韓捷教授基于分階段序貫理論聯合整體局部辨治潰瘍性結腸炎經驗

劉寧博 袁 媛 孫慧霞 韓 捷▲

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃肝膽科一病區，河南鄭州 450000

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種常見的慢性非特異性結腸疾病，常見特征為腸黏膜相關炎癥，且病因不明，該病常見的臨床表現為持續反復膿血便、腹瀉、腹痛等，可反復發作且病程漫長。在西醫上，常見治療藥物包括有糖皮質激素、氨基水楊酸類藥物、免疫抑制劑和生物制劑，雖能暫時緩解，但患者長期大量應用上述藥物副作用較大，一旦減少藥量或停藥，則可導致病情復發，效果不佳[1]。在傳統中醫學中，UC屬于“泄瀉”“腸癖”“久痢”等范疇，其常見病因可分為先天稟賦不足、邪氣外感、飲食不節、情志勞倦、內傷勞倦等[2]。治療上多采用單一湯藥內服或者灌腸，效果緩慢不佳，且遷延不愈，時而復發。從長期的臨床經驗來看，導師基于辨證論治理念和分階段序貫治療理論，采用整體辨證聯合局部對癥治療UC取得良好療效，現分述如下，以饗讀者。

1 “分階段序貫治療理論”和“整體局部辨證理論”

1.1 中醫“分階段序貫治療”理論

“分階段序貫治療理論”是指在疾病在發展過程中，隨著病情的進展，出現不同的階段特征性癥狀的改變，或在誘因的作用下會促使疾病出現證型間的相互轉化。在總體治療原則不變的基礎上根據證型的轉化施以辨證論治，依據疾病本質的轉化來選擇用藥的連續治療。分階段序貫治療理論，完整的體現了中醫藥的辨證論治和整體思維在治療UC上的顯著優勢。導師在長期的臨床實踐中，運用中醫辨證思維方法以及UC病機演變特點，將其過程主要概括為3個典型時期，即活動期為濕熱蘊積大腸階段→緩解期為脾虛濕熱并存階段→慢性持續嚴重期為脾腎虧虛階段。并以此提出UC的分階段序貫演變理論，整體局部辨證施治，且依據UC的傳變規律，總結出分階段序貫治療理論，取得了良好的療效。

UC濕熱蘊結大腸階段，濕熱阻滯氣機，形成氣滯、濕阻、濕熱互結，日久必有“瘀”的存在。《丹溪心法》曰：“血受濕熱，久必凝濁”。濕熱從燥化火，濕不化郁，熱遏不宣，濕熱內蘊，傷氣損血，瘀血可致濕熱，熱傷血脈，濕熱入營血，而致離經之血化瘀，血敗肉腐成瘀，遂發為痢疾[3]。故在治療上以“清利腸間濕熱，佐以活血化瘀”[4]為基本治療原則辨證施治。

活動期濕熱蘊積大腸階段臨床治療4周后，病情大抵可進入脾虛濕熱階段，在此階段可采用“健脾以勝濕，舉陷以降濁”[5]。在脾虛濕熱階段，隨著病程的延長，脾虛逐漸占據主導地位。《三因極一病癥方論》提出：“凡里急后重，病在大腸，最下之處，而其病本則不在大腸而在脾腎。”李東垣曰：“內傷脾胃，百病由生。”脾虛是本病的發病之本，濕熱是發病指標。濕熱之為患，其性黏膩，濕熱相搏，遷久不愈，致脾腎陽虛，運化功能失司，氣滯血瘀，日久生毒，損傷腸絡，形成潰瘍。”《諸病源候論》：“凡痢皆由榮衛不足，腸胃虛弱，冷熱之氣乘虛客于腸間，虛則泄，故為痢也[6]。”針對脾虛濕熱階段，治法上以健脾升清法，佐以清腸化濕為基本治療大法加以治療。

在脾腎虧虛階段，飲食、情志、稟賦、久病等損傷脾陽，脾胃之氣漸虛，防衛功能漸耗，易招外邪而發病。或病情延綿不愈，損傷脾陽，脾氣不足，日久傷腎，不煦真陽，下陷清陽，魄門失主，則致五更泄下。《景岳全書》所言：“腎為胃之關，開竅于二陰。二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰盛極之時，即令人洞泄不止也。[7]”治療上應大補脾腎陽氣，溫陽澀腸固脫為主，治其本，使邪去正自安。

1.2 中醫“整體局部辨證治療理論”

根據中醫“分階段序貫”治療理論，UC主要分為3個經典階段：活動期以大腸濕熱為主，治宜清熱化濕，化瘀解毒；緩解期以脾虛濕熱為主，治宜健脾清腸，扶正祛邪；恢復期以脾腎虧虛為主，治宜溫陽補澀，通經固脫。針對不同階段UC的病因病機及臨床表現，需通過“整體辨證”和“局部辨病”相結合達到治療和緩解UC癥狀的目的[8]。

UC整體辨證需根據UC患者所處不同階段，以及各個階段的臨床表現與病機的不同，選擇不同的治療方法，以期達到全面緩解病情的目的。根據整體辨證的原則，活動期濕熱內蘊證可采用白頭翁湯加減，緩解期脾虛濕熱證可采用葛根芩連湯加減，恢復期脾腎虧虛證可采用“山前四神丸”加減治療，以上諸方均符合不同階段病情的特點。

UC局部辨病可從“癰瘍”論治，《醫宗金鑒》曰：“腐者，壞肉也……腐不去則新不生，蓋以腐能浸淫好肉也……蓋祛腐之藥，乃瘍科之要藥也。”通過活血化瘀、斂瘡生肌達到局部治療目的。目前，局部治療具有手段多樣，療效顯著，并且不良反應少，且能夠使藥物及針灸直達病所，迅速起效，方便快捷，能夠緩解患者痛苦和減少心理壓力等優點[9]。通過局部辨病原則，活動期采用七炭方灌腸，緩解期采用健脾栓，恢復期采用腧募配穴法，以上方法均可局部治療效果。

2 分階段序貫聯合整體局部辨證治療UC

2.1 白頭翁湯加減內服聯合七炭方灌腸——針對大腸濕熱階段，清熱化濕，化瘀解毒

活動期UC常表現為大腸濕熱，炎癥可與內在血液黏度呈正相關關系，即內在血液黏度越大，則外在表現的UC炎癥程度越高；在UC病變處，往往存在局部血液循環障礙，可改變腸黏膜缺血缺氧狀況，因此治療UC的毒瘀證癥候，即要從宏觀角度入手，又要考慮微觀角度。導師采用清熱解毒和活血化瘀藥物能起到調整機體免疫，清除細胞毒和各種炎癥因子，改善腸道菌群和腸組織的循環循環，減輕血液高凝狀態，抑制組織纖維化進程，防止腸黏膜發生異樣增生，并具有鎮靜止痛、改善腸蠕動等作用，可消除腸道癥狀[10]。

導師在臨床中采用經方白頭翁湯加減內服聯合七味藥的炭制品（由于由七味藥物炭制而成，故名七炭方）灌腸，解決了原有藥物存在的不足之處，可明顯緩解患者的臨床癥狀，以進一步促進潰瘍的修復。其中白頭翁湯清熱涼血、解毒止瀉止痢，對于UC伴有腹瀉腹痛、赤白下痢、赤多白少等癥狀有明顯的緩解作用。現代藥理研究表明，白頭翁湯能增強網狀內皮的吞噬作用，對細菌毒素具有解毒效應。此外能夠保護腸道黏膜，可明顯抑制大腸桿菌、痢疾桿菌生長，并經臨床試驗驗證，白頭翁湯安全有效。“七炭方”由荊芥炭、茜草炭、槐花炭等組成，以上諸藥制炭可止血；“紅見黑則止”，若將止血諸藥做成炭制品，則可增強諸藥的止血功效；對于個別有效成分不易煎出的止血藥物，可在制炭后將一半藥物用于炭化、另一半藥物進行所謂的“存性”操作，則可相對容易地煎出藥物中的有效成分；此外，在制炭后，可止血藥物的固澀作用會被增強，這樣用于赤白痢疾效果更佳；同時，七炭方易于保留，經臨床試驗表明，該方安全有效，是治療UC的有效藥物。綜上，白頭翁湯加減內服聯合七炭方灌腸針對濕熱蘊積大腸階段的UC，不僅能夠清熱化濕，涼血止血解毒，又可內外兼治，氣血同調。

2.2 葛根芩連湯加減內服聯合健脾栓——針對脾虛濕熱階段，健脾清腸，扶正祛邪

緩解期UC常表現為脾虛濕熱，在癥候表現上與“久瀉”“久痢”等類似，且現代研究表明發生UC時，黏膜水腫、出血及潰瘍等表現均與脾臟功能失調相關，故UC的基本病機主要為脾虛[11]。《景岳全書》曾提到：“若飲食不節，起居不時，致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不得輸化，乃致合污下降瀉痢作矣。”溫中清腸法僅能使得復脾氣，運化有度，可升清降濁而泄瀉漸緩；而且現代醫學研究認為，UC常與自身免疫功能異常相關。無論是益氣健脾的藥物，還是清熱化濕的藥物，皆能抑制致促炎因子與炎癥細胞分泌，清除自由基，保護胃黏膜，且具有抗組胺及乙酰膽堿作用，還具有改善血液循環和細胞合成代謝功能[12]。

導師根據“分階段序貫治療理論”，且結合張景岳“其病本不在廣腸，而在脾也”等理論[13]，從中醫整體辨證出發，抓住脾虛、濕熱等病理因素，臨床應用葛根芩連湯加減內服具有健脾止瀉、清熱化濕的功效，針對濕熱留戀階段，清腸化濕、扶正健脾；健脾栓由黨參、黃芪、白芍、白術、馬齒莧、地榆等組成，具有健脾止瀉、清熱止血之功效，該栓劑由于療效好且使用方便，可附于腸道潰瘍表面，防止黏膜再度損傷；另一方面，由于腸道可較好地吸收各種藥物的有效成分，具有調節機體免疫功能和腸道菌群紊亂等功能，達到總體治療和預防UC的作用。綜上，葛根芩連湯內服聯合健脾栓針對脾虛濕熱階段，清腸化濕、扶正祛邪。針對脾虛的發病根本，采用補益脾胃、健運脾土、顧護大腸，同時清除腸道的濕熱邪氣，促進受損腸道黏膜的修復和結腸潰瘍的愈合；此外清腸化濕的治療方法針對濕熱的發病之標，能夠有效抑制腸道炎癥反應，促進腸黏膜的修復，恢復腸道功能，是治療UC脾虛濕熱階段行之有效的治法[14]。

2.3 山前四神丸加減聯合腧募配穴法—針對脾腎虧虛階段，溫陽補澀，通經固脫

UC患者久病不愈，進入脾腎虧虛階段。日久泄瀉，損傷脾陽，可致脾胃運化失司，損傷腎陽，使腎失所養，大便不固，即為“痢久傷腎”。“勞者溫之，損者益之”，溫腎固澀法治療UC效果更好。《類證治裁·論腎泄》“腎中真陽虛而泄瀉者，每于五更時，或天將明，即洞泄數次，此由丹田不暖……蓋腎為胃關，二便開閉，皆腎臟所主。今腎陽衰，則陰寒盛。[15]”研究表明，UC的發病可能與感染、食物過敏等因素有關，由于機體存在遺傳易感性，使得免疫應答機制失靈，反饋機制失調，從而導致持續性的腸道損傷[16]。而免疫功能異常和遺傳因素均與中醫“腎”的關系緊密。腎主藏精和生殖功能，在不同個體中表現為先天稟賦差異，而“腎陽”與機體的神經內分泌功能有關，經過長期補脾益腎，可對機體的神經內分泌功能產生影響，并通過影響基因表達和各種神經內分泌因子分泌，從而調節機體免疫功能，使其達到內環境穩態。

針對脾腎虧虛階段，導師采用山前四神丸加減聯合腧募配穴法。根據久病UC脾腎陽虛，若使用傳統的“四神丸”，用之過久則有滋膩之弊，故導師獨創“山前四神丸”。方藥組成主要由生熟山藥、車前子、煨肉蔻，丁香、木香、木瓜等組成。其中煨肉豆蔻為君藥，具有溫脾腎，澀腸止瀉之效；生熟山藥健脾補腎、丁香溫中助陽散寒；木香，理氣調中，止痛和胃；木瓜，疏肝化濕和胃；車前子，利水滲濕止瀉。治療上既能起到健脾補腎作用，又能防滋膩礙胃之弊。其配伍之妙，溫補同用，脾腎同治；溫澀并用。俞募配穴溫針療法選取胃腧、中脘、大腸腧、天樞、腎腧、京門穴俞募配穴溫針療法能改善UC患者的臨床癥狀，促進結腸病灶的修復，溫經固澀。現代醫學研究表明，俞募配穴中如胃俞穴位于交感及副交感神經發出的節前纖維附近，另外，感覺神經元也位于胃俞穴部位附近，針刺胃俞穴，同時配伍胃的募穴—中脘穴，相當于調節了內臟感覺過敏及腦-腸軸損傷的異常表現，可更加直接和科學地治療UC[17]。

3 分階段序貫整體局部治療UC的展望

盡管UC無論是基礎研究，還是臨床應用，皆取得了巨大成功，但仍無法根治UC，因此在臨床上，治療UC主要以維持治療為主，主要治療策略為藥物治療，且因高復發率給患者帶來身心上的巨大痛苦，嚴重影響患者的生存質量。導師認為基于分階段序貫治療理論，采用整體辨證聯合局部對癥治療UC能取得良好療效，有助于緩解病情，提升生存及生活質量。目前UC發病機制非常復雜，且西醫無針對性特異性的治療方法。中醫在分階段序貫治療理論和整體局部治療理論的指導下，辨證與辨病相結合，近年來在本病的治療上取得了良好的療效，在提高治愈率和降低復發率方面顯現除了獨特的優勢[3]。能夠提高總有效率，縮短治療時間，為臨床治療UC提供一條全新的治療方法。