全膝關節置換術病人恐動癥干預策略研究進展

王 博，張小滿，張 蘋，尹永田，陳莉軍（1.山東中醫藥大學護理學院，山東250000）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是幫助重癥膝關節骨性關節炎（osteoarthritis,OA）病人緩解痛苦、恢復膝關節功能的手術方式，術后存在慢性疼痛、失能等問題[1]。有研究顯示，除年齡、性別、體重等一般人口學因素外，心理因素也是影響TKA病人術后疼痛認知、康復訓練依從性，引起術后不良康復結局的因素[2-3]。恐動癥是一種與疼痛有關的恐懼，導致身體活動回避的不適應策略[4-5]，因其可能導致疾病行為，造成疼痛和殘疾的惡性循環，受到越來越多的關注[6]。恐動癥最初被認為對術后恢復時間有影響，也有研究者探討了它對TKA術后康復結局的影響[7]，發現恐動癥不同于其他心理因素或生理因素，是影響TKA術后結局的獨立危險因素[8]。恐動程度越高，TKA病人術后疼痛程度越高、膝關節屈曲度越小、關節活動自由度越低[9]。我國目前對恐動癥的研究多局限于影響因素的探討，實質性干預策略較少。本研究對TKA術后恐動癥的干預措施進行綜述，以期為提高TKA術后病人康復效果提供理論參考。

1 恐動癥的概念

恐動癥又稱運動恐懼癥，其定義為因害怕日常活動或身體鍛煉對機體產生傷害或再次損傷，而對運動產生過度的、非理性恐懼的一種特殊心理現象[10]。“恐懼-回避模型”指出，由于對運動存在恐懼心理，病人會產生認知及行為方面的變化。面對疼痛，病人主要有接納疼痛或對疼痛或傷害產生過度恐懼心理兩種應對方式[11]，當病人自身無法接納疼痛時，疼痛可能令病人產生負面心理（例如恐懼、焦慮、抑郁）及疼痛恐懼和對運動的恐懼，這些因素反過來又會導致病人不正確的康復鍛煉行為，如不進行指導和糾正，長期存在會導致病人發生以認知和身體活動能力較差為特征的失用綜合征[12]。

2 對恐動癥進行干預的重要性

有研究顯示，1/8的TKA術后病人在沒有臨床或影像學異常的情況下，術后1年會出現中重度疼痛[13]，TKA術后病人恐動癥的發生率為20%以上[14]，即使是最年輕的女性病人也會受到中等程度的恐動癥影響[15]。隨著膝關節OA病人數量的增多，術后受恐動癥影響的群體會逐年遞增。恐動癥影響病人對術后疼痛的正確認知，以及能否直面康復運動過程中由疼痛引起的運動恐懼，并最終對康復結局產生負面影響。但鑒于該變量在術前、術后都是可測量的，若是給予某些干預措施，還是可以改變的，因此，實施針對性干預措施，減少TKA病人恐動癥的發生，對提高該群體術后對疼痛的認知以及最終的康復結局都有顯著的臨床意義。

3 干預方式

3.1 國內干預方式 我國目前針對TKA病人術后鎮痛、早期功能鍛煉、術后延續康復、術后心理及譫妄等問題開展的干預研究較多，雖然恐動癥的發生與疼痛體驗、功能鍛煉等有關，但在這些干預研究中并未將恐動癥作為其研究結果變量之一，未能發現這些干預措施對恐動癥的影響。專門針對術后恐動癥的干預研究較少，主要有疼痛日記和認知行為療法。

3.1.1 疼痛日記 疼痛日記由責任護士負責發放、講解，從術后第1天開始，在睡前填寫，次日晨間查房時上交[16]。要求病人記錄病人疼痛部位、疼痛產生原因、疼痛強度（采用視覺模擬評分表進行評價）、疼痛發生及持續時間、疼痛是否發生轉移、疼痛加重原因、疼痛對生活影響、是否需要使用鎮痛藥物、疼痛減輕因素[17]。雖然諸多研究結果顯示，行TKA的病人多為老年人[18-19]，且文化水平較低，識字或理解能力有限，但疼痛日記中所涉及的問題大部分是選擇題或視覺模擬評分，需要病人自己記錄的內容較少，其中必須書寫的鎮痛藥名稱及停藥時間也可以在醫囑內找到明確的答案，疼痛日記簡單易行，客觀真實[16]，能幫助醫護人員了解病人內心對疼痛感受最真實的想法，有助于護士制定針對性護理措施，從而提高疼痛干預效果。疼痛日記能讓病人更直觀地了解自身疼痛管理的效果，增強疼痛管理信心，提高病人術后鍛煉積極性[20]。

3.1.2 認知行為干預 認知干預主要是通過與病人溝通，鼓勵其表達恐動原因，對其錯誤認知和相應問題做出解答，宣講恐動癥危害及早期康復鍛煉的積極意義，實施認知重建[21]。并在術后3 d或4 d向病人提供日常活動、睡眠衛生、減壓管理、力量管理等相關信息，使病人將恐動癥視為一種可控的問題，而不是需要謹慎保護的嚴重疾病；行為干預為漸進式肌肉放松，術后2 d開始，引導病人全身肌肉群進行有規律的緊張-放松訓練，每次訓練30～40 min，每日2次，改善其心理和軀體緊張狀況。此外，從術后1 d或2 d開始進行分級膝關節功能康復鍛煉，根據病人的情況逐步調整運動種類、強度、持續時間和頻率，將病人的注意力從恐動癥轉移到膝關節功能重建鍛煉上[14,22]。認知行為干預從認知和行為兩方面入手，比單純管理疼痛問題更能觸及恐動癥作為心理問題的這一本質，病人認知改變后，態度和實際行為也會發生相應改變，形成與恐懼-回避相對立的良性循環。

3.2 國外干預方式

3.2.1 術前干預方式 對于膝關節疼痛評分為4～7分，但不準備行TKA的膝關節OA病人，可以進行水上自行車運動，每周2次、每次45 min，共12周。赤腳騎車，水溫32℃，水深1.2～1.3 m，病人應用的自行車是Aqua Kinetiqs的ruiserⅡ，不同于健康人群用的自行車，它的車座更舒適，其蹬速和阻力可調節，在蹬水過程中可以通過位于車把下方的旋鈕調節阻力，充分監測和調整運動強度[23-24]。整個運動過程包括熱身、運動及修整恢復，以60 r/min的最低踏板節奏訓練，運動時間循序漸進地增加[25]。對有TKA計劃的膝關節OA病人，術前教育主要從解剖和生物力學的角度來解釋疼痛，效果甚微，甚至還可能增加病人的恐懼、焦慮和壓力，從而對其結果產生負面影響[26-27]。因此，有研究者提出一種新的教育模式——疼痛神經教育模式（pain neuroscience education，PNE），其重點是指導病人更多有關疼痛體驗涉及的神經生物學、生理學過程，最初用于腰椎手術病人，后來將內容調整后用于TKA病人，即在術前常規宣教的基礎上，額外增加30 min的PNE教育，以幻燈片的形式展現，每組8～10人，宣教地點一般是病人術前所在社區[28]。主題包括決定接受手術、疼痛處理、周圍神經過敏、焦慮和壓力對疼痛的影響、手術以及減少神經過敏[29]。

3.2.2 住院期間及出院后的干預方式 TKA病人住院期間，在進行任何康復治療之前，包括術后6周內，每周3次觀看關于增強病人自信和心理支持的藝術視頻[30]。病人準備出院時，為其提供以家庭為基礎的功能鍛煉方案，即在病人準備出院回家或轉診至二級醫療單位前，告知病人之后繼續進行為期6個月的持續鍛煉，每日2次，每次60 min。此外，家庭訓練手冊通過圖示等指導病人循序漸進地面對之后生活中可能會害怕的動作或運動內容，主要針對恐動信念以及在鍛煉時病人可能會回避的內容（如上樓梯、從椅子上站起、購物、做家務、參加娛樂活動等行為）所制定[31]。還有研究將虛擬現實（virtual reality，VR）反饋技術應用于患有恐動癥的慢性頸痛病人，參與者在頭戴式VR顯示器上接收程序控制的視覺反饋時進行頭部旋轉，主要觀察指標是實際頭部旋轉角度與顯示的視覺旋轉角度之比[32]。

4 干預人員

我國干預人員包括醫院的醫生、護士和心理專家，病人出院后能夠獲得的專業照護較少。國外在康復治療階段除上述人員參與外，還有家庭醫生、康復治療師、物理治療師（physiotherapist，PT）、心理治療師等專業人員，職責劃分更加明確、細致。針對TKA病人的恐動癥問題，康復治療師、臨床心理專家和PT組成的多學科康復治療小組制定家庭訓練手冊，出院后則由家庭醫生和親屬(配偶、重要他人或父母)負責后續監督和鼓勵支持，遇到任何困難都可及時通知工作人員，保證病人堅持鍛煉[31]。此外，在進行水上自行車運動時，由PT通過判斷姿勢控制、安全執行和努力程度（通過談話測試評估）來評估病人的表現，如果對參與者的健康狀況有任何疑問，PT即可停止培訓并將參與者轉介給全科醫生[23]。PT是康復醫學的主體，但國際上的PT與我國常見的理療師有很大區別，PT通常在醫院或診所工作，他們首先根據病人癥狀、體征、評估量表和檢測儀器的證據，確定與醫生的臨床診斷不同的物理診斷，然后結合病人或家屬的意愿開出物理治療處方，利用運動、手法和理療等方法治療疾病[33]。心理專家或心理治療師則負責在術后就恐動癥這一心理問題與病人開展積極對話，指導病人學習放松-運動訓練，在專業人員引導下改變其對恐動癥的錯誤認知。

5 干預場所

我國干預措施多在病人住院期間實施，在社區開展的較少。國外干預場所除醫院外，還有診所或社區服務機構、護理之家等場所，家庭醫生與醫院醫生能實現信息共享，極大地縮短了TKA病人術后的住院時間、降低返院率，保證病人在行動不便期間，不去醫院也能得到專業人員的幫助和支持。

6 干預效果

研究證實，我國應用較多的疼痛日記和認知行為干預措施，都能有效降低TKA病人術后恐動癥水平及恐懼回避信念，改善活動度、最大屈曲度及膝關節功能評分[16]，還能縮短住院時間，減少住院相關費用，減輕家庭及社會負擔[14]。認知行為干預在病人出院回家后一段時間內也有很好的幫助作用，對需要較長康復時間的TKA病人的影響會更持久[34]。此外，手冊圖示指導及電話隨訪相結合的方式、住院及出院后堅持觀看特定藝術視頻，都能夠有效降低病人在術后早期的恐動及疼痛程度，優化功能結局，減少失能的發生[31]。其中，圖冊指導重視讓病人在有效指導下循序漸進地進行鍛煉。已有研究證實，對于TKA術后移動和外出有困難的病人，電話隨訪是一種成本效益高且實用的方法[35]。視頻播放則依賴于藝術視頻圖像在心理層面上的內在闡述能力[30]，該方法已在骨科前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術后病人中應用，并已證明其在加速恢復、減少恐動癥和縮短使用拐杖時間方面是有效的[36]。水上自行車運動能有效減輕膝關節損害、降低恐動水平[23]，而且已有研究證實該運動對TKA病人有益且安全[37-38]，因為水的浮力導致關節減壓，使人感到失重，比陸地上移動更平穩[39-40]。此外，溫暖的水溫有利于肌肉放松，可能會減輕疼痛和關節僵硬[41]。因此，可根據現實情況選擇在醫院或者社區開展。然而，PNE對TKA病人在疼痛、功能、疼痛災難、恐懼回避方面的改善均沒有統計學意義[28]，這與Louw等[42]的研究結果一致，但也有研究表明，PNE結合膝關節活動能有效減輕TKA病人術后的恐動程度[43]。而且該模式對于骨骼肌肉痛病人在疼痛程度及知識、恐動程度及恐懼回避信念、運動受限、失能等方面效果顯著[44]。針對幾項不同研究結果，有研究者指出，可能是宣教方式不同造成的，因為個體化的口頭一對一教育已被證明優于群體教育[45]。因此，日后在借鑒這種術前教育模式時，應考慮將宣教方式根據現實具體情況盡可能做到個體化教學。此外，雖然尚未檢索到VR技術應用于TKA病人的研究，但研究顯示其能有效降低慢性頸痛病人的恐動癥程度[32]，可以根據現實情況，將其應用于TKA術后有恐動癥問題的病人。

7 干預效果評價

7.1 干預效果評價量表 恐動癥Tampa評分表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）是恐動癥評定的主要的工具之一，目前已被瑞典、意大利、丹麥、中國等國家翻譯并使用。該量表共有17個條目，每個條目采用4分制評分，從1分（非常不同意）～4分（非常同意），總分17～68分，分數越高，代表病人恐動水平越高，＞37分即可診斷為恐動癥[46]。Douey-Panchout等[47]測得該量表的 Cronbach′s α系數為 0.788，重測信度為0.832，具有良好的穩定性和內部一致性。2012年我國胡文[48]對該量表進行了漢化，恐動癥評分表中文版的 Cronbach′s α系數為 0.788，重測信度為 0.860。

7.2 干預依從性監測 研究顯示，膝關節OA病人對非藥物干預（如物理治療和運動）的使用率和依從性較低[49]。此外，依從性的有效監測也是運動干預的最大挑戰之一。因為在無監督的運動中，參與者在多大程度上參與了規定的運動以及獲得怎樣的治療效果尚不清楚[50]。但有系統回顧強調，現在缺乏基于鍛煉的康復依從性有效、可靠的自我報告措施[51-52]。還有研究指出，任何未來的研究考慮通過自我報告的紙質措施監測依從性是不可行的[50]。因此，如何提高病人的依從性和使用率、開發多種監測方式、減少僅使用自我報告的方式、確保干預效果的真實性和有效性是接下來干預研究中亟須解決的問題。

8 對我國的啟示

目前，針對TKA病人恐動癥問題的干預措施包括疼痛教育、自我管理、認知干預、運動計劃等，且效果較好。國外針對TKA術后恐動癥問題開展的干預研究較多，與我國相比，其干預地點、干預方式、干預人員更加多樣化。我國應在借鑒相關經驗的基礎上，根據我國國情，注意干預的可行性，在院內致力于開展多種形式的干預策略，注意干預效果評價，盡可能選擇病人依從性高、簡單易行且能反映客觀事實的方法，培養專業的康復人員、職責劃分明確，并將護理干預延伸到社區及居家醫療服務體系，為TKA病人提供更好的服務，減少恐動癥的發生，提高生活質量。