清熱除濕法在眼科的臨床應用新解

王泰 李翔 萬婧雯 田夢瑤 楊鳳姣 崔琳茹 李運帆 杜薇 易文華 韓明江

李翔教授，女，博士學位，主任醫師/教授，成都中醫藥大學碩士、博士研究生導師。長期致力于眼表病、青光眼、眼底病、各種難治性眼病等的基礎及臨床研究，擅長使用清熱除濕法治療各類眼部疾病。

清熱除濕法[1]是清法與祛濕法配合治療濕熱病證的治法，包括清熱利濕、清熱燥濕、清熱化濕等不同方法，以達祛除濕熱、暢達氣機、調節臟腑、邪去正安之目的。濕可由外而入，亦可由內而生，且內濕外濕可交互為病，如久著濕衣、久居濕地或酷暑搏聚招致外濕而為病，飲食不節、嗜食肥甘厚味、辛辣之品或長期飲酒、脾氣乃傷、內生濕熱，濕氣久蘊生熱，如油入面，難解難分，膠著而成濕熱內蘊證。正如薛生白《濕熱病篇》所言: “太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故有濕熱”。濕熱致病全身多表現為[2]：頭重頭脹，眵多黏膩，目赤疼痛，口苦口臭，脘腹脹滿，全身困重乏力，大便黏膩，小便黃赤，舌質紅，舌苔黃膩，脈濡數等。對于僅有眼部表現、全身無證可辨者，李翔教授認為只要有舌質紅苔黃膩即可定證。早在元·朱丹溪《格致余論·生氣通天論病因章句辯》即指出濕熱致病具有廣泛性，曰：“濕熱相火為病甚多”、“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，且隨著現代環境及人們生活方式、飲食喜好等的改變，眼科濕熱病證越來越多，從胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神、目眶、外傷、乃至其他各部疾病，濕熱內蘊均為常見證型，清熱除濕法為眼科主要治法。列舉較為常見者如下：

1 胞瞼疾病

濕熱內蘊是胞瞼疾病最常見證型之一。胞瞼疾病中的常見病癥如胞瞼紅腫熱痛，生瘡潰膿，胞瞼內面脈絡紅赤模糊、條縷不清，胞瞼內面顆粒累累、色紅而堅、狀若花椒，胞瞼內泡樣顆粒叢生、狀如粟米，胞瞼內生核狀硬結，瞼弦紅赤、潰爛、發癢等均為濕熱內蘊證在眼部表現。多見于胞腫如桃、風赤瘡痍、瞼弦赤爛、胞生痰核、針眼、眼丹、椒瘡、粟瘡等，治以清熱除濕為要，常選《眼科纂要》除濕湯(連翹、滑石、車前子、枳殼、黃芩、黃連、木通、甘草、陳皮、荊芥、茯苓、防風)加減。風邪偏甚、胞瞼皮膚癢痛伴發熱惡寒者，酌加薄荷、木賊、蟬蛻疏風散邪止癢；若胞瞼皮膚水皰、膿皰較多，且極癢難忍，可加地膚子、白鮮皮、烏梢蛇等祛風止癢；若熱毒壅盛，選加金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁以助清熱解毒之力；而胞腫如桃、風赤瘡痍、眼丹、針眼等如伴頭痛、發熱、舌紅絳等，為熱入營血之征，加用犀角(常用水牛角替代)、生地黃、丹皮、赤芍等解毒涼血散瘀；胞生痰核者，可在本方基礎上去防風、荊芥，酌加山楂、夏枯草、昆布、鱉甲、莪術等健脾化痰、軟堅散結。胞瞼疾病臨證治療時還應配合耳尖刺血、熏洗、針刺等外治法，針眼、胞生痰核必要時還可手術。

2 兩眥疾病

兩眥疾病濕熱內蘊證多見于漏睛及漏睛瘡，表現為內眥部常有粘液或膿液自淚竅溢出，甚則內眥睛明穴下方突發紅腫熱痛，繼而潰破出膿，治以清利心脾濕熱，方用《原機啟微》竹葉瀉經湯(柴胡、梔子、羌活、升麻、炙甘草、黃芩、黃連、大黃、茯苓、澤瀉、赤芍、決明子、車前子、青竹葉)加減。膿液多且粘稠者，去羌活，加天花粉、漏蘆、乳香、沒藥以助清熱排膿、祛瘀消滯之力；患處紅腫核硬熱痛，漫腫擴散至顏面、胞瞼者，原方去柴胡、升麻，重用大黃、黃芩、黃連，酌加蒲公英、紫花地丁、乳香、沒藥增強清熱解毒、活血散瘀止痛力量。漏睛瘡急性發作時，切記不可擠壓患處或采用淚道探通，以免膿毒擴散，膿成后決以刀針。漏睛久治不愈，應行手術。

3 白睛疾病

白睛疾病濕熱內蘊證也十分常見。白睛疾病中的常見癥候如白睛紅赤腫脹、灼熱癢痛，甚則胞瞼及白睛高度紅赤腫脹、眵多如膿，或白睛暴發紅赤、點片狀溢血，或時復目癢、至期而發，或白睛表層生玉米樣小泡，或眼眥部長赤膜入肉、橫貫白睛，或自覺眼內干澀不適，或白睛里層呈紫紅色局限性隆起且疼痛均為濕熱內蘊在白睛疾病中的眼部表現。多見于暴風客熱、膿漏眼、天行赤眼、天行赤眼暴翳、白睛溢血、時復目癢、胬肉攀睛、白澀癥、金疳、火疳等。臨證治療白睛疾病濕熱內蘊證多以《東垣試效方》普濟消毒飲(黃連、黃芩、甘草、玄參、柴胡、桔梗 、連翹、板藍根、馬脖、牛蒡子、僵蠶、升麻、陳皮、薄荷)為主方隨癥加減。癢甚伴頭痛鼻塞者加刺蒺藜、桑葉、防風增加解表祛風止癢；白睛污黃，眵多粘稠呈粘絲狀，且眼部奇癢者加白鮮皮、地膚子、茵陳祛風除濕止癢；白睛赤腫浮壅者加桑白皮、葶藶子瀉肺利水；若熱盛見眼部熱痛、白睛混赤明顯者，加野菊花、蒲公英、紫花地丁增強清熱解毒之功；熱入營血見白睛血斑鮮紅者，加紫草、丹皮、生地涼血止血；白睛生小泡，目澀疼痛明顯者加連翹、夏枯草、決明子清熱散結；眼部磣澀疼痛明顯，黑睛生翳者酌加石決明、木賊、蟬蛻散邪退翳；白睛紫紅結節隆起明顯、目痛者加銀花、連翹、浙貝母祛風清熱、化濕散結。而胬肉攀睛者多需手術治療。

4 黑睛疾病

黑睛疾病中的常見癥候如黑睛淺層驟生多個細小斑翳，或黑睛生翳狀如凝脂、伴有黃液上沖，或黑睛生翳、四周高起、中間低陷、邊緣不整、形如花瓣，或黑睛生翳、色白粗糙、表面微微隆起、狀入豆腐渣，或黑睛深層見圓盤狀灰白色翳障、漫淹黑睛、障礙目力等均為濕熱內蘊在黑睛疾病中的眼部表現，尚可伴有白睛混赤、胞瞼及白睛紅腫疼痛，眵多粘稠等。多見于聚星障、凝脂翳、花翳白陷、濕翳、混睛障等。治以《溫病條辨》三仁湯(杏仁、滑石、通草、竹葉、豆蔻、厚樸、薏苡仁、半夏)加減，風熱壅盛者加用防風、荊芥、柴胡；熱毒重者，加用金銀花、野菊花、蒲公英清熱解毒；黑睛混濁腫脹者，加用茺蔚子、車前子利水消腫；紅腫疼痛明顯者，可加丹皮、水牛角涼血化瘀；黑睛疾病后期多陰傷津虧、眼干不適，宜加用生地、知母、玄參、麥冬等養陰生津；黑睛疾病多遺留斑翳，可酌加石決明、決明子、蟬蛻、密蒙花等明目退翳；若赤脈伸入翳中，需加桃仁、紅花、蟬蛻、木賊等活血退翳之品。

5 瞳神疾病

狹義瞳神指黃仁中央能展縮之圓孔(瞳孔)，廣義瞳神包括瞳孔及瞳孔后眼內各部組織的總稱。瞳神疾病為內障眼病，常見癥候有：黑睛后壁附著物、神水混濁，或瞳神(黃仁)邊緣參差不齊、失去正圓、瞳仁干枯不榮，眼珠變硬、瞳神散大、瞳色淡綠、視力銳減伴有惡心嘔吐、頭目劇痛或瞳神縮小、散大、變形及視野缺損、變窄，晶珠混濁，或自覺眼前有蚊蠅蛛絲、云霧樣漂浮物，或視力驟降伴見神膏條索狀及團狀混濁，或視力驟降伴見眼底脈絡變細、目系(視盤)充血水腫、邊界不清，視衣混濁水腫，或見視衣出血、眼底脈絡變細及迂曲擴張，或視物模糊、變形伴視衣灰白色隆起及裂孔，或消渴日久伴見視衣水腫、出血，或視物昏朦伴視衣斑點、色素、色澤污穢、增殖改變、新生絡脈等。多見于瞳神緊小、干缺，五風內障，金花內障、云霧移睛、血灌瞳神后部、目系暴盲、絡阻暴盲、絡損暴盲、視衣脫離、消渴內障、視瞻昏渺等。瞳神疾病黑睛內壁沉著物、神水混濁、神膏混濁、目系及視衣出血、滲出、水腫、視衣色澤污穢等可作為濕熱之征，而眼底脈絡變細及迂曲擴張，視衣斑點、色素、增殖改變、新生絡脈等全身無癥可辨者，只要伴有舌質紅苔黃膩即可定證。均可用三仁湯(《溫病條辨》)加減。目珠紅赤、熱痛明顯之熱邪較重者，可加黃芩、水牛角、丹皮、生地清熱涼血退赤；濕瘀阻滯，神水不暢見頭眼脹痛者加川芎、澤蘭、茯苓等以增活血利水滲濕之力；若見神水混濁明顯伴黃液上沖者，此為濕熱俱盛，熱盛則肉腐、肉腐化膿之征，本方清熱解毒排膿之力欠強，可酌加蒲公英、紫花地丁、敗醬草；神膏液化混濁伴見眼干澀易疲勞者，此為肝腎不足、夾有濕熱、本虛標實，首宜清熱除濕，待濕熱之勢減緩后，酌加枸杞子、褚實子、菟絲子等以助補肝腎之力；神膏混濁呈灰白色絮狀者，可加浙貝母、蒼術以化濁除濕，神膏混濁進一步發展呈灰白條帶狀，則再加莪術、鱉甲、牡蠣化瘀散結；痰熱閉塞目中脈絡而絡阻暴盲、驟然盲目者，宜加麝香、地龍等以助開竅通絡之力；相火上浮，血不循經，溢于脈外而視衣出血者，酌加生蒲黃、三七、茜草、白茅根涼血止血不留瘀；眼底脈絡變細及迂曲擴張者，宜用丹參、川芎、赤芍、地龍活血通絡；視衣斑點、色素較多者，可酌加鱉甲、莪術、雞內金活血化瘀散結；視衣水腫明顯者加車前子、澤蘭、益母草活血利水消腫；視衣增殖改變可酌加浙貝母、昆布、莪術化痰祛瘀、軟堅散結；見新生絡脈者，多加涼血化瘀、止血之品如生蒲黃等，隨時以防新鮮出血之虞；久病氣陰兩虛者，如口臭、苔膩明顯減輕而濕熱之勢舒緩，可加用人參、麥冬益氣養陰，并酌增健脾行氣之品如陳皮、建曲、焦山楂，以免虛不受補。瞳神疾病病因病機復雜，常為全身疾病在眼部的表現或夾雜全身病，治療棘手，預后欠佳。應病證結合，積極治療原發病，需手術者手術(如五風內障、視衣脫離等)，及時就醫，以免延誤病情。

6 其他

目眶疾病及目珠外傷等，如眉骨疼痛伴見眼珠發脹、目赤眩暈，或眼珠突出呈凝視狀，伴心悸、煩躁失眠多汗，或異物入目見抱輪紅赤、磣澀流淚，或撞擊傷目致白睛溢血、晶珠混濁、視衣出血者。多見于眉棱骨痛、鶻眼凝睛、異物入目、撞擊傷目等病。只要伴有濕熱致病全身表現，或全身無證可辨、但見舌質紅苔黃膩者，均為濕熱內蘊證或夾有濕熱之邪，也可用三仁湯加減隨癥加減治療。眉骨痛甚者，加蔓荊子、延胡索、葛根清利頭目止痛；目赤明顯者酌加黃芩、梔子、牡丹皮以增清熱涼血退赤之效；鶻眼凝睛兼有胸悶脅痛者，可加香附、郁金疏肝解郁；心悸眠差重者，可酌加酸棗仁、首烏藤以養血安神；久病濕熱之勢明顯緩解，陰血虧損見雙手震顫者，宜去杏仁、滑石、通草，加鱉甲、珍珠母以滋陰平肝息風；異物入目見紅赤明顯伴口臭苔黃膩脈弦數者，可重用黃芩、梔子清三焦之火，后期黑睛生翳則酌加蟬蛻、刺蒺藜等明目退翳；眼外傷：若目中出血早期、積血較多可加生蒲黃、血余炭、仙鶴草等加強止血之功，如伴瞳神散大則酌加香附、五味子以順氣斂瞳，若視衣水腫酌加茯苓、澤蘭、茺蔚子以祛瘀利水。

綜上所訴，清熱除濕法作為最常用的中醫治法，在眼科同樣應用廣泛，臨床上不泥于以上羅列病、癥，只要具有濕熱內蘊征象，即可應用清熱除濕法。而全身無癥可辨者，僅舌質紅、苔黃膩便能定證。且川蜀地區為盆地、雨水甚多，川蜀之人久居濕地，好食辛辣炙煿、肥甘厚味，更助濕蘊熱結，故濕熱內蘊之證廣而所見，清熱除濕法為治療川蜀地區眼病常用治法，以供參考。