中醫藥治療糖尿病視網膜病變的臨床進展

周智媛 吳慧玲 盛雪霏 高荔姍 鐘舒陽 郝小波

1 引言

在臨床上，DR可累及黃斑造成黃斑水腫，也可出現眼底血管異常，常見的如微動脈瘤，視網膜出血、水腫，進而導致視力嚴重受損。隨著病程的加重，可在上訴并發癥的基礎上出現視網膜牽拉性脫離、新生血管形成，眼壓因此升高，最終演變為新生血管性青光眼。由于我國人口日趨老齡化且基數大，糖尿病發病率逐漸增高，發病率高達9.1～11.6%[1]。

2 病因病機

目前，大多數眼科學者認為DR的發生為病久傷陰，以致肝腎陰虛，陰虧血燥，精液耗竭，阻滯脈絡，以致精氣不能濡養雙目。多項臨床研究表明，DR為氣滯血瘀是標，氣陰虧虛是本，而且血瘀貫穿疾病始終，陽虛是影響病情進展的關鍵癥候因素[2]。

3 辨證分型論治

根據中華中醫藥學會糖尿病分會推出的《糖尿病視網膜病變中醫診療標準》[3]將DR分為：氣陰兩虛型、肝腎虧虛型、陰陽兩虛型。目前一些眼科學者根據臨床經驗，豐富了DR的臨床分型，例如徐公平[4]將DR分為4型：(1)肝腎陰虛證：方用二至丸加減。(2)肝火上炎證：方以自擬清肝湯。(3)脾腎陽虛證：金匱腎氣丸加減。(4)濕瘀互結證；方以自擬消渴健脾方。徐寒松[5]教授主張以益氣養陰、行血散瘀治其本，明目退翳治其標，研制中藥復方制劑-通脈糖眼明膠囊，療效顯著。

4 專方論治

臨床表明中藥湯劑及中成藥在改善患者視力水平、減輕黃斑水腫以及中醫癥候改善有一定的顯著療效。例如謝曉燕等[6]將126例DR患者隨機分為2組,對照組63例采用西醫常規治療,觀察組63例給予中藥益氣養陰通絡湯治療,結果表明中藥益氣養陰通絡湯能明顯提升患者視力水平,改善黃斑水腫，不良反應輕微。施麗等[7]人同樣開展了一項臨床研究，即研究對比使用化瘀明目顆粒與羥苯磺酸鈣分散片治療DR患者后的反饋，得出結論顯示，使用化瘀明目顆粒來治療DR的總有效率高于單純西藥治療，表明其可顯著提高DR患者的視力，以及改善眼底出血及減少黃斑水腫。此外劉立偉[8]等人通過將62例DR患者隨機分為對照組和觀察組,兩組均接受降糖藥物及羥苯磺酸鈣常規治療,觀察組在常規治療的基礎上加入芪蛭通絡膠囊及杞菊地黃丸2種中成藥。比較3個月后2組患者視力、眼底情況及血液流變學指標、中醫證候積分、總體療效進行檢查評估。試驗結果顯示，芪蛭通絡膠囊合杞菊地黃丸能明顯提升臨床療效，改善患者病情。這對延緩DR病情進展具有積極意義。

5 聯合治療

5.1中藥聯合針刺治療

目前臨床及實驗研究證明，針刺也可以是治療眼病有效的方法之一，任軍鵬[9]將92例DR患者分別采用針藥聯合及西醫常規治療。針藥聯合為：①中藥采用補腎湯治療。擬方為：附子4g、砂仁8g、肉桂10g、老頭草15g、白茅根、杜仲各17g、白術21g、丹參25g、黃芪30g。②針刺則采用主穴取太陽、瞳子髎、絲竹空、承泣、晴明、攢竹，配穴取三陰交、太沖、足三里、合谷、血海、肝俞穴、腎俞穴、陰陵泉、太溪穴。西醫常規治療采用靜滴氯化鈉并口服予羥苯磺酸鈣分散片。通過分別對視力、眼底出血、滲漏、水腫、視敏度、黃斑厚度等指標進行觀察。觀察得出：針藥聯合治療DR的總有效率與不良反應總發生率優于西醫常規治療(P<0.05)；其在提高視力水平、減輕黃斑水腫均優于單純西藥常規治療的患者(P<0.05)。

5.2中藥聯合中藥離子導入治療

中藥離子導入是將藥物通過直流電的方式導入眼睛局部，從而直接進入眼部循環，其具有高利用率的特點，且不需經過肝腎代謝，因此不失為治療DR的又一種安全有效療法。吳媛媛等[10]人通過將82例DR患者分組，一組予口服卵磷脂絡合碘片治療，另一組則予內服中藥湯劑結合眼局部離子導入治療，中藥方組成為：三七3g，決明子、白芍、茯苓、赤芍、黨參、生地黃、葛根、茺蔚子各10g，玄參15g。上述方劑每日1劑，水煎300mL，早晚各服用1次。此外，將上述中藥進行眼局部離子導入治療,每次導入時間為15min,每日1次。持續治療4 w后發現，有89%的患者內服中藥聯合中藥離子導入治療后不僅其視力有所提高，而且DR伴隨玻璃體積血癥狀也顯著改善。

5.3耳穴貼敷聯合中藥離子導入

臨床中耳穴因為具有簡單、安全、方便的特點，且特別適合懼怕針刺、無時間跑醫院又需要長期調治的病人，其也納入眼科醫生作為治療DR的手段之一。戴淑香團隊[11]將通過觀察60例DR患者分別使用和血明目片及耳穴貼敷聯合中藥離子導入治療后，二者中醫證侯評分及視力的變化。中藥離子導入藥方：(紅花6g、桔梗、桃仁、甘草各10g，柴胡、升麻、川芎各12g，白術、茯苓、赤芍各15g，黨參、生地黃各20g，生黃芪30g)。眼局部離子導入, 20 min/次,14天為1個療程。耳穴貼壓穴位：眼、肝、脾、內分泌、耳迷走神經反射點。治療后結果表明：86%的患者使用耳穴貼敷聯合中藥離子導入其中醫證侯評分及視力變化均優于單純使用中成藥，且安全性高。

5.4中藥熱敷眼罩治療

中藥熱敷眼罩也是臨床治療該病的方法之一。張芳[12]等人將80例DR患者分為治療組與對照組，兩組均在使用降糖藥或胰島素控制血糖的前提下，對照組給予口服復方丹參滴丸。治療組在對照組治療基礎上加用中藥熱敷眼罩治療。中藥由太子參、黃芪、熟地黃、丹皮、蒲公英、金銀花、菊花、丹參、當歸、黃芩、紅花、茯神、決明子等藥物組成。將上訴中藥研細末后用布袋包裝，水浸加熱放置在眼罩內，置于患者雙眼上，每天1次，1次20min，14 w后觀察得出：中藥熱敷眼罩在提高DR患者視力、減少血管瘤數量、縮小滲出灶和出血灶面積及降低血清HCY和CRP水平方面均優于常規治療,綜合臨床療效也好于常規治療。

5.5中藥眼部霧化方法

管玉香團隊[13]將55例DR患者分別給與22例患者行常規藥物治療及另一組23例患者在常規藥物治療的基礎上使用面罩式簡易噴霧器進行中藥燈盞花素霧化。將10mg中藥燈盞花素溶于6～8 mL0.9%氯化鈉注射液中加入霧化器霧化，每次15～20min，10天為1個療程。通過觀察，結論顯示:中藥眼部霧化方法治療可改善患者的目睛干澀、視物模糊的癥狀，中藥燈盞花素具有活血化瘀、通絡止痛之功效,現代醫學研究表明燈盞花素可以抑制糖尿病大鼠視網膜 VEGF 的表達[14]，通過局部霧化，藥物有效成分彌散均勻可提高療效，但是目前國內專用的眼部霧化醫療儀器仍處于空白，值得臨床推廣應用與研發。

6 結語

目前西醫治療DR在臨床上也有不錯的療效，但未能有完全治愈的藥物出現[15]。中醫藥在防治DR上有一定的優勢，臨床上中醫對于DR的治療主要包括內服中藥、針灸、中藥熏蒸、耳穴貼敷及中藥離子導入等，治療方式多種，但也仍存在下列問題：(1)DR的中醫辨證分型未統一，帶有主觀性，沒有形成系統的臨床路徑，診治效果不盡相同。(2)目前中藥熱敷眼罩治療與中藥眼部霧化報道較少，與之相關的儀器處于空白，加之其藥理作用治療未明。(3)中醫治療受主觀性影響較大，今后需開展更加嚴謹、多中心、大樣本并結合中醫臨床特色(如辨證論治、四診合參、整體觀念等)增強可信度、科學性、嚴謹性。(4)關于眼科范疇利用中藥作用于動物嘗試鉆研較少，應探討其病發機制，才能在未來中以尋覓有用、最佳的醫治方式。