反射式共聚焦顯微鏡聯合皮膚鏡對陰囊Paget病的觀察

競 艷，李承旭，費文敏，崔 勇★

（1.安徽醫科大學第一附屬醫院 皮膚病與性病科，合肥 230032；2.中日友好醫院 皮膚性病科，北京 100029）

陰囊Paget 病是乳腺外Paget 病（extramammary Paget disease，EMPD）的一種類型，因為臨床表現易被誤診為陰囊慢性皮炎或濕疹而延誤診治。反射式共聚焦顯微鏡 （reflectance confocal microscopy，RCM）和皮膚鏡在臨床應用較為廣泛，可以實現在體、無創、實時、動態地評估皮膚病變。我們通過觀察陰囊Paget 病在皮膚鏡和RCM 檢查中的相關形態學特征， 為陰囊的無創篩查提供更有力的證據。

1 材料和方法

2018年l月～2019年12月到中日友好醫院皮膚性病科就診的5 例陰囊Paget 病患者， 均為男性，年齡59～80 歲，平均69.2 歲。病變均分布在陰囊部位。臨床表現為邊界清楚的紅斑，表面可有鱗屑，無明顯自覺癥狀或偶有瘙癢及灼熱感。

皮膚鏡圖像采集：使用Medicam 800HD 皮膚鏡（德國FotoFinder 公司）進行檢查。將鏡頭與皮損處表面平行接觸，使用蒸餾水作為浸潤液體，調整最佳角度及圖像清晰度后， 連續變倍， 采集圖像。RCM 檢查：采用RCM （VivaScope 1500，美國Lucid 公司）掃描。介質分別為蒸餾水（黏合窗與皮膚間）和耦合劑（鏡頭與黏合窗間），RCM 光源波長830nm， 輸出功率0～18mW； 水平方向平掃2mm×2mm 范圍內角質層、棘層、基底層（包括表真皮交接）及真皮淺層，圖像分辨率為1000×1000像素，對應1 個0.5mm×0.5mm 水平橫切面。

皮膚鏡和RCM 圖像均是由1 人采集，操作人員具備由中國衛生健康委員會人才交流中心認證的中級皮膚影像能力證書。

2 影像觀察結果

患者的相關特征如表1 所示。

皮膚鏡圖像：5 例患者皮損處均可見紅色背景，乳白色的無結構區，白色鱗屑、潰瘍，血管形態為不規則血管。其中3 例可見亮白色的線（圖1A，見封三），3 例皮損處可見白色的圓點 （圖1B，見封三）。

RCM 圖像：5 例皮損均表現為表皮結構紊亂，正常的蜂窩狀結構消失，可見許多暗孔，體積較正常細胞1.5 倍大小。在表皮下層，接近真皮與表皮交界處的水平處可見Paget 細胞合并成較大的腫瘤巢，類似于暗色腺狀結構，巢內可見血管結構，局灶性炎性細胞浸潤， 在真皮層正常的乳頭狀結構不可見。典型Paget 細胞體積一般為正常角質細胞的2 倍。其中1 例腫瘤巢內可見大量高折光樹突狀細胞（圖2B，見封三）。1 例表皮及真皮淺層均可見高折光的不規則噬色素顆粒。

3 討論

陰囊Paget 病又稱陰囊濕疹樣癌， 是一種特殊類型的癌性疾病[1]。陰囊Paget 病常發生于老年男性， 在亞洲的單中心或多中心研究中報告了男性占主導地位[2～4]。有關陰囊Paget 病的病例報道中，有很多病例來自中國[5，6]。它的發病通常是隱匿性的，因為其臨床表現類似于常見的良性皮膚病，癥狀非特異，如濕疹和銀屑病，因此診斷往往明顯延遲。目前陰囊Paget 病主要依靠組織病理切片，在表皮及真皮淺層發現典型的Paget 細胞來診斷。因為皮損的位置隱私且敏感，患者接受活檢程度比其他部位低。這時無創檢查手段就尤為重要。

關于乳腺和乳腺外Paget 病的單獨皮膚鏡[7]和RCM[8]表現已有文獻報道，RCM 可以很容易確定Paget 細胞。本組5 例陰囊Paget 病中，皮膚鏡特征主要是紅色背景、乳白色無結構區、亮白色的線條、白色鱗屑、不規則分布的不典型血管。這些基本可以與臨床常見炎性疾病相鑒別。濕疹性皮炎最重要的皮膚鏡特征包括點狀分布的血管和黃色鱗屑、結痂；銀屑病的皮膚鏡特征為紅色背景、白色鱗屑、一致性分布的發夾樣血管[9，10]。本組3例中見到的白色圓點， 可能是擴張的毛囊開口。“乳白色無結構區”和“亮白色的線條”這2 個特征并不是特異性的，有報道關于Merkel 細胞癌的皮膚鏡最常見的表現就包括奶紅色區域和線性不規則血管[11]。同時皮膚鏡特征“亮白色的線”也在其他疾病中被報道過[12]。因此單獨應用皮膚鏡檢查并不是最好的選擇。

本組陰囊Paget 病的RCM 主要特征是表皮結構紊亂，正常的蜂窩狀結構消失，表皮可見許多暗孔， 體積較正常細胞大1.5 倍大小。在表皮下層， 接近真皮與表皮交界處的可見Paget 細胞合并成較大的腫瘤巢，類似于暗色腺狀結構，巢內可見血管結構，局灶性炎性細胞浸潤。典型Paget 細胞大而圓，體積約為正常角質形成細胞的2 倍，細胞質較暗，細胞核較亮。這些表現與組織病理中表皮內的Paget 細胞以及基底層的腫瘤細胞巢形成了良好的對應。

我們研究的1 例在臨床和皮膚鏡下觀察都屬于無色素性陰囊Paget 病，但在RCM 上發現在由Paget 細胞合并成的腫瘤巢內可見較多的高折光的樹突狀結構，形態各異，胞體小或豐滿，長細突或短粗分支。Pan[13，14]等描述RCM 下的EMPD 特征時，都認為高密度的樹突狀細胞與色素性EMPD 有關，可能是黑素細胞。也有文獻[15]認為，RCM檢測到的樹突狀細胞可以是黑素細胞， 也可以是朗格漢斯細胞。這例我們更傾向于它屬于朗格漢斯細胞。至于機制目前尚不清楚，等待更多的臨床研究數據。

本研究旨在識別和記錄陰囊Paget 病的皮膚鏡和RCM 特征。要確定陰囊Paget 病的皮膚鏡和RCM 檢查的敏感性和特異性，則需要更多的病例來驗證。