霍介格教授運用風藥治療大腸癌經驗

曹雯，霍介格，李靈常

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

大腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來隨著高脂肪、低膳食纖維的飲食結構變化、腸道非特異性炎癥發(fā)病率的提高、以及環(huán)境、吸煙等的影響，大腸癌的發(fā)病率逐漸上升。目前西醫(yī)對于大腸癌的治療主要以手術為主，結合放、化療及靶向藥物，雖然其在臨床緩解率及提高生存率存在一定的優(yōu)勢，但是其副作用較大、代價昂貴。中醫(yī)藥治療大腸癌在改善手術、放化療的不良反應、延長生存期等方面得天獨厚。

霍介格教授為江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院主任醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學博士生導師，長期從事中西醫(yī)結合治療腫瘤，有著扎實深厚的中醫(yī)基礎和豐富的臨床經驗。通過臨床實踐，霍師認為風藥具有廣泛的臨床功用，在大腸癌的治療中，如果運用得當，能取得不錯的療效。筆者有幸跟隨導師臨證學習，受益頗深，現將其運用風藥治療大腸癌作一淺析。

1 風藥治療大腸癌的理論基礎

風藥之名首見于《脾胃論》：“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮也。”在傳統(tǒng)意義上指的是能辛散疏風，祛除皮膚、腠理、經絡、關節(jié)間滯留風邪的一類藥物。近年來，鄭國慶等[1]將風藥的概念進行延伸，提出把風藥分為6類:祛風類，功能發(fā)散風寒，如羌活、防風、獨活等;疏風類，功能宣散風熱，如薄荷、蔓荊子、刺蒺藜、柴胡等;熄風類，功能平熄內風，如天麻、鉤藤等;搜風類，多為蟲類搜風，如蜈蚣、全蝎、僵蠶等;其它類，功能祛除風邪，如杏仁、姜黃等;特殊類，如黃芪、桔梗等。如《本經》言黃芪“主大風”。

《靈樞·百病始生》中高度概括了“積”的形成與“風”有密切聯系：“虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”“積之始生，得寒乃生”“血脈凝澀，……汁沫迫聚不得散，日以成積。”因為虛邪之風侵襲，伏邪為病總有宿邪留滯，日久化而郁熱，津液耗傷，或本身脾胃虛弱，風邪侵襲，肺失通調，濕毒內生，浸淫腸道，日久形成癥積，引起大便性狀的改變；腸道火結損傷經絡，血于絡外則為瘀，多出現便血，腹部包塊，質地偏硬，活動度不佳，同時出現腹部刺痛不甚，夜間尤重；或素喜肥甘厚膩，傷及脾胃，痰濕相得，蘊積于大腸，與伏風相結，形成新的病理產物，下迫大腸，毒聚成積，日久遂成癌毒，隨體內伏風四處流竄，在他處附著形成新的病發(fā)灶，同時癌腫在體內阻隔氣血經絡，肆意搶奪水谷精微，導致五臟六腑濡養(yǎng)失司，最終導致多臟器衰敗。

2 運用風藥的主要治法

2.1 風通有形之積

霍師認為大腸癌形成的病因病機較為復雜，在“辨證”的原則下，大致可從有形之積和無形之聚兩方面治療。臨床可見部分大腸癌患者因大便帶血、腹脹腹痛、大便性狀改變?yōu)橹髟V首診，此時如濕、熱、瘀、痰、毒等多種病理因素膠著，癌腫已成，造成腸道壅滯，大便不調；或因手術過后，腸道生理結構發(fā)生改變，再加之放化療后，腸道受之攻伐，損傷較甚，導致病理產物堆積，以此形成惡性循環(huán)。因此排便情況不僅是腑氣通暢程度的直接反映，同時也是臟腑功能狀態(tài)、氣機升降的具體表現[2]。風藥能祛風勝濕，同時風性清揚，善動易行，在行氣活血方面也需要它的推波助瀾，同時蟲類風藥又能搜風剔絡，抗癌解毒。

2.1.1 祛風勝濕，通利腸腑

在腸癌早期，大多認為先天稟賦不足，或后天喜食肥甘厚膩，脾胃虛弱，濕毒為患，壅滯腸道，聚而郁熱，灼傷血絡，故臨床多以便血，血色鮮艷，大便溏薄，不成形，可伴口渴，苔黃膩等為主癥。臨床上大都可見患者化療時或化療后，出現遲發(fā)型腹瀉、腹痛等，霍師認為這與化療藥耗傷脾胃正氣，導致運化失司，釀生濕濁。臨證之時從風藥祛風升陽除濕的角度出發(fā)，常用如防風、荊芥穗、枳殼、地榆等，同時配伍蒼白術、茯苓等健脾利濕之品。王好古曾指出：“治風以防風為上使，連翹為中使，地榆為下使。”李杲也曾在《脾胃論》中大量運用防風、羌活、蔓荊子等風藥，不僅在治療脾胃虛弱，腸鳴久瀉方面取得較好的療效，同時在婦科崩漏等疾病上也卓有成效。

2.1.2 清揚善動，活血化瘀

在腸癌的中后期，氣血瘀阻的癥狀相對突出，氣血不通，癌毒內滯，舊而成積。癥見腹部可捫及包塊，腹部疼痛拒按，腹脹，可見口唇青紫，舌下絡脈瘀張，脈弦澀。或是放化療后損傷腸道血絡，血溢于腸道，出現大便帶血的表現。高秉鈞認為“足陽明清氣不能升發(fā)透達于四肢腠理之間，下陷于大腸，大腸之血脈亦隨此氣而虛陷”。[3]辨證施治時，霍師善用三棱、莪術破血消癥，雞血藤、當歸養(yǎng)血活血，蒲黃、五靈脂散結止痛，同時配伍風藥如防風、羌活、荊芥、桂枝等。他提出配伍風藥的意義在于，氣的運行方式為升降出入，而升降出入離不開風藥的推動和發(fā)散。

2.1.3 搜剔通絡，抗癌解毒

晚期大腸癌患者大都局部浸潤、神經侵犯、淋巴轉移，甚則全身多處轉移，或兼夾癌痛，可謂久病入絡。[4]特別是在終末期，出現肝及多發(fā)性骨轉移時多伴疼痛，臨床上使用非甾體類消炎藥及阿片類止痛藥效果不佳時，霍師認為風藥大多能通經絡，有搜風剔骨之功效。對于此類患者來說，有一定的療效。霍介格教授從以毒攻毒角度出發(fā)，常選用蟲類風藥如露蜂房祛風攻毒，僵蠶祛風化痰散結，九香蟲理氣解郁，若腦部出現轉移，則多用全蝎、蜈蚣等。但運用時須謹防肝腎毒性，從小劑量開始。

2.2 風散無形之聚

腸癌的形成不僅和有形的病理產物有關，同時也和氣血陰陽有著密切的聯系。因此，霍師臨證之時從固護脾胃、調和氣血等角度，從而使陰陽平衡，陰平陽秘。

2.2.1 升降氣機，固護脾胃

根據“脾升胃降”的生理特點，腸癌放化療的病人常會出現惡心嘔吐、食欲不振、遲發(fā)型腹瀉等脾胃失和，氣機升降失調的臨床表現。而風藥能升能降能散的作用與單純的理氣藥相比，更能升發(fā)甲膽，從而調暢脾胃氣機。根據辨證論治，霍師常用瀉心湯類、補中益氣湯等，加用特殊類風藥如黃芪、桔梗，升降氣機，同時又能載藥直達病所。

2.2.2 調和氣血，平衡陰陽

腸癌的病人不管處于哪一階段都會出現正氣損耗，氣陰兩傷，陰陽失衡的病理特征，臨床多表現為骨髓抑制、消化道反應、肝腎功能損傷、過敏等，導致不能耐受進一步治療。因此，治療時以扶正為原則，以補益氣血為主，正如《張氏醫(yī)通》中所言:“善治者，當先補虛，使血氣壯，積自消也。”常用黃芪、升麻等補氣生血，鼓舞氣血陰陽。

2.3 風疏情志之郁

惡性腫瘤晚期病人因長期飽受疾病折磨，多見情志抑郁，身心受創(chuàng)。肝失疏泄，肝木妄行，橫逆犯胃，繼而患者胃氣衰敗。根據風藥主升，能上行升發(fā)肝氣；風藥主散，能疏通暢達肝氣；風能瀉木能抑制肝氣之橫逆[5]的特性，臨證之時常配伍柴胡、郁金、薄荷等疏肝解郁、調暢氣機之風藥，同時予四君子湯或五味異功散等補益脾胃之劑，達到疏木達土的目的。

3 病案舉隅

患者，湯某，男，63歲。乙狀結腸癌根治術后5月余，末次化療后18天。患者2016年8月因“大便帶血”至皖南醫(yī)學院查腸鏡示：乙狀結腸癌，于2018年8月22日行“乙狀結腸根治術”，術后病理：潰瘍型中分化腺癌；大小約3.5 cm×2.0 cm，累及腸管1/2周，癌組織侵及腸壁基層；切緣(—)，腸周淋巴結(0/15)見癌轉移。患者于2016年9月22日起行6次化療，末次化療時間2017年2月22日，具體方案為“氟尿嘧啶、亞葉酸鈣+伊立替康(具體劑量不詳)”，化療過程順利。2017年2月15日行全腹部CT平掃+增強示：乙狀結腸癌術化療后改變；肝內多發(fā)囊腫,左腎囊腫；右肺中葉胸膜下小結節(jié),雙側胸膜增厚。

2017年3月2日首診：現患者一般情況可，大便溏薄，不成形，次數約7～8次/日，伴皮膚瘙癢，無腹痛腹脹，無腸鳴矢氣，無惡心嘔吐，納食睡眠可，小便正常。苔薄黃質紅，左脈濡數右弦小數。辨證為脾虛濕滯毒瘀。治療以健脾祛濕解毒化瘀為原則。具體用藥為：黃芪15 g，黨參15 g，炒白術12 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，炒蒼術6 g，藤梨根15 g，防風6 g，荊芥3 g，八月札10 g，莪術10 g，白花蛇舌草15 g，砂仁(后下)3 g，厚樸6 g，北沙參12 g，焦山楂15 g,焦神曲15 g，仙鶴草15 g，紅景天12 g。共14劑，日1劑。

2017年3月23日二診：大便日行3～4次，質地成形，瘙癢已除，納食可，夜寐可，苔薄白質紅，脈左細右弦。辨證治法同上，3月2日方改炒白術15 g，厚樸10 g，炒薏苡仁20 g。共28劑，日1劑。

2017年5月11日三診：復查腹部CT：肝臟輕度脂肪肝，膽囊術后改變。病史同前，大便日行1～2次，質地實，寐可，苔薄黃質紅，脈弦。3月2日方改厚樸10 g，莪術15 g，去北沙參，加生白術15 g，全瓜蔞30 g，炒萊菔葉子(各)15 g，荷葉10 g，生山楂15 g。共30劑，每日1劑。后患者大便成形，日行1～2次，便溏癥狀漸除。再續(xù)前方出入以鞏固療效。

按：本案為乙狀結腸癌根治術后輔助FOLFIRI化療方案聯合中藥綜合治療。患者首診時以大便溏薄不成形，日行7～8次為主要癥狀，四診合參，辨證為脾虛濕滯毒瘀。以黨參、白術、黃芪升清脾氣，蒼術、砂仁、茯苓祛濕，白花蛇舌草、八月札、紅景天抗癌扶正，特別加入防風、荊芥祛風除濕健脾的同時又達到止癢的療效。二、三診時患者便溏癥狀明顯改善，根據患者舌苔脈象，酌情治以清熱、養(yǎng)陰、健胃，予全瓜蔞、荷葉、生山楂等藥物，諸藥共奏，達到健脾祛濕的目的。在治療大腸癌術后及放化療引起的脾虛濕滯證，霍師特喜在健脾祛濕的同時加入少量風藥，從“祛風勝濕”的角度出發(fā)，常在臨床取得不錯的療效。