腹腔鏡袖狀胃切除術治療肥胖癥合并2型糖尿病的現狀和發展

馬鈺宸，王躍生，張立海，尹彥斌，楊成昆

佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154002

肥胖癥和2型糖尿?。═2DM）已成為危害全世界人民健康的疾病，尤其在中國問題更加嚴峻。2018年全世界肥胖癥人口已經上升到全球總人數的10%［1］。肥胖人數，中國高居世界第一位。2型糖尿病早在2015年宣布為全球公共衛生緊急事件，2017年，估計T2DM患者達到4.25億人［2］。中國同樣也是擁有2型糖尿病患者最多的國家，90%的肥胖癥患者合并2型糖尿病，肥胖癥與2型糖尿病關系密切，肥胖癥合并2型糖尿病發病率逐年增加［1］。近年來由于代謝外科飛速發展，減重手術已成為治療肥胖癥及2型糖尿病的主要方式。

1 LSG的發展歷程

國內早有學者將傳統減重方式（內科治療，調節飲食、合理運動、降糖藥物及胰島素控制血糖等）與減重手術進行比較分析，得出結論，與傳統方法相比，外科減重手術能提高肥胖患者2型糖尿病的緩解率，減輕肥胖患者體重，且術后并發癥較輕［3］?，F代減重術式眾多，例如腹腔鏡可調節胃束帶術（laparoscopic adjustable gastric band，LAGB）、胃旁路術（gastric bypass，GBP）、胃成形術和膽胰分流術（biliopancreatic diversion，BPD）、十二指腸轉位術（duodenal switch，DS）、袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）、腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）、Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）、迷你胃旁路術（mini gastric bypass，MGB）等［4］。在諸多減重手術中，腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）是目前最流行的手術方法，占全球減肥手術的50%～60%以上，已經超過了“金標準”Roux-en-Y胃搭橋術（RYGB），趨勢分析表明，與2013年相比，LSG在全球代謝外科手術中的平均年增長率最高，約為9%［5-6］。這都表明，LSG已經被全世界的減重外科醫生所認可，并逐步成為世界上執行最頻繁的減重手術。本文就袖狀胃切除術的發展歷程、治療肥胖癥合并2型糖尿病的效果、LSG術后2型糖尿病各臟器的改善及展望進行綜述。

2 LSG治療肥胖癥合并2型糖尿病的效果與并發癥

作為當今世界上執行頻率最高的減肥手術，腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）作為一種治療病態肥胖的方法已經有近二十年的歷史。該手術最初被認為是膽胰分流術（biliopancreatic diversion，BPD）/十二指腸轉位術（duodenal switch，DS）手術的第一步，在胃大彎側切除75%的胃以形成胃減容的作用，它不僅是腹腔鏡BPD-DS的第一步，也是腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術的第一步。隨著時間的推移，臨床證據表明，大部分患者無需二期手術，也能達到良好的減重和緩解合并癥的效果，且袖狀胃切除手術操作簡易、手術時間短、術后并發癥少等一系列優勢，逐漸發展成為一種獨立的減重術式［7］。在第五屆國際共識中，對腹腔鏡下袖狀胃切除術的適應癥和禁忌證、手術技術、管理和并發癥預防方面提出了建議，并對手術標準化及專家經驗經行了總結。國際共識的專家小組由24個中心組成，代表11個國家，橫跨世界所有主要區域和所有6個人口大洲，共有412 000個病例［8］。于此同時，國內有諸多專家、學者對袖狀胃術后患者進行隨訪，對患者術前及術后1個月、3個月、6個月、1年、2年的體質量指數（BMI）、血清甘油三脂、高密度脂蛋白、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及糖尿病、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、脂肪肝等，得出結論為LSG在減輕體重及治療肥胖癥合并的代謝綜合征方面效果顯著，而且能逆轉肥胖相關疾?。ㄋ吆粑鼤和＞C合征、脂肪肝、關節退行性改變）的病情進展［9］。眾多患者的生活質量由此得到提升。同時LSG對合并癥2型糖尿病，高血壓，血脂異常等）有積極作用，糖尿病緩解率高達62%，LSG可以被認為是一種安全且相當有效的程序［10］。因此，長期數據已經說明了該程序的質量結果和實現持久減肥的成功。腹腔鏡袖狀胃大部切除術安全有效，已成為全球最流行的減肥手術。

2.1 腹腔鏡下袖狀胃切除術并發癥

腹腔鏡下袖狀胃的手術方式及步驟已經在國際及國內的操作指南中有了詳細的指導，已無太多爭議，但是對于術后并發癥的預防及處理，相對于手術過程還是有許多分歧，就如何預防及處理術后并發癥，進行淺談。

2.1.1 出血：腹腔鏡下袖狀胃切除術后出血的防治，必須從整個胃手術期經行防治，據報道，LSG后出血的平均發生率為2%［11］。出血的主要危險因素與患者自身因素（高血壓，抗凝治療和門靜脈高壓等）［12］和手術技術有關［13］。手術前必須控制高血壓。除失代償情況外，肝硬化不再被視為減肥手術的絕對禁忌證［14］。然而，門脈高壓的存在對于胃吻合釘處增加了出血的風險。術前1周以上停用抗凝藥物以降低其抗凝或血小板抑制作用［7］。血細胞分析中血紅蛋白進行性下降可指導診斷，并發癥出現后，疼痛不明顯或不發生。胃腔內出血較為罕見，此類出血一般為術后早期輕微出血，其形成阻塞的血凝塊可通過內鏡吸引方式處理。血液動力學不穩定的患者以及有重要腹膜內血腫的患者均適合再次手術。手術探查可以疏散血塊，并最終明確出血位置并止血［15］。此外，血腫可通過吻合線進入胃內并繼發感染。如果發生內窺鏡檢查失敗或無法進行內窺鏡檢查，可以通過縫線縫合或者吻合釘來止血。另一方面，就手術技術而言，相對于胃的不同厚度以及在吻合前要壓縮的組織長度的長度，選擇不同成釘高度釘倉，以減少成釘不良、切割線分離等造成胃的切緣出血［14］。目前有以下幾種加固胃吻合口方式：通過縫線或連續縫線，金屬夾，生物密封膠和支撐材料（可吸收或永久性）。通過支撐材料加固吻合釘可降低出血風險，而縫制可增加手術時間，而不會降低并發癥發生率［16］。有報道稱，在有風險的患者可使用生物可吸收吻合釘支持物可顯著降低術后出血率［13］。故應在整個圍手術期進行預治，進而減少出血的幾率。

2.1.2 狹窄：狹窄是LSG術后罕見的并發癥。發現需要進行內窺鏡或手術治療的狹窄率約為0.6%［17］。患者通常出現嘔吐并感到飽腹和反流。胃狹窄一般分為兩種類型：解剖狹窄和功能狹窄，解剖狹窄通常位于胃小角的水平，并且是由于標定管的放置不正確所致，特別是如果在未安裝校準管的情況下進行縫合［18］。LSG術后另一種狹窄，為非解剖性質的狹窄，表現為兩型：1型是胃管的局部扭曲，在內窺鏡下出現“防回流閥”，而2型則是由于胃縫合的螺旋形過程纏繞在胃周圍［15］。上消化道（GI）內鏡可以建立診斷并擴大解剖狹窄。功能性狹窄的診斷可能很困難，因為內窺鏡很容易通過，上消化道內鏡通常無貢獻。腔內弓形架應放置在遠端進入竇腔，以沿縫合線的整個長度校準SG。但是，使用腔內弓形架不能防止產生扭曲的SG。為避免扭曲，每個連續的吻合訂艙發射必須沿著同一條線進行。外科醫生在胃后壁上的過度側向牽拉通常易引起這種并發癥［19］。在行胃切割時保持對稱的適度側向牽引和避免胃前后壁的旋轉可降低術后狹窄發生率。

2.1.3 胃漏：胃漏是LSG最嚴重的并發癥，因為一旦發生胃漏，將會大大延長患者的治療時間。高達90%的SG滲漏發生在食管胃底交界處（EGJ），而很少發生在吻合釘末端［20］。胃漏的發生原因較多，局部組織血供、殘胃大小、手術技術等多方面因素影響。因此，在手術過程中要注意以下幾點：首先，應避免最后一次縫合太靠近食管或在切除的胃上施加過多的側向牽引力，預防胃角切跡處造成生理的狹窄。其次，由于胃竇部至胃底部的胃黏膜厚度不同，因此應在術中選擇合適的釘高訂倉進行吻合。最后，胃校正管尺寸選擇適當，當胃校正管尺寸＞40 Fr時，瘺管的發生率會明顯降低［21］。在國際袖狀胃切除專家共識中39.2%的專家選擇36～37 Fr的胃支撐管，21.7%的專家選擇35～36 Fr的胃支撐管［8］。當胃漏發生后，應積極治療，早發現，早治療?；颊呖赡艹霈F發熱、腹部疼痛、寒戰、伴或者不伴惡心及嘔吐，當出現心動過速時，也是胃漏重要的臨床體征，當心率達到120次/分時表明需要再次手術［22］。保守治療最經常采用，充分腹腔引流（原腹腔鏡引流管引流、超聲引導下穿刺引流和CT定位下穿刺引流）、留置胃管和充分的營養供應（腸外營養結合空腸營養管下的腸內營養）等保守措施，必要時可以采用內鏡治療等措施［23］。在鏡治療下，大約90%的早期胃漏能在5周內治愈，而晚期發生的內漏內鏡治愈率在40%～80%之間，內鏡治療包括：內鏡下支架覆蓋漏口，腹腔內向胃腔的引流和漏口的直接閉合［24］。在保守治療下4個月未愈合的需要手術治療，出現血流動力學不穩定或彌漫性腹膜炎，需要立即急診手術。手術治療是胃漏治療的最后選擇，最常采用的手術方式為胃轉流手術、Roux-en-YESO-空腸吻合術，全胃切除術等［25］。在行LSG時，應從整個圍手術期進行防治，尤其在術中應規范操作，將胃漏的發生率將到最低。

3 LSG術后對2型糖尿病患者各臟器的改善

隨著全面2型糖尿病發病率的升高，2型糖尿病患者肝、腎、肺等臟器的損傷也相應的增加。于此同時，國內學者發現長期的高血糖同樣也會導致肺的通氣功能下降（以限制性為主）和彌散功能障礙，糖尿病對腎臟及肺臟功能損害的機制尚未明確［26］。但國內諸多學者通過動物實驗研究，推測袖狀胃切除術可能通過對2型糖尿病大鼠血糖的控制，進而減少肺組織內炎癥因子的表達并改善氧化應激狀態，最終緩解2型糖尿病大鼠的肺組織損傷［27］。腎臟在袖狀胃切除術后的改善，推測袖狀胃手術可能通過改善腎小球系膜擴張及保護腎小球足細胞來改善腎功能［28］。在未來，經過不斷的實驗研究及臨床病例回顧，逐步發掘LSG對2型糖尿病患者各臟器功能改善的機制。

4 結論

現在腹腔鏡下袖狀胃切除術已成為在國內外廣泛應用的減重術士，如今，諸多專家及學者對LSG術后隨訪結果來看，LSG已成為獨立的減重術士，并憑借其手術操作簡單、手術時間短、并發癥少等優點，成為全球最流行的減重手術。但隨著科技不斷發展，減重手術的術式也在不斷增加，逐步降低患者的痛苦及承擔的風險。LSG在諸多減重手術中仍占有重要的位置。在未來通過不斷的改善及提高及規范的腹腔鏡袖狀胃切除術，可以在減少并發癥和獲得良好減重效果、緩解肥胖相關合并癥獲得更好的效果。