超長氣管切除聯合碳纖維環加牛心包生物人工氣管移植患者的護理

盧俐君，梅維，谷霞，王彬，黎吉娜

原發性氣管腫瘤是指原發于氣管隆嵴以上至環狀軟骨以下的氣管腫瘤，發病率占所有惡性腫瘤的1.0%～3.5%，以惡性多見，外科手術是最有效的治療方式之一[1]。成人氣管一般長度為11～13 cm，超過5 cm的氣管切除常因吻合時張力過大而無法進行端端吻合[2]。因此，選擇生物相容性、生理彈性、氣密性和抗菌性好的氣管進行移植是超長氣管切除及重建的關鍵，但目前尚缺少成熟的人工氣管重建材料。為解決這一問題，中南大學湘雅二醫院胸外科經多年動物實驗及臨床探索發現，利用已去除免疫活性且韌性強度高的牛心包作為密閉的氣管壁，再結合“C形”碳纖維環模擬氣管軟骨環形成懸吊支撐作用，能較大程度仿造氣管軟骨的支撐作用；同時較好地解決人工生物氣管來源和移植后免疫排斥反應等問題。此前本團隊已將新型碳纖維材料用于30余例全肺切除和胸部巨大腫瘤切除術后的重建修復，效果良好[3-4]。2020年3月31日收治了1例氣管腺樣囊性癌的患者，患者在全麻下行8.6 cm超長氣管腫瘤切除術后，再利用9.0 cm長“C形”碳纖維環支架外懸+牛心包生物人工氣管進行氣管移植術。經過精心治療及護理，患者順利出院。此類病例臨床罕見，治療及護理難度大，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男，57歲，咳嗽1年，氣促、呼吸困難4個月余。2019年12月因咳嗽、痰中帶血外院肺部CT發現氣管占位，纖維支氣管鏡發現氣管中段右、后壁新生物，管腔阻塞約85%，新生物活檢報告為氣管腺樣囊性癌。2020年為求進一步治療3月31日入住我科。

1.2治療方法 患者入院后行常規術前檢查與評估。肺功能顯示：中度阻塞性通氣功能障礙；超聲胃鏡檢查顯示：食管受外壓隆起，未見明顯侵犯食管壁肌層。完善術前檢查后，組織多學科會診商討術中及術后醫療護理管理方案。2020年4月16日患者在全麻下行正中頸胸腹切口氣管腫瘤擴大切除術+人工氣管移植成形術+大網膜游離移植術，術中切除氣管長度約8.6 cm，后予以9.0 cm長的“C形”碳纖維環支架外懸+牛心包生物人工氣管進行移植，再行游離腹腔大網膜組織，固定于人工氣管外周及吻合口。手術歷時520 min。術中留置腹腔引流管、縱隔引流管、胃管及鼻十二指腸管各1根。術后轉入ICU予以抗感染、化痰、護胃、營養等對癥治療。術后5 d，患者床旁胸片示雙肺肺不張，雙側胸腔積液，予以留置雙側胸腔閉式引流管，并行氣管插管，連接呼吸機進行膨肺治療。經過積極的呼吸道管理和抗感染等治療后好轉，陸續拔除體內留置管道。術后15 d，患者生命體征平穩，轉入胸外科病房繼續行抗感染、呼吸道管理、營養支持、康復鍛煉等治療與護理，于5月15日出院，隨訪1個月，一般情況良好。

2 護理

2.1特殊體位的管理 超長氣管切除術+人工生物氣管移植術后可由于體位不當或頭頸部大幅度后仰、牽拉、轉動等增加吻合口張力，引起吻合口瘺；而過度低頭前傾可造成吻合口處擠壓或移植的人工氣管移位。因此，患者術后早期保持頭部微低中立的制動體位是預防吻合口瘺及氣管移位的重要措施。①術前責任護士向患者進行預見性體位管理宣教，講解被迫體位的重要性及配合要點，并指導患者在被迫體位下練習進食、咳嗽、深呼吸等動作。②麻醉未清醒時，在去枕平臥位的基礎上頭部墊軟枕抬高5～10°，兩側墊沙袋固定，定時清理口腔分泌物。③術后6 h，協助取頭低半坐臥位，保持頭部15～30°低頭前傾，使用U型頸托進行固定，背部及胸部放軟枕增加患者舒適度。④術后12 d，開始逐步恢復頭部縱向正常體位，但仍需保持頭、頸部中立，不過度后仰或劇烈晃動頭部。⑤術后15 d開始，在患者耐受的情況下，協助其每日清晨取膝胸體位，保持頭頸部中立，并配合主動咳嗽進行體位引流，幫助排出夜間平臥后因重力潴留在氣管后壁的呼吸道分泌物。

2.2呼吸道管理 全麻氣管手術后痰液潴留是常見問題，而采用碳纖維環+牛心包生物人工材料進行氣管移植雖能最大程度仿造生物氣管的功能，但因缺乏纖毛及黏膜結構，可引起呼吸道分泌物清除受阻、咳嗽反射相對下降等；加上本例患者術前肺功能不良及術后疼痛、被迫體位、疲乏等因素進一步加重排痰的困難性，易導致術后呼吸道分泌物大量潴留。全程精細化的呼吸道管理是本案例護理管理的重點和難點。具體措施如下：①肺部體療。術前根據患者肺功能評定結果制定呼吸康復訓練計劃，由責任護士一對一進行深呼吸訓練器呼吸訓練[5]、吹氣球等呼吸功能鍛煉指導，并播放科室制作的呼吸功能訓練宣教動畫，對患者進行呼吸功能鍛煉知識的鞏固和強化。術后根據情況為患者制定呼吸康復訓練計劃，督促進行自主咳嗽、吹氣球、深呼吸等訓練；指導患者避免劇烈咳嗽，以防吻合口撕裂和氣管移位；予以乙酰半胱氨酸溶液300 mg+異丙托溴胺溶液0.5 mg，進行氧氣霧化吸入，3次/d，幫助濕化氣道，稀釋痰液；氧氣霧化吸入后，使用機械振動排痰儀輔助排痰(振動強度調節為15 Hz)；指導患者少量多次飲水(≥1 500 mL/d)，減輕氣道干燥及痰液黏稠。②適當經纖維支氣管鏡吸痰。術后第2天行常規肺部體療后患者仍咳痰受阻、痰液潴留，聽診肺部濕啰音明顯。協助醫生予以間斷纖維支氣管鏡下吸痰，并予以8萬U慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液100 mL進行氣管黏膜沖洗。纖維支氣管鏡吸痰前予以右美托咪定鎮靜。吸痰時醫生、護士共同確定并標記吻合口的位置，確保吸痰過程中不損傷吻合口[6]。③必要時高流量氧療儀輔助呼吸。高流量氧療儀可改善患者的氧合和移植氣管干燥的環境，降低痰液黏稠度[7]。術后第2天，患者出現持續性低氧，鼻導管吸氧下血氧飽和度低于0.88。立即予以高流量氧療儀加熱、加濕給氧，調節氧濃度為56%左右，氧流速40 L/min，溫度32℃。使用高流量氧療儀治療5 h后，患者血氧飽和度逐漸上升至0.95，持續高流量氧療儀輔助呼吸，直至連接呼吸機進行膨肺治療。④肺不張及肺部感染的護理。肺不張及肺部感染是超長氣管切除+人工氣管移植術后最常見并發癥之一，此患者術后雖采取了預防性呼吸道管理措施，但仍發生了肺不張及肺部感染。術后第5天，患者肺部CT示雙側胸腔積液及肺不張，體溫38.5℃，白細胞計數8.83×109/L，中性粒細胞比值81.80%，降鈣素原0.221 ng/mL，C反應蛋白97.3 mg/L。立即予以加強抗生素抗感染，留置雙側胸腔閉式引流管。胸腔引流瓶端口處連接低負壓電動吸引器(初始負壓先調至-2 cmH2O，以防胸液引流過快，后根據情況動態調節)，促進胸腔引流液排出，有利于肺復張。⑤呼吸機膨肺的護理。留置胸腔閉式引流管后，予以氣管插管下連接呼吸機進行膨肺治療，幫助擴張肺部小氣道及原有塌陷萎縮的肺泡，促進肺復張[8]。呼吸機膨肺前停止腸內營養液泵入，并利用纖維支氣管鏡灌洗吸凈呼吸道分泌物，以防膨肺過程將分泌物擠進遠端小支氣管。氣管插管后連接有創呼吸機進行單側肺通氣，呼吸機設置為壓力支持通氣+呼氣末正壓模式，吸入氧濃度為100%，呼氣末正壓為25 cmH2O，潮氣量為270 mL，通氣約3 min后逐漸下調呼氣末正壓值，同法運用于對側肺部膨肺，再調整呼吸機參數為同步間歇指令通氣模式。患者術后呼吸機使用應謹慎選擇正壓通氣，避免將大氣道的分泌物擠壓到小支氣管，從而加重痰液潴留。因病情需要正壓通氣前，需清理呼吸道分泌物，保證有效通氣，且通氣時間不能過長，以防新產生的分泌物造成痰液淤積，加重肺不張及肺部感染。經過一系列抗感染及肺復張治療和護理后，術后第21天，患者多次痰培養均為陰性，各項感染指標均正常，肺部CT示肺復張良好。

2.3營養管理 均衡的營養可預防吻合口水腫、促進術后傷口愈合，并為康復活動提供足夠能量。考慮到本例患者術后早期需要保持頭低前傾體位，該體位下進食困難，且進食流質時極易發生嗆咳。為保證患者營養需求及避免術后發生食管氣管瘺，醫護團隊經會診商討，在術中留置鼻十二指腸營養管保證術后早期營養供給。術后第1天患者營養風險篩查評定具有營養不良的風險，根據患者情況制定合理化的營養素配方，經鼻十二指腸營養管持續微量泵入腸內營養混懸液2 000 mL/d，定時監測血糖，避免高低血糖的發生，并關注患者腹脹、腹瀉情況。術后第6天，患者出現腹瀉癥狀，予以雙歧桿菌三聯活菌膠囊420 mg(3次/d)+大蒜素軟膠囊40 mg(1次/d)調節腸道菌群，并指導患者下床活動促進腸蠕動。定期檢測各營養指標，根據指標情況增加白蛋白、丙種球蛋白增強抵抗力。術后第14天，肝功能檢驗示白蛋白43.4 g/L、球蛋白35.3 g/L，各項營養指標正常，患者逐步恢復正常體位。拔除鼻十二指腸營養管，鼓勵患者經口進食高熱量、高蛋白質、高維生素流質、半流質飲食，并輔以腸內營養粉劑安素補充營養。

2.4心理護理 由于該手術尚屬探索性手術，難度大、風險高，家屬因擔心患者的心理承受能力而影響預后，術前極力要求不完全告知患者疾病情況和手術風險。術后早期患者因對病情和手術風險認識不充分，加上術后反復氣管插管及纖維支氣管鏡吸痰等有創操作，患者表現出緊張、焦躁、抵觸等不良情緒。針對此種情況：①主管醫生與責任護士聯合家屬，耐心與患者溝通，詳細講解疾病情況、手術過程、目前狀況及后續治療經過，介紹團隊的研究成果及手術成功案例，解除患者心中的疑惑。經充分告知病情后，患者情緒較前好轉，對治療和護理的配合度增高。提示在護理此類患者時良好的疾病告知策略有助于改善患者心理狀態，提高對治療和護理的配合程度。②轉回病房后，在做好個人防護的情況下，由責任護士陪同出病房曬太陽、散步，每晚睡前播放舒緩音樂，患者情緒逐步好轉。③出院后責任護士通過微信與患者建立實時溝通，及時了解患者情況，聆聽患者的訴求，了解其心理狀態。出院后隨訪1個月，患者情緒狀態良好。

2.5氣管吻合口瘺的觀察 氣管吻合口瘺是氣管切除手術后最嚴重的并發癥之一，常因手術操作不當、局部感染、呼吸道壓力過高和吻合口張力過大等原因導致。在加強患者體位管理的基礎上，還予以：①密切監測患者生命體征，每班聽診肺部呼吸音，觀察頸部、胸部有無皮下氣腫。若患者出現呼吸困難、口唇發紺、傷口處劇烈疼痛，可考慮氣管吻合口瘺，此時需緊急連接機械通氣管路，配合醫生做好氣管插管等搶救措施。②保持胸腔、縱隔引流管通暢，密切關注胸腔閉式引流管水柱波動情況；若深呼吸、咳嗽時，引流管內有大量氣體溢出，應高度警惕氣管吻合口瘺。該例患者術后定期行纖維支氣管鏡檢查，吻合口處愈合良好，無滲血、滲液及充血水腫情況發生，術后隨訪1個月未發生吻合口瘺。

2.6排異反應的觀察 碳纖維聯合牛心包生物人工氣管雖具有較好的生物相容性，但該復合材料相較于自體本身仍屬植入物，異體植入體內亦可引起遲發變態反應[9]，需嚴密監測排斥反應。①術前仔細詢問病史，進行皮膚試驗，監測炎癥因子水平及血清IgE抗體。②嚴格遵守無菌操作原則，預防感染，以防因感染而導致生物人工氣管被機體視作異物產生排異反應。③行纖維支氣管鏡吸痰時，觀察吻合口是否出現滲液、裂開、化膿等局部排異反應情況。記錄痰液的顏色、性質、氣味和量，若吻合口見大量膿性分泌物且痰液伴有惡臭應考慮感染或排異反應所致，需高度警惕。④日常定時監測體溫，觀察全身皮膚及黏膜有無瘙癢、丘疹、紅斑等。觀察人工氣管植入部位是否出現局部觸痛、腫脹、氣管移位及漸進性疼痛加劇等癥狀。若出現發熱、呼吸困難，白細胞增高，自述胸部緊縮、有壓迫感等癥狀，應警惕排異反應的發生。患者出現可疑的排異反應癥狀，可先遵醫囑口服糖皮質激素治療，若仍無改善需考慮手術更換人工氣管。本病例術后觀察、隨訪1個月未發生排異反應。

2.7疼痛管理 正中頸胸腹切口創傷較大，加上植入碳纖維假體與正常氣管間的摩擦，以及術后留置管道較多，本例患者術后疼痛劇烈。因疼痛會降低患者呼吸道康復訓練的依從性，同時術后疼痛引起的患者躁動也會增加吻合口瘺的風險。①術前責任護士與醫生共同介紹疾病情況、手術過程，并進行疼痛教育，改善疼痛認知；②術后使用視覺模擬疼痛評估量表定時進行評估，并聯合多模式鎮痛。本例患者術后早期疼痛評分波動在4～8分，使用靜脈泵入瑞芬太尼、肌內注射地佐辛注射液、外貼芬太尼貼劑等進行聯合鎮痛，同時予以床旁播放患者喜愛的輕柔音樂，轉移注意力，患者疼痛減輕。

2.8血栓預防 因手術時間長、創傷大、術后長期處于被迫體位等因素易導致血栓的形成。①術前告知患者術后早期活動的重要性，使其理解配合；②術中使用足底靜脈泵預防血栓形成；③術后24 h內，指導患者床上活動，如踝泵運動、雙下肢直腿抬高練習等，并予以間歇充氣加壓裝置進行物理預防，3次/d，每次15～20 min；④術后24 h后，在保證頸部制動的前提下，鼓勵患者按照活動“三部曲”，坐起-床旁-下床活動及日常自理活動。⑤因氣管插管等因素不能下床活動時，予以床上腳踏車進行運動訓練，3次/d，每次30～40 min。

2.9出院指導 超長氣管切除+人工生物氣管移植的圍手術期護理是手術效果的保障，而院后的家庭護理對患者的長期生存和生活質量的提高也具有至關重要的作用。①該患者出院時醫護團隊為其制定、發放詳細的出院指導，并建立醫護隨訪管理團隊。②建立醫、護、患、照顧者微信交流群，指導患者及家屬每日在微信群內以文字、圖片或視頻等形式反饋體溫、呼吸、營養等情況。③強調呼吸道管理的重要性，囑其配備家用氧氣霧化機，指導家屬及患者家庭霧化吸入操作流程；指導患者繼續行膝胸位體位引流，配合主動咳嗽、咳痰，每日記錄痰液顏色、量；定期來院行纖維支氣管鏡檢查，觀察吻合口愈合和氣管情況。告知若出現胸悶、呼吸困難、喘憋、劇烈刺激性咳嗽等情況及時就診。④做好疼痛及睡眠指導，囑其疼痛評分大于3分時可遵醫囑口服曲馬多緩釋片100 mg。⑤氣管愈合和組織抵抗力恢復需要較長一段時間，囑咐患者術后3個月內保持頭頸部正立，禁止抬頭過度后仰、前傾或晃動頭部，術后3個月后循序漸進地進行頭、頸部功能活動[10]。

3 小結

超長氣管腫瘤切除+新型復合生物人工氣管移植給氣管腫瘤患者帶來了希望，也為醫療和護理工作帶來了新的挑戰。術后早期嚴格的體位管理是預防吻合口瘺，保障手術效果的重要基礎；全程精細化的呼吸道管理是解決痰液潴留、保持氣道通暢的核心環節；預見性的營養管理是預防傷口水腫、促進機體康復的有力保障；細致的氣管吻合口瘺與排異反應的觀察是鞏固手術療效的重要措施。超長氣管切除一直是世界級的難題，碳纖維環+牛心包生物人工氣管給超長氣管切除后氣管重建材料的選擇提供了新的導向，如何做好該類患者術后呼吸道管理降低肺部并發癥的發生，如何做好出院后的家庭管理及長期隨訪以保證遠期效果也是今后護理該類患者需要繼續思考和探討的重要問題。