晁恩祥教授從風論治過敏性鼻炎經驗

郭 淳，祖雅琪，張洪春

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 保健醫療部，北京 100029）

過敏性鼻炎亦名變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR），以鼻塞、流涕、打噴嚏和（或）鼻癢為主要特征[1]。晁恩祥教授是第二屆國醫大師、首都國醫名師，全國中醫內科、急診、肺系病學術帶頭人，中日友好醫院中醫呼吸首席專家。晁教授治療AR 強調“從風論治”，臨床療效顯著。現將其治療AR 的經驗介紹如下。

1 證候表現及病因病機

AR 屬中醫“鼻鼽”或“鼽嚏”的范疇，又稱“鼽噴”、“鼽水”、“鼽”、“嚏”等。歷代醫家對鼻鼽的病因病機論述不一，但多可歸之于寒、熱、虛三方面：患者素有臟腑功能失調（多責之于肺、脾、腎）或陽虛等虛損[2，3]，加之氣候變化或外感風寒異氣或風熱犯肺[4～6]，導致肺氣失宣，鼻竅不暢，而成鼻鼽。此為內外合邪，本虛標實之病。

晁教授認為AR 的主要病因為風邪侵襲。風為百病之長、六淫之首，可獨立致病或兼夾它邪致病，以寒邪、熱邪為主。風邪易襲陽位，若邪氣上犯鼻竅，過咽峽，隨之入肺，則致鼻咽受邪，肺氣郁閉，失于宣肅，肺司呼吸與通調水道功能異常。肺失通調，津水停聚，則鼻內肌膜腫脹，鼻塞不通；肺失清肅，濕停上焦，寒濕相搏，則流大量清涕；“風盛則癢”，鼻竅內正邪相爭，則見鼻癢、噴嚏頻作；肺氣郁閉，衛外不固，則見畏寒畏風。

2 診治特點及治法方藥

2.1 首治肺，治風為大法

晁教授診治疾病過程中始終強調辨證論治，重視針對疾病主要矛盾進行重點治療，從而藥專力強，療效顯著。晁教授針對鼻鼽病機擬定了疏風宣肺、 緩急通竅的治療大法，方藥以蒼耳子散（辛夷、蒼耳子、香白芷、薄荷葉）為底，自擬疏風通竅湯治療。藥味組成：荊芥10g、防風10g、辛夷15g、蒼耳子10g、蘇葉10g、蟬蛻10g、牛蒡子10g、五味子10g、生甘草10g。

荊芥、防風二藥合用即荊防散，乃治療風病要藥，外散風邪，內行氣血，共為君藥。辛夷芳香通竅，性善上達，蒼耳子散風寒、通鼻竅，二者并走于上，增強通竅散寒之力，共為臣藥。蟬蛻善祛風止癢，牛蒡子宣肺利咽，二藥還可疏散風熱，蘇葉可解表宣肺、理氣和中，五味子收斂固澀，收逆氣而安肺，此四味共為佐藥。甘草可補益肺氣，還可調和諸藥，為使藥。各藥合力，以奏疏風宣肺，緩急通竅之功。用方總體寒熱相平，藥性以辛平為主，應《臨癥指南醫案》中言：“若因風者，辛平解之”。臨證時根據寒熱之偏重調整散寒、解熱之品的用量：偏寒可酌加荊芥、防風用量，或適量加用偏溫性藥物如桂枝、炙麻黃、白芷；偏熱可加用菊花、薄荷、金銀花、黃芩、梔子、魚腥草、金蕎麥等藥。加減時需注意味少量輕，避免方藥過涼或過溫，整體用藥輕靈，以清輕宣上，祛風通竅。

2.2 次治標，針對性加減

AR 重者可見噴嚏清涕共來，鼻癢鼻塞俱作，還可伴隨多種兼證，鼻癢、噴嚏等癥狀明顯者，常加入白芷、僵蠶、地龍祛風通絡；流涕明顯者，加五味子、烏梅酸澀收斂；鼻塞甚者加白芷、砂仁、蒼術、白術祛濕通竅；兼畏寒怕冷者，加羌活、獨活、干姜、細辛等解表散寒；兼咽癢者，加牛蒡子、蟬蛻、蘇葉、木蝴蝶、桔梗等緩急利咽；兼咳嗽者，加紫苑、杏仁、蘇子、桔梗等緩急下氣，利咽止咳；兼胸悶、呼吸不暢者，加葛根、枳殼、全瓜蔞、薤白、石菖蒲等理氣豁痰。

AR 與哮喘屬 “同一氣道， 同一疾病”[7]，AR 常合并哮喘，或病久發展為過敏性哮喘，此類患者常伴見咳嗽咳痰、胸悶憋氣、喉中喘鳴等癥狀。晁教授治療時強調疏風與平喘同重，加入更多平喘藥物，以治療喘憋、呼吸困難等癥狀，如炙麻黃、杏仁、蘇子、枇杷葉、紫苑等，并可酌加祛痰藥物如蘇子、白芥子、法半夏、魚腥草等，酌加養陰益氣藥物如山萸肉、黃精、太子參、麥冬、生黃芪等。

2.3 扶正氣，調理肺脾腎

AR 患者多于季節性或陣發性加重時期來診， 此時通常以風邪犯肺之實證為主，以疏風宣肺、緩急通竅為法治療，即可取得較好的療效。而病程日久的患者或處于持續發作或緩解期的患者，則兼有臟腑虛損，治療中需扶正與祛風兼顧。

晁教授認為鼻鼽的臟腑虛損與肺脾腎三臟有關，但各人偏重不同。鼻為肺之上竅，若肺氣虛弱，衛表不固，則風寒乘虛而入，而致鼻竅不通而發病。正如《靈樞·本神論》中言：“肺氣虛則鼻塞不利”，說明肺氣虛與鼻鼽密切相關。鼻鼽病位肺金，與脾土、腎水母子相生，先、后天之本皆有所顧，肺氣須得脾腎二氣充養。若由于飲食不節、憂思傷脾或勞倦過度傷及脾氣，脾氣虧虛，可致氣血生化乏源、運化失司，精微無以上乘，不能充養肺氣，而致肺氣不足，失于宣降，而致鼻鼽。腎藏精氣，又主命門之火，先天稟賦不足或后天失養、久勞久病傷腎可耗傷腎精，腎精虧虛，無以納氣，氣亂于上，或腎陽不足，肺失溫煦，衛表不固，均致易感外邪侵襲，發為鼻鼽。

扶正藥物的選用需依臟腑虛損的程度不同而調整：或補肺、或健脾、或溫腎，或肺脾同治、或肺腎同調、或脾腎雙補，依證選用。晁教授常用的補肺藥物有：太子參、黃芪、麥冬、沙參、玉竹、天花粉等；扶脾藥物有：黃芪、白術、白扁豆、山藥、甘草等；補腎藥物有：五味子、山萸肉、黃精、補骨脂、女貞子、蛤蚧等。對于有明顯的發病規律的患者，晁教授建議其可在發病時節前1～2 周開始用藥，或于緩解期服用代茶飲等，減緩疾病的發作。

3 病案舉例

患者男性，17 歲，2018年8月31日來診。主因鼻塞、流涕、打噴嚏反復發作12年來診。患者自5 歲開始無明顯誘因反復出現鼻塞、打噴嚏、流清涕。曾查過敏原提示患者對塵螨、貓毛、狗毛過敏，于多家醫院診為AR。既往曾有發作性胸悶、憋氣，伴喉中哮鳴音，診為哮喘，目前不規律使用信必可1 吸，日2 次治療。1 個月前患者再次出現鼻塞、流大量清涕、間斷打噴嚏，無咳嗽、胸悶憋氣，偶有氣短。納少、眠欠佳。小便調，大便不成形，日2 次。舌淡紅，苔薄白，脈浮弦。西醫診斷：AR，支氣管哮喘。中醫診斷：鼻鼽。辨證為肺氣失宣，鼻竅失暢，法用疏風宣肺，健脾化濕。方藥：辛夷15g、蒼耳子10g、荊芥12g、防風12g、牛蒡子15g、蘇葉10g、蘇子10g、蟬蛻10g、石菖蒲10g、干姜8g、蒼術12g、炒山藥15g、桂枝10g、白芍10g、白果10g、生甘草10g。14劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服。囑避風寒、調情志，忌食生冷、油膩、辛辣及發物，慎起居。

2018年9月14日復診：鼻塞、流涕明顯好轉，活動后氣短，無胸悶、憋氣。大便較前成型，日2 次。納、眠好轉。舌淡紅苔薄白，脈弦。方藥：原方去桂枝、白芍，干姜增至10g，加香附10g、玫瑰花10g。繼服14 劑，隨訪患者諸證好轉，無明顯不適。本案例中，患者本有肺脾之氣不足，又感受風寒邪氣，致肺氣失宣，發為鼻鼽。晁教授以疏風通竅湯為底，加桂枝、蘇子等以祛風寒，桂枝、白芍以調和營衛，加山藥健脾益氣，蒼術燥濕健脾兼祛風寒，干姜溫中散寒兼燥濕，白果平喘以預防哮喘發作，甘草調和諸藥。諸藥合用，肺脾同調，標本同治，患者主要癥狀明顯減輕。復診時增加干姜用量以溫中，并增加梳理氣機藥物，后患者氣短、便不成形等癥狀亦好轉，取得了滿意的臨床療效。