簡述西醫及中醫對后天性眼外肌麻痹的治療現狀

田夢瑤 李翔 萬婧雯 楊鳳姣 王泰 崔琳茹 李運帆 杜薇 易文華 韓明江

眼外肌麻痹，又稱非共同性斜視，是指因先天發育不良或后天因素影響，導致眼球運動神經系統與眼外肌本身的器質性病變引起單條或多條眼外肌完全或部分麻痹所致的眼球運動障礙和眼位偏斜，以斜視、復視、頭痛，伴或不伴上瞼下垂等為主要表現[1]。本病病因及發病機制復雜多樣，臨床治療效果不盡人意，預后欠佳。目前關于后天性眼外肌麻痹的綜述報道較少或不夠全面，本文綜述了后天性眼外肌麻痹中西醫認識及治療等研究進展，以供參考。

1 西醫認識

1.1病因病機

1.1.1病因

后天性眼外肌麻痹根據病程時間長短不同，可歸為急、慢性。急性常見原因為：眼局部病變(如眼外傷、眶周肌肉病變、眼眶腫瘤、視網膜脫落等)、全身病變(如糖尿病、腦血管性疾病、顱內占位性病變、顱內炎性病變、重癥肌無力、脫髓鞘病變等)、藥物因素(如局部注射肉毒素等)、操作性損傷(如腰穿、脊髓麻醉、眼眶手術等)等。而慢性多由線粒體腦肌病、咽型肌營養不良、常染色體遺傳性包涵體肌病等所致。

1.1.2發病機制

眼外肌麻痹發病的主要機制是局部血管缺血缺氧致神經變性所致循環障礙[2-7]，也有學者認為是局部神經直接損傷變性所致[8-10]，另有學者歸因于肌肉變性[7,11-16]，此外，仍有部分病因機制不明。

1.2治療進展

目前本病治療原則為積極治療原發病基礎上，改善組織供血供氧，營養神經[5,17]等，輔以遮蓋療法。經規范治療6～12月后，眼外肌麻痹緩解不佳、斜視仍明顯者，可考慮手術，目前方式多樣[18]，可針對性擇優選擇。預后受多方面因素如年齡、是否伴重度感染或營養不良及免疫力低下、病變程度、原發病等影響，且治療越早,預后越好[19]。

1.2.1對因治療

1.2.1.1眼外傷 眼外傷合并周圍軟組織損傷，導致局部廣泛性粘連、神經損傷、受累肌繼發性纖維化和/或其對抗肌繼發性攣縮者，眼球運動功能受損出現復視[20]，多發生于較大外力作用時[21]。予以糖皮質激素、神經營養劑，輔以改善循環，傷后1周行受累肌肉功能訓練等，必要時聯合手術[22]。若合并眼肌嵌頓、眼外肌切斷或傷后治療時間拖延者，預后欠佳。

1.2.1.2甲狀腺相關眼病(Thyroid-related ophthalmopathy,TAO) 甲狀腺功能異常可出現眼肌損害，肌肉早期由于被炎癥細胞浸潤與粘多糖積聚致水腫肥大,至后期發生纖維增殖、與周圍組織粘連固定,肌肉功能障礙引起限制性斜視故復視，可致代償頭位[23]。治療上積極調節甲狀腺功能為主，若不合并高血壓、糖尿病的患者，可考慮放射治療，必要時手術，此外應勸導患者避免接觸香煙[24]。

1.2.1.3眶蜂窩織炎 當炎癥致眼肌損傷時可出現復視等。治療上應早期足量使用敏感抗生素,膿腫形成后可考慮膿腫切開引流，注意嚴格無菌操作,避免并發癥的出現[25]。

1.2.1.4特發性眼外肌炎 特發性眼外肌炎原因不明，目前認為可能與自身免疫紊亂有關。治療首選糖皮質激素，建議1.0～1.5mg/kg/d口服，1～2 w后逐漸減量，6～12 w逐漸停藥。若累及眶尖部致視力喪失，可先行糖皮質激素沖擊治療。4周內病情無好轉者，可加用其他免疫抑制劑，如抗代謝藥物、T細胞抑制劑等，必要時可聯合放療[14]。

1.2.1.5糖尿病 糖尿病微血管病變因缺血缺氧致眼球運動神經受損發為眼外肌麻痹。積極控制血糖，予以營養神經、改善微循環、進一步防治并發癥為原則，必要時與內分泌科協同治療。研究發現病變程度與糖尿病病程無關[4-5]，預后良好[19]。

1.2.1.6腦血管性疾病 腦血管性疾病致血管彈性下降，臨近中腦、橋腦部位的腦神經受壓或是腦干部位的病灶累及動眼神經、滑車神經、外展神經這三對腦神經，均可致眼外肌麻痹而出現復視[5]。積極控制血壓、血脂，對癥治療。

1.2.1.7顱內占位性病變 局部占位性病變直接損傷眼外肌和/或眼球運動神經發為本病[4]。確診后轉入相應專科進一步治療。

1.2.1.8顱內炎性病變 當顱內炎性病變侵襲第II、IV、VI對腦神經時，可導致眼外肌運動受限出現復視。治療以抗炎為主，根據炎癥性質不同具體處理：如神經梅毒，目前青霉素仍為首選，治療效果與病程長短有關[26]；HIV感染者予以抗病毒藥物口服及高效抗逆轉錄病毒藥物治療等[27]。

1.2.1.9重癥肌無力 眼型重癥肌無力多表現為眼肌無力，運動受限而出現復視。予以免疫抑制劑及對癥支持治療，首選膽堿酯酶抑制劑,多選用溴吡斯的明，藥物不良反應為毒覃堿樣反應，臨床常用阿托品緩解此反應，每日總量超過0.45g時或可誘發膽堿能危象，應警惕；藥物治療不能獲得臨床緩解者應考慮早期切除胸腺。糖皮質激素、免疫治療、特異性免疫治療、造血干細胞移植等方法臨床上也常用。

1.2.1.10脫髓鞘病變 以多發性硬化常見，病變侵犯眼球運動神經而出現眼外肌麻痹。其治療目標是減輕疾病嚴重程度, 降低復發率,減少或延緩功能殘疾的發生，臨床上予以“特異性”免疫治療：①干擾T細胞識別和激活；②特異性耗竭自身反應性T細胞；③封閉T細胞進入中樞神經系統；④調節性細胞因子；⑤基因療法；⑥干細胞療法；⑦急性期主張用短期、大劑量糖皮質激素沖擊，沖擊3～5 d臨床表現加重者,可輔以免疫抑制劑等；⑧其他:血漿置換,免疫球蛋白，T細胞疫苗,MBP免疫耐受等；⑨雞尾酒療法:β-干擾素+copaxone,潑尼松,癌得星,硫唑嘌呤, antegrin,他汀類,雌三醇。可輔以止痛、解痙等對癥治療[28]。

1.2.1.11線粒體腦肌病 線粒體腦肌病致眼外肌麻痹機制不明。目前以支持療法為主: 一方面應增進全身的營養治療，多食化質蛋白質飲食(動物蛋白)，相對糖類、脂肪比例要少;另一方面加大抗自由基飲食: 粗糧、水果、赤菜等; 藥物可使用維生素E、輔酶Q10、硫辛酸、加蘭他敏、青霉素等，也有人使用鈣離子拮抗劑以減輕肌纖維變性壞死[29]。

1.2.2常用藥物

1.2.2.1復方樟柳堿注射液 本藥可調整自主神經、減輕眼部血管痙攣、增加眼部血流量及加快缺血組織恢復[30-31]。對于非眶內腫瘤、眼眶壁骨折、顱內占位及肌源性麻痹[32-33]者，常采用顳淺動脈旁注射。因顳淺動脈可經腦膜中央動脈而與眶內動脈相連，藥物經此處皮下注射可改善眼部血循環，從而恢復受損眼肌的功能，療效快、副作用少、用量少[34]。徐永杰等[21]采用本藥顳淺動脈旁注射治療外傷性眼外肌麻痹45例,治愈42例(93.3%),顯效2例(4.4%),無效1例(2.2%),總有效率97.8%，治療時間最短7d,最長52 d。寧英慧等[32]應用本藥治療多原因致眼外肌麻痹48，治愈32例(66.7%)，好轉8例(16.7%)，無效8例(16.7%)，總有效率83.3%。此操作容易、安全可靠，副作用小[30-31，35]，注意避開血管，尤顳淺動脈分支走行變異者，若操作不熟練，容易傷及甚至誤入大血管。

1.2.2.2地塞米松注射液 常以電離子導入形式治療，可促進局部滲出吸收、減輕組織水腫[31]。臨床上可采用本藥物與復方樟柳堿注射液聯合使用。蔣燕玲等[30]以此藥物組合治療本病，18 例中治愈16例(88.9%)，顯效1例(5%)，無效1例(5%)，總有效率94%；劉學琴[31]治療方法亦采用此方法治療36例患者，治愈32例(88.9%)，好轉2例(5.6%)，無效2例(5.6%)，總有效率94.4%。

1.2.2.3胞二磷膽堿注射液 田英利等[36]采用胞二磷膽堿注射液顳淺靜脈旁注射、球旁注射等局部注射方式治療糖尿病性眼外肌麻痹24例，治愈4例(16.7%)，顯效9例(37.5%),有效10例( 41.7%), 無效1例(4.1%),總有效23例 (95.9%)。

1.2.2.4A型肉毒桿菌毒素(Botulinum toxin type A，BTXA)早期予以BTXA注射到麻痹肌同側眼拮抗肌內可緩解/預防麻痹肌麻痹導致其拮抗肌攣縮，使麻痹肌與其拮抗肌張力平衡，從而恢復患者融合功能[15-16]。但此法弊端較多，如持續時間短、影響手術方案設計、并發癥較多(上瞼下垂、瞳孔擴大、調節減弱等)，不予推薦[20]。

2 中醫認識

2.1病因病機

眼外肌麻痹類似中醫“視歧”、“目偏視”、“神珠將反”、“瞳神反背”、“視一為二”、“眼廢”、“風牽偏視”等。早在《內經·靈樞·大惑論》即描述了其病因病機和征象:“邪中于項，乘虛入腦,引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見一物為兩物……諸風掉眩，皆屬于肝。”《諸病源候論·目病諸候·目偏視候》則強調：“目是五臟六腑之精華，人腑臟虛而風入於目，而瞳子被風所射，睛不正則偏視。此患亦有從小而得之者，亦有長大方病之者，皆由目之精氣虛而受風邪所射故也。”而《證治準繩·雜病·七竅門》對神珠將反及瞳神反背進一步補充：“神珠將反，謂目珠不正，人雖要轉而目不能轉。乃風熱攻腦，筋絡被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運轉……因六氣偏勝，風熱搏急，其珠斜翻側轉，白向外而黑向內也”。綜合古代及現代醫家的認識，本病責之眼外筋肉失約。脾主肉，肝克脾，肝腎同源，三臟氣血不足，腠理不固，且風為百病之長，挾火、熱、痰、瘀入內而壅滯經脈，筋脈失養發為視一為二。病位在肝、脾、腎[37]。

2.2治療

風為百病之長，本病辨證多從“風邪入里”而論，“風邪入絡”為基本病機，常見證型為風邪中絡證、風痰阻絡證、氣滯血瘀證，治療在辨證論治基礎上，“祛風通絡”貫穿各證及始終。

2.2.1內治 風邪入絡證常選用牽正散為主方，隨證加減[38]：楊樹立等[39]應用牽正散合四物湯加減治療30例眼外肌麻痹，有效率30例(100%)，隨訪半年以上無復發；許伶伶[40]用牽正散加味治療25例糖尿病性眼外肌麻痹，治愈20例(80%)，顯效5例(20%)，有效25例(100%)。風痰阻絡證可選正容湯加減，王連方等[41]將正容湯加減用于60例糖尿病性眼外肌麻痹，顯效54例(90%),有效4例(6.67%),無效2例(3.33%)，總有效58例(96.67%)；氣滯血瘀者，以活血化瘀為要：呂天偉等[42]用血府逐瘀湯合牽正散加減治療外傷性眼外肌麻痹(氣滯血瘀證)56例，治愈49例(87.5%),好轉5例(8.9%),總有效54例(96.4%)；兼氣虛[43]予以補陽還五湯加減，郝鑫波觀察外傷性眼肌麻痹58例，治愈38例(65.5%)，有效20例(34.5%)，總有效率為100%。

2.2.2外治

2.2.2.1針刺 通過直接刺激末梢神經傳導功能、加強肌肉收縮，以恢復神經肌肉功能，眼球運動及斜視恢復正常[44]。主穴常取攢竹、睛明、魚腰、瞳子髎、上明、球后、太陽、水溝、合谷、外關[45]。此外，劉明芳等[46]按眼外肌的解剖位置找出局部穴位，取名為“眼肌穴”，共六穴，分別為上直肌穴、下直肌穴、外直肌穴、內直肌穴、上斜肌穴和下斜肌穴，以麻痹肌的眼肌穴為主穴。配穴：風邪中絡加風門、合谷，風痰阻絡證加豐隆、肺俞，氣滯血瘀證加氣海、膈俞或肺俞、血海，肝陽上亢者加太沖、太溪，共計治療36例，痊愈10例(52.8%)，顯效7例(19.4%)，有效6例(16.7%)，無效4例(11.1%)，總有效率為88.9%。

2.2.2.2推拿 雷征等[46]治療流行性感冒病毒及帶狀皰疹病毒感染后眼外肌麻痹，認為以按揉百會、睛明、攢竹、魚腰、太陽、瞳子髎、絲竹空、風池、肝俞、膽俞、合谷穴、光明穴等穴,輔以按摩眼眶周圍等手法，可使脈絡通暢、氣血調達、肌力恢復、攣急解除,眼球運動功能恢復，共治療30例，痊愈30例(100%)。

2.2.2.3其他 臨床常配合熏眼[46-49]及撳針[50]等增強療效，但限于個案報道，尚無多樣本療效總結及隨機對照研究。

綜上所述，后天性眼外肌麻痹是眼科、神經內科、內分泌科等的常見病癥。病因病機復雜，缺乏特異性。西醫在積極治療原發病基礎上、改善組織供血供氧，營養支持，輔以遮蓋療法，必要時手術。中醫強調病證結合，內外合治，認為“風邪入絡”為基本病機，以祛風通絡為基本治法，辨證論治，以平為期,同時注意慎起居，節飲食，避風寒等，時時顧護正氣。