膽管導管內乳頭狀黏液性腫瘤1例

李 鑫，鄭慶范，孫變銀，張興旺，孟子輝，鄂長勇*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.山西白求恩醫(yī)院)

膽管導管內乳頭狀黏液性腫瘤(B-IPMN)是一種罕見的膽道腫瘤，為膽管內乳頭狀瘤(IPNB)的一種特殊病理類型，其臨床主要特點為：膽管內乳頭狀腫物和大量的黏液分泌。臨床上較為罕見，本文結合文獻對1例膽管導管內乳頭狀黏液性腫瘤進行報道。

1 臨床資料

患者男性，50歲，因“皮膚及鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢和尿色深黃2周”于2016年10月來我院進行就診。入院超聲提示：阻塞性肝左葉膽管、左右肝管及膽總管擴張。為了進一步明確診斷，行 MRCP 檢查提示：肝左葉肝內膽管、左右肝管、肝總管擴張，待除外先天性膽管囊腫。實驗室檢查結果顯示：總膽紅素 50.33 μmol/L(參考范圍:5.00-21.00 μmol/L)，直接膽紅素 21.88 μmol/L(參考范圍:0.00-3.40 μmol/L)，堿性磷酸酶 345.3 6IU/L(參考范圍:30-120 IU/L)，AST 49.73 IU/L(參考范圍:8.00-40.00IU/L)，ALT 100.92 UI/L(參考范圍:5.00-40.00 IU/L)，CA19-9<2.00 IU/L(參考范圍:0.10-39.00 IU/L)，CEA4.8 μg/L(參考范圍:0.5-9.6 μg/L)。既往否認肝炎病史。通過應用抗炎保肝藥物和利膽護肝藥治療后，患者的癥狀及實驗室檢查指標恢復正常，而膽管擴張沒有緩解，沒有證據(jù)顯示膽管占位性病變。患者手術指征不明確，出院定期復查。在2016年12月，患者再次出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢，藥物治療后無緩解，來我院就診。入院彩超提示：左肝管及肝外膽管內條索狀物，繼發(fā)肝左葉膽管擴張；肝實質損害(左葉顯著)，不能排除肝內寄生蟲或膽管占位性病變，但患者否認居住地是肝寄生蟲病的流行地區(qū)。進一步行 MRCP 檢查提示：肝左管內可見結節(jié)狀充盈缺損，考慮左肝管結石繼發(fā)肝內膽管、左右肝管、肝總管擴張可能性大。實驗室檢測顯示：總膽紅素 39.80 μmol/L，直接膽紅素 18.25 μmol/L，堿性磷酸酶 233.57 IU/L，AST 43.32 IU/L，ALT 76.97 IU/L，CA19-9<2.00 IU/L，CEA1.0 μg/L。通過經皮經肝膽道引流術(PTBD)，引流液中含大量膠凍樣物質，且膽汁分泌物的腫瘤標志物中癌胚抗原(CEA)>1500 μg/L 異常增高，CA19-9正常。因為膽汁中出現(xiàn)果凍樣物質這一直接證據(jù)，該患者診斷為 B-IPMN，但不能排除惡變。通過核磁證實病變位于肝左葉膽管后，于2016年12月，對該患者進行了左半肝切除、膽囊切除和 T 管引流術。

剖腹手術后，在左葉肝實質觸及腫物，未見肝內外轉移。切開膽管可見大量黃色膠凍樣物質從膽管內流出，考慮為膽管導管內乳頭狀腫瘤。術中快速病理提示：膽管上皮部分脫落，局部呈中度不典型性增生，切緣陰性。術中膽道鏡檢查：右肝管和肝總管內未見異常。考慮殘留腫瘤的風險，術中留置 T 管。

肉眼可見：肝內膽管充滿黏液、膽管壁可見若干黃色乳頭狀突起、肝內膽管擴張和膽管壁增厚。顯微鏡下，腫瘤細胞呈膽胰型形態(tài)，由嗜酸性細胞質的柱狀細胞和圓形核組成；膽管上皮部分脫落，局部呈中度不典型性增生。免疫組化：CEA(+)、CK7(局灶+)、CK19(+)、 P53(NS)、Ki67(5%+)、Vim(-)、ER(-)、PR(-)。

術后恢復順利，T 管引流正常，未見黏液樣物質，7 天后出院。術后22月隨訪，行腹部CT檢查，未見明顯異常。

2 討論

膽管導管內乳頭狀黏液性腫瘤起源于膽道上皮細胞罕見腫瘤，膽道寄生蟲感染、膽道結石或原發(fā)性硬化性膽管炎可能與其發(fā)病相關，其惡變率約為64%-89%[1]。B-IPMN通常無明顯臨床表現(xiàn)，其癥狀與腫瘤的大小及生長位置有關。

對于B-IPMN的影像學檢查，通常以腹部MRCP為首選，典型表現(xiàn)為腫瘤所在膽管局部充盈缺損，腫瘤所在位置的近端和遠端膽管擴張。B-IPMN病理特點根據(jù)組織學和黏蛋白(MUC)的特征，目前定義了四種B-IPMN 亞型：胰膽型、腸型、胃型和嗜酸細胞型[2]。胰膽型由嗜酸性細胞質的柱狀細胞和圓形核組成。這種類型的MUC1通常為陽性，而MUC為陰性。腸型類似于腸絨毛狀上皮，上皮細胞一致表達MUC2和MUC5AC，但不表達 MUC1。胃型由類似于胃窩的柱狀細胞組成，MUC5AC 為陽性，但MUC1和MUC2呈陰性。嗜酸細胞型由大量嗜酸性細胞質組成，持續(xù)表達MUC5AC，局部表達 MUC1 和/或MUC2。

結合本文病例筆者認為，該疾病診斷困難原因可能與以下幾點有關；(1)該疾病發(fā)生率低，且臨床上多為散發(fā)，不為臨床醫(yī)生所熟悉；(2)該疾病臨床癥狀不典型，癥狀與腫瘤的大小及生長部位相關；(3)該疾病需與先天性膽管擴展及膽管陰性結石鑒別，難度較大。

目前，對于B-IPMN治療尚無統(tǒng)一標準，手術干預仍是治療的首選，包括胰十二指腸切除術、半肝切除術、膽管切除術、節(jié)段性肝切除術和肝移植。在本個案中，患者除了進行左半肝切除和膽囊切除之外，獨特之處在于術中留了 T 管。T 管的意義在于，可以發(fā)現(xiàn)術后腫瘤是否殘留，腫瘤殘留是因為病變體積小易遺漏；并且如果腫瘤殘留，通過膽道鏡可以用深層電燒灼和氬離子束凝固來破壞病變。B-IPMN 患者總體生存率優(yōu)于膽管細胞癌患者，診斷后平均生存率為62個月[3]。Jung G 等發(fā)現(xiàn)切緣陰性比切緣陽性的有更好的生存時間。因此，術中膽管殘端冰凍切片來確定手術切緣是否為陰性是十分重要的，局部淋巴結切除術也應進行。Flavio G.Rocha[4]發(fā)現(xiàn)與較差中位生存時間相關的因素包括腫瘤浸潤的存在和深度、腫瘤是否陰性切除、MUC1 和 CEA 表達。總而言之，CEA 在 B-IPMN 的疾病管理中可能具有重要的臨床價值。

總之，B-IPMN是一種罕見的膽道實體腫瘤。完整切除腫瘤與良好的生存率有關，即使是惡性B-IPMN患者也是如此。