三七粉。

3.1.3胃黏膜花斑樣改變，血管透見，黏膜高低不平或見小結節者

瘀阻胃絡則胃黏膜腺體血運障礙，營養匱乏，終致腺體萎縮，常選用丹參、赤芍、莪術、山慈菇、五靈脂等。以活血化瘀之法改善胃黏膜腺體血運障礙，積極阻止胃黏膜腺體萎縮以及促進腺體再生[13-14]，進一步阻止胃黏膜腸上皮化生和異形增生癌變的發生，以利于局部炎癥的消散，黏膜糜爛的修復。如胃黏膜有陳舊性出血者，加用仙鶴草、茜草、白及，以止血化瘀之法改善胃黏膜腺體血運障礙。

3.2 病理結果

3.2.1 腸上皮化生

胃黏膜發生癌變，并不是由正常細胞一躍而成的，而是經歷了一個由量變到質變的多步驟的漫長發展過程[15]。正如公認的Correa發展模式，正常胃黏膜-慢性胃炎-萎縮-腸上皮化生-異型增生-胃癌，治療癌前病變也是防止胃癌發生的重要措施。周曉虹教授認為腸上皮化生患者多可辨證為氣虛血瘀郁熱，治以益氣清熱活血,加用生薏苡仁、石見穿、白花蛇舌草及生蒲黃。

3.2.2 異型增生

辨證為痰瘀互結者，治以軟堅散結,藥用夏枯草、牡蠣、煅瓦楞子、皂角刺、僵蠶、刺猬皮和炮山甲；瘀毒凝聚者，治以破血散結,藥用三棱、莪術、王不留行以及蟲類藥如土鱉蟲等[16]。

4 標本兼治，用藥注意五勿過

4.1 活血化瘀勿過峻

常用當歸、丹參、蒲黃、五靈脂、三七、桃仁和紅花等養血活血化瘀藥?；钛獞裱卸痪?，化而兼養的原則；量亦不宜太重；蟲類藥活血力強，且可搜剔絡道，增強通經活絡作用，對異型增生有效，但因其有傷胃作用，服之患者都訴胃部不適，慎用或少用。

4.2 補氣勿過壅

補氣健脾多選太子參、黨參、白術、山藥等平和之品，同時常佐以砂仁、白豆蔻、藿香、厚樸和木香芳香之品醒脾運脾，使補而不滯。

4.3 滋陰勿過膩

養陰多選沙參、麥冬、石斛、玉竹之屬，或選烏梅、木瓜、白芍、甘草之酸甘化陰之品，以甘涼為上。慎用咸寒陰柔厚膩之品，以防滋膩礙胃，陰柔傷陽。

4.4 清熱勿過寒

苦寒清熱之品用之不當可以敗胃傷脾，中病即止，注意配伍。

4.5 理氣勿傷陰

理氣之品多辛香溫燥，用之不當易傷陰，注意用量、配伍，不宜久用， 如用柴胡、制香附等疏肝理氣藥的同時，配用百合、當歸、白芍等藥補肝體而助肝用，而非一味使用理氣藥。由于CAG病程較長，在使用理氣藥時當遵循葉桂“忌剛用柔”的原則，使用理氣而不傷陰的藥物，如佛手片、綠梅花、合歡花、代代花和白殘花，對于有陰傷的病人常配合使用養陰藥，如沙參、麥冬、石斛等，為防止理氣藥傷陰，還可通過藥物炮制的方法，減少陰傷，如使用醋柴胡、鱉血炒柴胡等。

5 驗案

韓某某，女，68歲，工人，2019年5月13日初診?；颊咧髟V：胃脘隱痛間作5年，遷延反復，久服中藥、西藥而不愈，現空腹時明顯，進食后可稍緩解，夜間亦有隱痛不適，時有刺痛感，但進食不多，食少即有飽腹感，平素人疲乏無力，動輒易出汗，怕冷，大便日行1次，基本不成形，便后時有小腹墜脹感，舌淡有紫氣，苔薄膩；2018年11月19日胃鏡示：慢性胃炎Hp(-)；病理示：中度慢性萎縮性胃炎伴腸化 Hp(-)；證屬：中虛氣滯，兼有血瘀；治法：健脾益氣兼以活血。處方：黃芪15 g，黨參12 g，茯苓12 g，炒白術10 g，炙甘草5 g，炒枳殼10 g，升麻3 g，丹參12 g，干姜3 g，炒谷麥芽各15 g。14劑，每日1劑，煎服，早晚溫服。

2018年5月29日復診，患者訴藥后隱痛好轉，偶有夜間寐淺。原方加合歡皮15 g。14劑，每日1劑，煎服，早晚溫服。

2018年6月12日三診，患者訴藥后隱痛明顯減輕，夜寐亦有好轉。連服2個月癥狀基本緩解。

按語：本病證屬久病遷延不愈而脾愈虛，脾虛則健運失調，水谷津液不能生成精微物質營養周身，則人疲乏無力，舌質偏淡，苔薄膩；脾胃健運乏力，升降失調，納運不濟，稍食則易有飽腹感，清氣不升，濁氣不降，則大便不成形；脾虛則氣滯于中焦，則胃脘隱痛，氣滯則血停，日久則成瘀血之證，舌淡紫，夜間時有刺痛；本病脾虛為主，脾健則氣行，以黨參、黃芪、炒白術、炙甘草等健脾益氣，則脾健胃納，食欲增加，氣血津液得化生之源，全身臟腑得以濡養，則疲乏無力感漸消；氣行則血行，以“一味丹參飲，功同四物湯”的丹參佐之，血瘀得消，刺痛得除。同時兼以升麻與枳殼，升降相濟，氣滯得消，全身氣機得以調暢，胃脘隱痛自除。

周曉虹教授在診病過程中善于注意病情變化，并能及時根據患者的病情變化，隨時調整藥物配伍和劑量,同時密切觀察病情，對舌質暗紫，苔濁膩者，為防止癌變，建議及時或定期復查胃鏡，以提高早期發現癌變的可能。在診病過程中，周曉虹教授注意與患者交流溝通，在很大程度上，可以緩解患者抑郁焦慮情緒[17],并囑患者注意飲食禁忌等，往往可以起到事半功倍的療效。