胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤的臨床分析

張奇 李天陽

縱隔并非獨立器官或組織的名稱,縱隔內含有心臟、大血管、氣管、胸腺、迷走神經、淋巴結、結締組織、脂肪組織。縱隔腫瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、支氣管腫瘤、心包囊腫、神經纖維瘤、神經鞘瘤等,主要表現出胸悶、胸痛等臨床癥狀,根據腫瘤壓迫部位不同,還可伴隨聲音嘶啞、眼瞼下垂、上臂麻木、劇烈咳嗽、發熱、膿痰、吞咽困難、上肢腫脹發紺等癥狀［1］。大多縱隔腫瘤均需要進行手術治療,因為縱隔內有多種重要器官,且空間緊密,出現腫瘤后容易對正常器官造成壓迫,引起各種不良癥狀。縱隔腫瘤多為良性,惡性相對較少,手術切除方法包括傳統開胸手術、微創胸腔鏡手術。為了探討胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤的臨床效果,本研究選取了76 例縱隔腫瘤患者,分組后給予不同術式,對比兩種術式的應用價值,現將具體研究過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月～2019 年6 月在本院接受治療的縱隔腫瘤患者76 例作為研究對象。納入標準：經胸部X 線、CT、磁共振成像(MRI)等影像學檢查證實為縱隔腫瘤,全身心肺功能能夠耐受手術,包膜完整,無外侵現象,胸腔內未出現嚴重粘連。以治療方法不同分為對照組(40 例)及實驗組(36 例)。對照組中男20 例,女20 例；年齡最小16 歲,最大70 歲,平均年齡(46.8±10.7)歲；22 例胸腺瘤,5 例神經源性腫瘤,3 例畸胎瘤,2 例支氣管囊腫,2 例胸腺囊腫,1 例淋巴管瘤,1 例脂肪瘤,2 例胸骨后甲狀腺腫,2 例縱隔轉移性癌。實驗組中男19 例,女17 例；年齡最小16 歲,最大70 歲,平均年齡(46.5±10.6)歲；20 例胸腺瘤,5 例神經源性腫瘤,3 例畸胎瘤,1 例支氣管囊腫,2 例胸腺囊腫,1 例淋巴管瘤,1 例脂肪瘤,2 例胸骨后甲狀腺腫,1 例縱隔轉移性癌。兩組患者的性別、年齡、病種等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實行傳統開胸手術：全身麻醉,單腔氣管插管,根據腫瘤位置,確定手術體位,包括平臥位、右側臥位、左側臥位；入胸切口包括2 種途徑：一是胸骨正中切口,二是胸部第5 肋間切口；術中將腫瘤完整切除,手術結束,常規放置胸腔閉式引流管。

1.2.2 實驗組 實行胸腔鏡手術：全身麻醉,雙腔氣管插管,根據腫瘤位置,確定手術體位,包括仰臥位、俯臥位；術中,實施單側肺通氣,針對腫瘤居中及偏右的患者,可通過右胸入路,針對腫瘤偏左的患者,可通過左胸入路；于腋中后線第6 肋間或第7 肋間作切口,切口長1.5 cm,將胸腔鏡由切口置入后,探查腫瘤部位、腫瘤大小及侵襲程度,如果出現胸膜腔輕度粘連,可在仔細分離后將操作空間充分暴露,而其余部位的粘連可不給予處理措施；結合腫瘤部位與腫瘤大小,可在第3 肋間、或第4 肋間、或第5 肋間腋前線與腋中線之間作操作孔,操作孔長度應保持在4～6 cm 之間；術中根據具體情況,可互換操作孔與胸腔鏡；分離腫瘤時,可結合應用卵圓鉗鈍性分離法與電凝鉤銳性分離法；若腫瘤較大難以取出,可將其裝進標本袋,夾碎后再行取出操作；手術結束,常規放置胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的術中出血量、手術時間,術后并發癥(切口感染、肺部感染、肺不張、肩關節活動障礙)發生情況,術后胸腔閉式引流時間、住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術中出血量、手術時間比較 對照組患者的術中出血量為(179.9±20.1)ml,實驗組患者的術中出血量為(51.3±11.6)ml,實驗組患者的術中出血量少于對照組,差異具有統計學意義(t=33.66,P=0.00＜0.05)。對照組患者的手術時間為(139.6±18.5)min,實驗組患者的手術時間為(107.5±10.3)min,實驗組患者的手術時間短于對照組,差異具有統計學意義(t=9.20,P=0.00＜0.05)。

2.2 兩組患者的術后并發癥發生情況比較 對照組患者中,發生2 例切口感染、3 例肺部感染、2 例肺不張、2 例肩關節活動障礙,并發癥發生率為22.50%；實驗組患者中,發生0 例切口感染、1 例肺部感染、0 例肺不張、1 例肩關節活動障礙,并發癥發生率為5.56%。實驗組并發癥發生率小于對照組,差異具有統計學意義(χ2=4.39,P=0.04＜0.05)。

2.3 兩組患者的術后胸腔閉式引流時間、住院時間比較 對照組患者的術后胸腔閉式引流時間為(5.3±2.0)d,實驗組患者的術后胸腔閉式引流時間為(3.7±1.4)d,實驗組患者的術后胸腔閉式引流時間短于對照組,差異具有統計學意義(t=4.00,P=0.00＜0.05)。對照組患者的住院時間為(17.8±2.1)d,實驗組患者的住院時間為(9.5±1.4)d,實驗組患者的住院時間短于對照組,差異具有統計學意義(t=20.04,P=0.00＜0.05)。

3 討論

縱隔位于左右兩側胸腔之間,前方為胸骨,后方為胸椎,下方為膈肌,上方與頸部相連,為了醫學診斷與臨床研究的方便,可將縱隔劃分為若干區域,其中最常用、最典型的區分方法為三區法,即將縱隔分為前縱隔、中縱隔、后縱隔。前縱隔內包含淋巴結、脂肪組織、胸腔等,常見腫瘤有皮樣囊腫、畸胎瘤、胸骨后甲狀腺腫；中縱隔內包含淋巴系統、食管、主支氣管、器官、大血管、心臟、心包等,常見腫瘤有心包囊腫、腸源性囊腫、縱隔肉芽腫、支氣管囊腫、淋巴瘤等；后縱隔內包含交感神經鏈、迷走神經,常見腫瘤有神經節瘤、神經纖維瘤、神經鞘瘤。縱隔腫瘤因為壓迫的位置不同,會出現差異化的臨床特征,根據臨床表現,可大體推斷出腫瘤類型。治療該病時常用手術方法,無論腫瘤大小、良惡性,首選方案均為手術切除,手術結束后,再根據腫塊性質,判斷是否要輔助進行化療、放療等后續治療。

縱隔腫瘤切除方法包括傳統開胸手術與先進的胸腔鏡手術,開展傳統開胸手術的過程中,首先要以腫瘤部位為依據,對胸部切口路徑進行合理選擇,然后再施行切除腫瘤操作。該術式具有操作方便、術區顯露良好的優點,但同時也存在術中出血量大、手術時間長、創傷大、術后恢復慢、并發癥多等不足。1992 年,微創術式治療縱隔腫瘤得到首次報道,獲取了良好的治療效果,自此之后,微創術式便被逐漸推廣應用。張峰亮等［2］對胸腔鏡手術與傳統開胸手術治療縱隔腫瘤的臨床效果進行比較,結果顯示,實行胸腔鏡治療的觀察組比實行傳統開胸手術的對照組手術情況更好,且觀察組術后并發癥發生率小于對照組。為了進一步論證上述觀點,本研究選取了76 例縱隔腫瘤患者,分組后對照組實施傳統開胸手術,實驗組實施胸腔鏡手術,結果顯示,實驗組患者的術中出血量少于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。實驗組患者的手術時間短于對照組,并發癥發生率小于對照組,術后胸腔閉式引流時間短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。實驗組患者的住院時間短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。可見,在縱隔腫瘤治療中,胸腔鏡手術的臨床效益更突出。此外,實驗組患者手術均順利進行,未出現手術造成死亡的病例。

胸腔鏡手術進行期間,需要作較小的手術切口,切口位置的選擇考慮腫瘤類型、病變性質、原發灶位置等因素。手術過程中,首先會通過胸腔鏡探查腫瘤與周圍臨近器官的關系,之后再進行解剖。手術應注意以下幾點：①避免喉返神經損傷,以防出現聲嘶、進食嗆咳等癥狀；②避免上腔靜脈、無名血管損傷,以防出現中轉開胸、術中大出血等情況；③避免交感神經損傷,以防出現霍納氏綜合征(Horner 綜合癥)；④避免氣管損傷,以防出現支氣管胸膜瘺；⑤避免脊髓損傷,以防出現脊髓休克、截癱等癥狀。針對與周圍組織無粘連的良性腫瘤,可通過超聲刀或電凝鉤剝離腫瘤；針對與周圍神經組織、血管、器官等關系緊密的腫瘤,應在充分游離后,再行切除操作,以免對周圍神經組織、血管、器官等造成損傷；針對累及大血管的惡性腫瘤,可使用胸腔鏡與小切口聯合治療,無法切除時,要及時中轉,實施開胸手術；針對與周圍組織呈冰凍狀態的惡性腫瘤,施行病理組織活檢［3］；針對胸腺瘤(伴有重癥肌無力)患者,可實施胸腺擴大切除術,但需要注意的是,要將胸腺與附屬脂肪組織完整切除；針對直徑＞6 cm 的腫瘤,胸腔鏡手術的手術時間會有所延長,術中出血量會有所增加,完整切除率也會有一定下降,為了減小中轉開胸的幾率,要進行全面的術前評估,判斷胸腔鏡手術的可行性［4,5］。

綜上所述,胸腔鏡手術具有手術創傷小、安全性高、術中出血量少、術后恢復快等優點,將其應用到縱隔腫瘤的治療中,可改善手術情況,加快患者康復進程,值得推廣。