閻小萍教授運用補腎壯骨法治療類風濕關節炎經驗淺析

鄭丹妮，胡麗芳，孔維萍，閻小萍

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中日友好醫院 中醫風濕病科，北京 100029）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要臨床表現的自身免疫病，可發生于任何年齡[1，2]。其發病機制目前尚不明確，基本病理表現為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失，可并發肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤及抑郁癥等[3，5]。RA 屬于中醫“痹病”、“歷節”、“頑痹”的范疇，焦樹德教授創議RA 中醫病名“尪痹”，閻小萍教授在焦老辨治尪痹基礎上，突出了補腎壯骨為本治療RA。筆者隨閻小萍教授出診2年余，診治RA 病例逾2000 人次，大部分患者可見臨床癥狀明顯減輕、理化指標改善等明顯效果。本文將從補腎壯骨為本方面對閻小萍治療RA 經驗進行淺析。

1 閻小萍教授對補腎壯骨法在RA治療中的認識

《素問》中提到：“腎主骨”“髓者，骨之充也” ，明確指出了腎“主骨”、“生髓”的生理特點。清·唐宗?！吨形麽t經精義》在總結前人基礎上指出：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強”。腎主骨生髓，骨的生長發育與腎的精氣充足密切相關，腎精足則髓強而骨壯。反之，若腎精虧虛，則會導致骨髓生長發育乏源，從而在風寒濕邪的侵襲下導致各種風濕性疾病的發生。RA 主要累及骨、關節、肌腱、肌肉等，多表現為關節、肌肉的疼痛，晚期甚至會出現骨質破壞、變形的現象。閻小萍教授繼承發展焦樹德對尪痹病因病機的認識，強調腎虛為尪痹發病之本，認為痹病僅有當風寒濕三邪深侵入腎，波及于肝致骨損筋攣肉削時，才發為尪痹。腎主骨、生髓，肝腎同源，補腎即可壯骨榮筋，骨壯則關節強勁，筋強則伸收自如，關節運動如常也，從而可以達到治療尪痹的目的。因此，腎虛在尪痹的發病當中當屬關鍵，而防治尪痹，補腎壯骨亦為重中之重。

2 閻小萍教授補腎壯骨法治療RA用藥特點

2.1 強調補腎壯骨用藥要“動靜結合”

因RA 以腎虛為本，故治療RA 時，補腎是關鍵，予補腎壯骨之藥，使腎陽得溫、腎精得蘊、臟腑得充、氣機得暢方可痹去身安。但補養之法，最忌呆補、滯補，故用滋補之時應不忘疏通，補中有通，方可補而不滯，滋而不膩；同時“痹病”為邪氣阻滯，經絡不通所致，故治療中更加注重一個“通”。因此，閻教授在補腎的同時，亦重視補腎藥的“動靜結合”。靜藥，指滋陰補腎填精之藥，如熟地、桑寄生等；動藥，指推氣行血化濕之品，如姜黃、元胡、地鱉蟲、川楝子、穿山甲。動靜相合之藥如狗脊、骨碎補、補骨脂、杜仲、續斷等，既可補益肝腎，強腰膝，除風濕，利關節，又可通血脈、行氣分。閻小萍教授用靜藥必佐以動藥，或用動靜相合之藥，使滋陰而不膩，填精而不壅，益氣而不滯，養血而不留。

2.2 補腎壯骨為主之時結合祛邪、活絡、利節

葉天士 《臨證指南醫案》：“痹者……風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰濁血，留注凝澀而得之?！敝赋隽苏龤馓澨?，風寒濕邪外襲，痰瘀閉阻經絡是痹證發生的病理機制。在補腎壯骨的同時，閻教授常以桂枝、赤白芍調和營衛，以獨活、防風、麻黃、蒼術、伸筋草、威靈仙、牛膝、干姜、炙穿山甲、土鱉蟲等祛邪、活絡、利節。

2.3 補腎壯骨之時不忘循經辨證、顧護脾胃

風濕病患者多以“疼痛”為主要癥狀，疼痛可遍及身體各處經脈所居之地，故在補腎壯骨治本之時，亦需循經辨證而治標。須據痛在何處、其屬何經、孰與之連、歸何臟腑及藥物的性味歸經，酌情選用“引經藥”，以使“引藥直達病所”。如胸脅、胸肋部位疼痛，多為肝氣郁滯所致，為肝經之證，常用疏肝理氣之柴胡、香附、白蒺藜、桑枝；若頸項脊背僵痛，為膀胱經走行部位，常用解肌發表之葛根配合入太陽經之羌活、防風；若四肢關節伸側腫痛，為手足三陽經循行之所，常用羌活、獨活、桂枝、 桑枝等[6]。在補腎壯骨、祛邪活絡利節、循經辨治的同時，閻小萍教授亦常用砂仁、焦白術健運脾胃，可防方中滋陰養腎之藥敗胃，使中土不滯，生化無窮。對于脾腎兩虛便溏患者，則加用健脾益腎固腸之蓮子肉及滲濕除痹、健脾止瀉之炒薏苡仁；此外，多以千年健、徐長卿，既可祛風寒、止痹痛，又可健脾溫胃。既可顧護后天之本，又有治未病之意。

3 典型病案淺析

患者女性，59 歲，2018年12月10日因全身多關節疼痛2年余來診?；颊?年前勞累后出現左肘關節疼痛，后漸至雙肘、雙腕、雙手手指、雙肩、胸肋、鎖骨等多處關節對稱性疼痛，每于勞累后加重，未行規律診治?，F癥見：雙肘、雙腕、雙肩關節腫痛。雙手關節晨僵持續約30min，畏寒喜暖，四肢不溫，口干眼干，納眠可，小便調，大便稍干。舌淡暗苔白略膩， 脈沉細。查體：ESR 37mm/h；RF 105IU/ml；CRP 0.294mg/dl ANA 1：80；CCP 461U/ml。腕關節B 超：雙腕滑膜炎2 級，雙腕骨面毛糙，左腕骨侵蝕。中醫辨為尪痹：腎虛寒盛證，予補腎祛寒治尪湯以溫腎祛寒， 祛風除濕，活血通絡。藥用骨碎補20g、補骨脂15g、續斷25g、桑寄生25g、桂枝10g、赤芍10g、知母6g、防風15g、片姜黃15g、桑枝30g、仙靈脾15g、元胡25g、青風藤25g、秦艽30g、伸筋草30g、葛根30g、羌活15g、獨活15g、徐長卿15g、威靈仙15g。14 劑，日1 劑，水煎，早晚分服。

2018年12月24日二診，患者訴雙腕、雙肘、雙肩關節腫脹消退，疼痛較前減輕，雙手晨僵時間縮短至10min，夜間怕冷酸疼，口干較前減輕。舌淡暗邊有瘀斑，苔薄白，脈沉細略弦。中藥于原方基礎上去徐長卿、威靈仙，加雞血藤30g、千年健15g，改續斷30g、桑寄生30g。2019年3月復查：ESR 17mm/h；RF＜20IU/ml；CRP 0.158mg/dl。后患者每月規律復診。

按語：本例患者中年女性，腎氣不足，腎虛邪侵而致病，四診合參辨為腎虛寒盛證。此例患者尚未出現形尪，為“痹病欲尪”，腎主骨生髓，腎精足則髓強而骨壯，骨壯則“邪不可干”，筋骨得養，血氣得通，則諸癥可消，亦可防治病情進一步進展，故補腎壯骨為此患者治療之本。方中以骨碎補、補骨脂、續斷、桑寄生、仙靈脾等大劑量的補腎壯骨藥為主，均為“動靜相合”之類，補益肝腎、強腰膝、填精髓，使腎精得充，筋骨得養；同時又可通血脈、行氣分，使滋陰而不膩，填精而不壅，氣血通而痛自止。桂枝、羌獨活、威靈仙、青風藤、秦艽、伸筋草、元胡等搜散筋骨肢體風寒濕邪，舒筋活絡止痛；又以桑枝、片姜黃去上半身之濕邪所致關節疼痛，防風祛風散寒。赤芍化痰清熱， 知母滋腎清熱，又有反佐之用， 以防溫熱藥助化邪熱。全方共奏溫腎祛寒，祛風除濕， 活血通絡之功。服藥二周后復診，即見成效，加大續斷、寄生用量增補腎之功，增雞血藤、千年健活血通絡。后復診可見諸癥較前穩定減輕，理化指標明顯改善。全程以補腎壯骨為本，寒熱辨治為綱，結合具體病情變化調整用藥，閻教授治療尪痹之經驗，可從中窺之一二。