從氣血理論探討難愈性創面的中醫藥防治

樊煒靜，柳國斌

(1.上海中醫藥大學，上海 200032； 2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200032)

難愈性創面又稱為慢性潰瘍，一般指存在于體表且在各種內外因素的作用下長期不愈合的慢性創面[1]。目前臨床上常見的難愈性創面分為靜脈性潰瘍、缺血性潰瘍、壓力性潰瘍、感染性潰瘍等，主要由動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、慢性靜脈功能不全、壓瘡、皮膚感染等引起[2]。各類難愈性創面的存在極大降低了患者的生活質量，也帶來了巨大的經濟負擔[3]。目前難愈性創面的治療呈多樣化發展，基因技術的提高、生物材料的廣泛應用，使得創面的愈合有了多種可能性，而中醫藥從古至今也發揮著重要的作用，尤其是耐藥菌株和抗生素不良反應的增多，使得中醫藥受到越來越多的重視。氣血理論作為中醫藥基礎理論重要的組成部分，在難愈性創面的防治上起著不可替代的指導作用。

1 病因病機

1.1 氣血失和是難愈性創面的根本病機

《素問·調經論》云：“人之所有者, 血與氣耳” ，《靈樞》中有“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛……是謂氣”“中焦取汁，變化而赤是為血”。氣與血是維持人體正常生理功能的基本物質，氣具有溫煦和推動作用，血具有滋潤和濡養作用，這些對人體皮膚肌肉保持正常的狀態、維持正常的生理功能活動起著重要的作用。《外科大成》言：“凡瘡皆起于榮衛不調, 氣血凝滯, 乃生癰腫”，氣能行血、血能載氣，氣血行于經絡，運行周身，為身體各處輸送營養物質，維持正常的新陳代謝。若各種致病因素侵襲人體，客于經絡，使局部氣血凝滯，則皮膚、肌肉、筋骨處氣血失和，郁久化熱，熱盛肉腐，進而發為瘡瘍。

氣血的盛衰直接關系著瘡瘍的發生發展并貫穿瘡瘍的每一個階段。瘡瘍初發，局部氣血凝滯，機體正多勝邪，多實證；瘡瘍進一步發展，正邪交爭，若正能勝邪，則毒從外解，如正不勝邪，則瘡瘍難愈難斂，發為慢性。

1.2 虛和瘀是難愈性創面的重要致病因素

難愈性創面大都病程日久，所謂“久病必虛”“久病必瘀”，創面長期難以愈合，或者愈合后容易反復，多耗傷人體氣血，導致虛與瘀兩種病機存在于機體，而虛與瘀同時又作為致病因素阻礙創面的愈合，氣虛則無以推動血運，血液無力到達創面，則創面周圍組織不能得到足夠營養的支持，即使腐肉已去，新肉也很難生長，進而形成一種惡性循環[4]。而虛與瘀的關系同樣如此，瘡瘍的全過程中貫穿著各種炎癥反應，而炎癥反應會造成瘡瘍局部的微循環障礙，微循環障礙是瘀的一種表現，而因為微循環障礙導致的局部營養供應不足則會表現為虛。因瘀致虛，因虛致瘀，互為因果，這同樣也是一個惡性循環。

1.3 脾腎不足是創面難愈的臟腑病機

難愈性創面氣血耗損，且久病則傷及臟腑，脾腎不足既是創面難愈的結果，也是創面難愈的繼發性病因。脾為后天之本，脾氣為氣血生化的本源，久病傷脾，久藥亦傷脾。腎精腎氣為正氣之根，腎精為體而營衛為用，營衛耗損嚴重則導致邪氣入里，最終必然波及到腎精腎氣。難愈性潰瘍的病變過程亦是一個動態發展的變化過程，脾主肌肉，脾胃健康則新肉自生，通過觀察肉芽的狀態即可得知脾胃及氣血的狀況，如果肉芽色澤灰白或晦暗無光，狀污穢, 瘡形平塌，或者根本沒有肉芽的生長，通常就是氣血耗傷的表現。通常情況下，慢性病日久，氣血耗傷，先傷及脾氣，脾氣久傷方可及腎。因此，脾腎不足是難愈性創面真正棘手的難題。

2 治法治則

2.1 補氣養血是治療難愈性創面的關鍵

《醫林改錯》中指出: “無論外感內傷, 要知初病傷人何物, 不能傷臟腑, 不能傷筋骨, 不能傷皮肉, 所傷者無非氣血。” 因此“治病之要訣, 在明白氣血”。難愈性創面發病的基礎是氣血失和導致的創面周圍組織營養條件的不足，患者久病不愈，經常表現為氣虛血瘀甚至是氣血兩虛的證型，創面局部往往蒼白而干燥，肉色灰暗，膿水清稀灰薄，缺乏生機，從全身狀況來看，經常少氣懶言，神疲乏力，口唇蒼白，心悸頭暈，毛發干枯，舌淡邊有齒痕，脈細弱無力等，治療應以補益氣血為主。現代醫學認為慢性缺氧是臨床上創面不能愈合的一個重要影響因素，通過改善缺血創面的血液供應和氧供能極大促進創面的愈合。慢性創面疾病過程中往往伴隨著較為嚴重的炎癥反應和組織水腫，清熱解毒之法往往能起到消腫抗炎的作用，而抑制炎癥、消除水腫的主要目的也是改善局部組織的缺血缺氧，與補氣養血的作用不謀而合。

2.2 行氣活血是難愈性創面治療的重要助力

補氣養血的同時應注意行氣活血，補氣的藥物大都滋膩厚重，應用時加上行氣之法可以更助補氣之力，但應注意行氣藥物的選擇和藥量的控制，否則會對補氣起到阻礙的作用，特別是難愈性創面的病程較長，會造成很多病人行動不便，日常活動較少，導致患者周身氣血運行不暢，應用行氣之法可以幫助維持氣血運行的動態平衡；瘀是難愈性創面重要的致病因素，有形之瘀可以局部使用祛瘀之法消除，無形之瘀則需要通過活血來完成，氣以通為補，血以和為貴，周身循環通暢，使血液能到達身體各處，能改善創面周圍的營養供應，促進創面的愈合。

2.3 化腐祛瘀能極大促進創面的愈合

化腐和祛瘀應該同時進行，現代許多醫家在治療創面時只知道化腐清創，往往效果欠佳，卻不知腐在局部，僅僅是疾病的標，而瘀不僅僅在局部，則為疾病之本。瘀為腐化生之源，瘀不祛，則腐除之不盡[5]。現代醫學研究證實祛瘀生肌的方法可以通過對局部創面組織微量元素的影響比如對Zn的趨化作用以改善創面修復的局部環境[6]。

2.4 溫補脾腎是逆轉創面難愈狀態的關鍵

溫補脾腎是難愈性創面治療的重中之重，通過溫托補中的方法，使后天之氣滋養先天之氣，腎為人體封藏之本，是人體防護最為嚴密的臟腑，也是幾乎最后的防線。腎氣腎精的恢復能從根本上激發人體的正氣，只有先天之氣充足，氣血方能重新恢復活力。

2.5 中醫外治法能讓治療事半功倍

中醫纏縛法經常被應用于丹毒、下肢靜脈性潰瘍等難愈性創面，通過加壓綁縛患肢，不僅能起到幫助肌肉收縮，減少靜脈血瘀滯，祛除局部瘀血的作用，還能促進靜脈回流，減輕水腫，使患肢營養充分，同時外用的藥物也能促使創面腐肉脫落，刺激肉芽組織生長。

對于破潰已久，膿毒未清，新肉不生的慢性創面，也可以使用中醫引流的方法，盡量減少瘀血和膿液在創面的停留，保證創面氣血運行暢通。對于創口適中，膿水易排出的創面，可以僅僅使用體位引流；對于創口較小，膿液不易排出的創面，應使用藥線引流甚至是擴創引流的方法。

煨膿長肉法是中醫外治法中較為獨到的一種方法，同樣也是氣血理論在慢性創面治療中的一種體現，適用于用于“瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生”的創面。膿乃氣血化生，此處的膿更是一種氣血旺盛的正常代謝產物。機體氣血不足或提膿祛腐過程中用藥太過導致正氣隨膿液外出，創面局部氣血不足，新肉難以生長[7]。因此有人提出“內調脾胃外煨膿”的方法，即通過補益氣血的方式調動局部體表的正氣，不僅使正氣充足，可以托毒外出，更使膿液中的營養物質幫助肉芽生長[8]。

3 用方用藥

3.1 慎用寒涼之品

面對瘡瘍的治療，用藥經常會針對濕熱毒邪，使用清熱利濕之品，但難愈性創面病程日久，多陰證虛證，在用藥時切忌過用寒涼之品，過用寒涼則濕邪易于寒化，最終損傷脾陽，如《外科正宗》所言:“切不可純用涼藥, 冰凝肌肉, 多致難腐難斂, 必當溫暖散滯, 行瘀拔毒、活血藥用之方為妥當也”，如久用大苦大寒之藥，則瘡毒難散、新肌不生，中氣被遏，變證叢生。

3.2 辨證為綱，分期論治

同樣，難愈性潰瘍也是一個動態發展的過程，不同的階段會表現出不同的證型，在用方用藥上也會有所不同。若患者食少便溏，容易困倦乏力，舌淡脈無力，創面肉芽色晦暗或灰白，瘡形平塌，分泌物較少，則多辨為脾胃虛弱證，方可用四君子湯、四物湯等；若患者創面局部滲血滲液色紫暗而質粘稠，創面周圍皮膚黧黑晦暗，肌膚甲錯，脈細澀或結代，則可辨為血瘀證，方用補陽還五湯、血府逐瘀湯、大黃蔗蟲丸等；若患者身體消瘦，五心煩熱，心悸氣短，口干便干，女性出現月經不調或閉經，舌紅少苔，脈細數，則多辨為陰虛津虧證，方可用六味地黃丸等。

3.3 活用通經活絡藥物

經絡是運行氣血的通道，蟲類藥物例如地龍、水蛭、穿山甲、土鱉蟲等疏通經絡更助活血，其中地龍通經活絡，力專擅走，周行全身；水蛭善于逐瘀，《本草匯言》言其為“逐惡血、瘀血之藥也”，現代藥理學也證明抗凝和抗血栓的作用，都是難愈性創面治療的常用藥物。

3.4 重用黃芪有奇效

黃芪素來被稱為瘡家圣藥，黃芪補益氣血，輔助正氣，有托毒外出、生肌斂瘡之效。《本草匯言》中有“癰瘍之膿血肉潰，陽氣虛而不愈者，黃芪可以生肌肉，又陰瘡不能起發，陽氣虛而不潰者，黃芪可以托膿毒”的說法，因此重用黃芪是難愈性創面治療中非常常見的手段，現代研究表明黃芪可以通過抑制MMP-1的表達，增加創面Ⅰ、Ⅲ型膠原的分泌，從而加速創面愈合，同時黃芪對葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等有明顯的抑制作用[9]。

3.5 巧用中藥藥對，事半功倍

白術和蒼術同用也是難愈性創面常見的藥對，白術益氣養血，補脾燥濕，蒼術溫補脾胃，燥濕化濁，白術補氣力強，而蒼術燥濕力強，二藥一補一散，共同使用不僅使中焦脾胃之氣得到補充，還可起到運化水濕的作用。山茱萸和山藥相互配伍也能起到較好的效果，山茱萸味酸性微溫，入腎，可以起到補益肝腎的作用，而山藥味甘入脾腎，酸以收之，甘以緩之，酸甘相合以補陰血，二藥同用，可以起到溫補脾腎的作用。元參與鹿角膠合用是溫補脾腎常用的藥對，元參擅補脾氣，益氣活血，清解余毒，鹿角膠溫腎之力更強，但因其本身較為滋膩，易傷及脾胃，因此在使用時應格外注意，在面對脾虛便溏癥狀較重的患者時，可酌情將其換為鹿角霜，補力雖較鹿角膠稍弱，但其不傷脾且有收斂的作用。

4 討論

從氣血理論角度分析，難愈性創面是一種以氣血失和為根本病機，虛和瘀為重要致病因素、脾腎不足為重要臟腑病機的一類疾病，在治療上應以補氣養血、行氣活血、化腐祛瘀、溫補脾腎為主要治則，同時注重中醫外治法的使用，在方劑選擇中，根據辨證靈活應用補陽還五湯、四物湯、六味地黃丸等方劑，在藥味選擇中，應以辨證為綱，注重分期論治，巧用各類常用中藥藥對，活用通經活絡的藥物，重視重用黃芪的作用，慎用寒涼之品。

但難愈性創面是一種相對較為復雜的疾病，氣血理論只是從一個角度來探討疾病，在臨床上論治該病時，我們還應從多角度考慮，結合每一位患者的自身特點綜合辨證，如患者熱象較為明顯時，該用寒藥亦不能畏首畏尾。應將傳統八綱辨證方法與氣血理論相結合，在疾病治療過程中時刻注意對氣血的調護，才能最大可能提高難愈性創面的療效。