白彥萍教授從虛論治老年性帶狀皰疹后遺神經痛

劉 楠，柳賽賽，白彥萍

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 皮膚性病科，北京100029）

帶狀皰疹后遺神經痛指帶狀皰疹皮損已痊愈，但受累神經分布區域仍有持續性的強烈疼痛，且持續存在超過4周[1]。患者疼痛可呈鈍痛、刺痛、刀割樣疼痛、灼燒樣疼痛[2]，疼痛持續數月甚可伴隨終生。帶狀皰疹后遺神經痛在任何年齡段均可發生，臨床上＞50 歲的中老年人，尤以體弱多病、他病初愈、惡病質者常見，其發病率與年齡增長呈正相關。研究顯示60 歲人群發病率可達8‰，80 歲人群發病率可達12‰，整體復發率可達6%[3]。疼痛的存在會嚴重影響患者的生活質量， 因此臨床上患者常伴有焦慮抑郁狀態，精神壓力的增加亦可使疼痛進一步加重。

1 西醫發病機制

帶狀皰疹后遺神經痛的出現離不開帶狀皰疹的發生，隨著年齡的增長，免疫功能的逐漸減弱，位于機體脊髓背根神經節內的帶狀皰疹病毒被再次激活，進而發生了帶狀皰疹[4]。現代生理病理學研究顯示，引發帶狀皰疹后遺神經痛的發病機制尚不明確，可能包括物理、化學損傷、代謝復合性神經病變等諸多方面。神經受損初期自發形成局部炎癥反應、 背根神經節神經元部分區域存在異常動作電位、神經損傷后興奮性氨基酸釋放最終致使神經元長時程的興奮性改變等機制為主要假說[5]。

2 中醫辨證論治

現代醫家對本病的辯證思路、病因病機雖有著不同的觀點，但大多著重于瘀阻經絡，治療上亦重視活血化瘀。朱良春認為本病的發生是濕熱未盡， 余毒未解， 滯留經絡所致，治療上當重用全蝎粉等通絡止痛之品[6]；嚴世蕓認為疾病后期郁而化火，循經外發，郁遏肌膚，氣血凝滯，經絡阻塞，不通則痛，治療上當活血散瘀、化痰通絡、搜絡止痛[7]；盧傳堅認為本病發生是由于經絡阻塞、氣血壅滯不通或氣血虛弱、不能濡養筋脈所致，治療上強調疏肝解郁、活血化瘀、益氣養陰[8]。

3 白彥萍教授立足辯證重視虛癥論治

《雜病源流犀燭》中記載：“纏腰火丹者，即火帶瘡，由心腎不交，肝火內熾……其原皆由脾胃傷損，或由房勞陰陽湊，或由營氣逆于肉里……種種之由，要必成于元氣虧損。”早在近三百年前，中醫即有了帶狀皰疹因虛致病的觀點。“正氣內存，邪不可干” ，疾病的發生、發展及轉歸均與體內正氣強弱有關。《黃帝內經·靈樞》中記載：“人生十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下，故好走……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血氣懈惰，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣。”帶狀皰疹后遺神經痛的發生離不開正氣虛損這一根本原因，年老者臟腑功能日益虛衰，易受外邪，而發生帶狀皰疹；病程日久，虧耗更甚，不榮則痛；加之氣不行血，瘀阻脈絡，不通則痛。導師白彥萍教授通過對多年臨床經驗的總結，得出該病的發生與年老體衰，正氣虧虛，不得托余邪外出，進而久病成瘀有著緊密聯系的結論，認為帶狀皰疹后遺神經痛存在因虛致瘀的情況，其中虛證又包裹氣虛、陽虛、陰虛、氣陰兩虛等不同證型。

4 臨證化裁

帶狀皰疹后遺神經痛的病位、 起病過程雖不盡相同，但多發生于年老體虛的患者，因此需在辨證論治的基礎之上補虛祛瘀并重。白彥萍教授善用黃芪，其味甘，氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，乃補氣之圣藥，對于皮膚枯槁，體弱易感，倦怠乏力之氣陰兩虛者，可在補中益氣湯聯用增液湯的基礎之上重用黃芪；《醫學衷中參西錄》有云：“迨臨證細心體驗，始確知于肺氣呼吸之外，別有氣貯于胸中，以司肺臟之呼吸。而此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣。”對于肌膚疼痛時發時止，氣短不足以息，少腹脹滿重墜，便意頻頻之中氣下陷者，白教授投以升陷湯及其類方以升陽舉陷；對于肌膚疼痛顯著，畏寒肢冷，精神萎靡，完谷不化之陽虛絡阻者，當用桂附劑佐川芎、延胡索以補火助陽，通絡止痛。

白彥萍教授認為在治療老年性帶狀皰疹后遺神經痛時不應概用補劑，當佐以紅花、赤芍、川芎、元胡等活血通經、散瘀止痛之品以求甚效。對于久病水皰不愈之仍有伏邪的患者，不可拘泥于補虛之道，在辯證的基礎上可加用黃連、龍膽草、蒲公英以清熱燥濕，瀉火解毒。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。發于頭面者可加用升麻、柴胡，以取其升舉陽氣之效； 發于心胸部者可加用桂枝以溫通心陽；發于腰背部者可聯用二仙湯、知柏地黃湯以補腎填精，養陰清熱。

5 驗案舉隅

患者女性，67 歲，左側腰部疼痛1月余。患者1月余前外感初愈后，左側腰部出現灼熱感，觸之敏感，3 天后患處出現紅斑，隨后在紅斑的基礎上出現水皰伴疼痛，遂就診于外院，診斷為帶狀皰疹，予患者阿昔洛韋口服，甲鈷胺肌注后，水皰逐漸干涸結痂。患者現左側腰部持續灼熱樣疼痛，嚴重影響進食及睡眠，精神不振。小便可，大便困難，多日未行，舌淡紅無華，少苔，脈細弱。查體可見左側腰部遺留少許暗褐斑。證屬氣血兩虛、瘀阻脈絡，治當益氣養血，活血通絡。方藥如下：黨參12g、生白術15g、茯苓20g、桂枝15g、白芍15g、羌活15g、防風15g、肉蓯蓉15g、火麻仁30g、當歸15g、威靈仙15g、丹參20g、夜交藤20g、炙甘草15g，14 劑，水煎服。藥后復診，患者左側腰部疼痛明顯減輕，納眠較前好轉，大便通暢，一日一行，舌淡紅，苔薄白，脈細，予原方去火麻仁繼服14 劑后瘥。

按語：患者主因左側腰部疼痛就診，年老體虛，起病于外感初愈，正氣驟傷，絡脈虧空，不得速復，不榮則痛，疼痛劇烈，影響納眠，進而加重氣血耗損，故方中使用黨參、生白術、茯苓、炙甘草，以達到健脾益氣之功，佐白芍取其滋陰養血兼柔肝止痛之效；患者大便不通，為氣陰虧虛，津液不行，無力排便所致，故加肉蓯蓉、火麻仁、當歸以養血和陽、行津通便；患者疼痛日久，瘀阻脈絡，不通則痛，桂枝、丹參可活血通經，加羌活、威靈仙可通經止痛，眠差加用夜交藤，兼取其祛風通絡之效；正氣內存，邪不可干，患者年老體虛，更加需要顧護衛氣，故使用防風引諸藥達表顧護衛氣而收功。