對(duì)腎小球性蛋白尿中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療

郭兆安

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東省中醫(yī)院腎病科，山東濟(jì)南 250011

蛋白尿既是腎小球損傷的標(biāo)志，又是腎小球性疾病的表現(xiàn)，同時(shí)也是腎小球性疾病進(jìn)展的重要因素。治愈或減少蛋白尿是腎臟病臨床治療的重要內(nèi)容[1]。中醫(yī)對(duì)腎小球性蛋白尿有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和治療方法，系統(tǒng)梳理中醫(yī)對(duì)腎小球性蛋白尿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和治療對(duì)提高臨床療效具有重要理論意義和實(shí)用價(jià)值。

1 蛋白尿的病因病機(jī)

蛋白質(zhì)屬于中醫(yī)的“精微物質(zhì)”，來(lái)源于水谷，由后天脾胃化生，經(jīng)心肺輸布經(jīng)絡(luò)，營(yíng)運(yùn)四肢百骸?！端貑?wèn)·金匱真言論》謂“夫精者，身之本也”。其盛者貯藏于腎，賴脾氣之統(tǒng)攝、腎氣之封藏，固密于體內(nèi)。其衰者，脾不統(tǒng)攝、腎失封藏，精微外漏，蛋白質(zhì)從尿中排除。而長(zhǎng)期的蛋白尿又反過(guò)來(lái)成為損傷正氣的致病因素，導(dǎo)致身體的進(jìn)一步虛弱，所謂“精氣奪則虛”。

中醫(yī)認(rèn)為，腎小球性蛋白尿的病機(jī)復(fù)雜，與氣血陰陽(yáng)及多個(gè)臟腑有關(guān)，涉及濕濁、瘀血標(biāo)實(shí)之證，但其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛者以脾腎兩虛為主，標(biāo)實(shí)者多見濕熱與瘀血。

1.1 腎失封藏

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。 《素問(wèn)·上古天真論》云: “受五臟六腑之精而藏之?！?腎承諸臟之精而藏于內(nèi)。腎不僅有藏精之功能，還具有封固之職責(zé)。人體精微物質(zhì)賴腎臟的封藏之職而固攝于內(nèi)[2]。腎氣充盛，則封藏有權(quán)，精關(guān)有固，精微得以內(nèi)守；腎氣虛衰，則封藏失司，精關(guān)失固，精微不能內(nèi)守而隨尿出[3]。而腎之封藏又有賴于腎之陰陽(yáng)平衡，腎陽(yáng)不足，固澀無(wú)力，精微外泄；腎陰虧損，虛火內(nèi)生，擾動(dòng)精氣，亦致精微亂行,下遺為尿蛋白[4]。

1.2 脾失統(tǒng)攝

脾主運(yùn)化水谷，化生氣血精微，為后天之本。脾土位于中焦，脾主升清；若脾氣虛衰，清氣不升，中氣下陷，統(tǒng)攝固澀精微無(wú)權(quán)，水谷精微不能正常輸布，蛋白、紅細(xì)胞等精微物質(zhì)也無(wú)以裹攝于體內(nèi)，滲漏于尿，出現(xiàn)尿液渾濁、泡沫尿，鏡下或肉眼血尿[5]?！鹅`樞·上問(wèn)》云:“中氣不足,溲便為之變”。腎為先天之本，需后天脾土的滋養(yǎng)，《醫(yī)經(jīng)精義》云:“脾土能制腎水,所以封藏腎氣也?！闭f(shuō)明脾具有幫助腎封藏的作用；若脾氣虛弱，運(yùn)化不及，后天不能滋養(yǎng)先天，則腎氣不足，腎失封藏，精微下瀉注于膀胱出現(xiàn)蛋白尿[6]。

1.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)

實(shí)邪致病，濕熱最為多見。脾居中焦，喜燥惡濕。內(nèi)生之濕或外感之濕，稽留體內(nèi)，一遇陽(yáng)熱，濕從熱化，終致濕熱互結(jié)。濕為陰邪，濕性重濁而黏膩，其致病纏綿難愈；熱為陽(yáng)邪而燔灼，濕熱蘊(yùn)結(jié)，而濕性趨下，下擾腎所，腎關(guān)封藏失司，精微下泄；濕熱熏蒸，影響三焦之氣化，脾不散精，肺失通調(diào)，腎失固攝，水精不布，精微外漏，蛋白隨尿排出。濕熱黏滯，纏綿難愈，濕熱未盡，病情時(shí)輕時(shí)重，因此，蛋白尿遷延不愈或反復(fù)出現(xiàn)往往是腎小球性蛋白尿的一大特點(diǎn)[4]，故有“濕熱不除，蛋白尿難消”之說(shuō)[7]。

1.4 瘀血內(nèi)阻

氣為血之帥，血為氣之母。血不自行，賴氣以動(dòng)。疾病初期，水濕內(nèi)擾，或氣滯不暢，或濕熱熏蒸，氣機(jī)阻滯，血行瘀滯，瘀血乃生，《血證論》云:“瘀血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血?！?；久病因虛致瘀，氣虛則血行無(wú)力，氣虛致瘀，正如周學(xué)海云:“氣虛不足以推血，則必有瘀?！保粴馓摬粩z，血失常道亦為瘀；腎陽(yáng)不足，虛寒內(nèi)生，寒則凝，故致瘀血內(nèi)生。腎絡(luò)瘀阻，腎失氣化，封藏失職，精微下泄，可見不同程度的蛋白尿[8]。腎絡(luò)瘀阻日久，蛋白尿、血尿等常反復(fù)難愈。

2 蛋白尿的中醫(yī)辨證治療

腎小球性蛋白尿的中醫(yī)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不一而足，臨床辨證時(shí)要執(zhí)簡(jiǎn)御繁，抓住本虛標(biāo)實(shí)這一病機(jī)關(guān)鍵，明確主證，隨證加減。

2.1 腎氣不足型

癥狀：面色晄白，神疲乏力，腰膝酸軟，汗出肢冷、下肢浮腫，大便或稀或干，小便頻數(shù)，夜尿清長(zhǎng)，舌淡齒痕，脈象沉細(xì)。

癥狀分析：勞倦過(guò)度，或久病傷腎，導(dǎo)致腎氣虧虛。腎氣虧虛，既表現(xiàn)為氣虛，又表現(xiàn)為腎虛。氣虛則面色白、神疲乏力，腎虛則腰膝酸軟。腎氣虛不能溫煦固攝則汗出肢冷，腎氣虛不能化氣行水則下肢浮腫，或小便頻數(shù)，夜尿清長(zhǎng)。腎主前后二陰，腎虛不僅小便異常，也會(huì)導(dǎo)致大便失常，故大便或稀或干。

治則：補(bǔ)腎益氣。

方藥：參芪地黃湯（《沈氏尊生書》）加減，黨參、黃芪、熟地黃、茯苓、山藥、丹皮、山萸肉、麥冬、枸杞子、當(dāng)歸、陳皮、砂仁。

方藥分析：方中黃芪、黨參均入肺脾二經(jīng)，味甘偏于補(bǔ)益，均有補(bǔ)氣良效；然黃芪性微溫，又可升陽(yáng)、利水；黨參性平，長(zhǎng)于補(bǔ)中氣、生津液；二者相輔相成，共為君藥。熟地黃、山藥、酒萸肉均歸腎經(jīng)，合用增強(qiáng)益精固腎之效，是為“三補(bǔ)”，其中，熟地黃長(zhǎng)于補(bǔ)血滋陰填髓、山藥專于健脾益氣、酒萸肉味酸澀功專固腎澀精。茯苓味淡滲利、味甘健脾；枸杞子偏補(bǔ)肝腎之陰；牡丹皮性微寒，既清虛熱，又制約酒萸肉溫澀之性；上六味共為臣藥。當(dāng)歸補(bǔ)血，合黃芪為當(dāng)歸補(bǔ)血湯以益氣生血；陳皮理氣健脾，砂仁行氣醒脾，以防補(bǔ)氣藥之壅滯、滋腎藥之礙胃；三藥合而為佐。諸藥并用，相輔相成，共奏補(bǔ)腎益氣之功效。

臨證加減：便秘者加火麻仁、肉蓯蓉、黑芝麻以潤(rùn)腸通便；若伴有脾氣虛癥見食欲不振、面色萎黃、腹脹便溏者，可合用香砂六君子湯口服以健脾益氣；若伴有氣陰不足，心悸氣短、自汗者，可合用生脈散益氣斂陰。

2.2 脾腎兩虛型

癥狀：倦怠乏力，腰膝酸軟，顏面或肢體浮腫，食少納呆，畏寒肢冷，便溏，口淡不渴，舌體淡胖，舌邊齒痕，苔白或滑，脈沉遲或沉細(xì)。

癥狀分析：脾主運(yùn)化，胃主受納；飲食勞倦傷脾，或水濕侵襲困脾陽(yáng)，脾不運(yùn)化，胃不受納，則食少納呆、便溏、口淡不渴；脾虛氣血生化無(wú)源，則倦態(tài)乏力。腎藏精，主水，腰為腎之府，腎氣虛則水無(wú)所主而妄行，故顏面或肢體浮腫；腰無(wú)所主則腰膝酸軟。脾腎陽(yáng)虛則畏寒肢冷。

治則：健脾補(bǔ)腎。

方藥：培土固堤湯（自擬方），黨參、熟地黃、炒白術(shù)、炒扁豆、炒山藥、枸杞子、山萸肉、菟絲子、茯苓、石韋、金櫻子、芡實(shí)。

方藥分析：方中黨參健脾益氣，熟地黃益腎填精，二者共為君藥。白術(shù)、白扁豆益氣健脾，燥濕利水，山藥補(bǔ)脾肺腎，益氣養(yǎng)陰，山萸肉益精填髓，菟絲子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，輔君藥使水濕得以運(yùn)化，腎精得以充養(yǎng)，共為臣藥。佐以茯苓利水滲濕，石韋利尿通淋，使水利則陰益暢，補(bǔ)中有瀉；芡實(shí)、金櫻子益腎固精縮尿，以佐助君臣益腎健脾。諸藥合用具有健脾補(bǔ)腎之功效，切合脾腎虧虛之病機(jī)。

臨證加減：嘔惡納呆，舌苔黃厚膩合四妙散清熱化濕；浮腫明顯，或伴有胸腹水者加大腹皮、車前子、冬瓜皮滲濕消腫。

2.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)型

癥狀：肢體沉重，口苦口黏，胸脘痞悶，納呆便溏，小便黃赤或灼熱，大便穢臭或稀溏，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

癥狀分析：濕性重濁、趨下，易襲陰位，故見下肢沉重、小便黃赤或灼熱，大便穢臭或稀溏；濕熱蘊(yùn)蒸，上泛于口則口苦口黏；阻遏氣機(jī)則胸脘痞悶；濕熱困脾，脾不運(yùn)化，則納呆便溏。

治則：清熱化濕。

方藥：加味四妙散，黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、川牛膝、劉寄奴、馬鞭草、黨參、茯苓、石菖蒲、澤蘭、王不留行、甘草。

方藥分析：方中黃柏苦寒為君，苦以燥濕，寒以勝熱，善除下焦之濕熱。蒼術(shù)苦溫，燥濕健脾，善治中焦?jié)駸幔幵餄瘢⒎傈S柏之苦寒傷脾，兩藥配伍，標(biāo)本兼顧；薏苡仁舒筋活絡(luò)，并能健脾燥濕；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，具有引藥下行的功效；劉寄奴辛苦涼，活血祛瘀、清熱利濕；馬鞭草寒能清熱，苦能下降，有涼血行血祛瘀、利水滲濕之效；黨參健脾補(bǔ)氣，茯苓健脾滲濕，石菖蒲化濕開胃，此八味為臣藥。佐以澤蘭、王不留行活血利水，甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏清熱化濕之效。

臨證加減：若濕熱阻于中焦者，當(dāng)合用連樸飲、蠶矢湯之類；若濕熱阻于下焦，當(dāng)合用龍膽瀉肝湯加減；若濕熱彌漫三焦，當(dāng)合用三仁湯加減。

2.4 腎絡(luò)瘀阻型

癥狀：倦怠乏力，面色萎黃或晦暗，腰膝酸軟，肢體麻木刺痛，或痛有定處，身重浮腫，夜尿頻多，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)或澀。

治則：益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。

癥狀分析：病久耗氣，脾腎氣虛，四肢不充，故見倦怠乏力。氣虛不能生血?jiǎng)t致氣血虧虛，氣虛不能行血致氣虛血瘀，故見面色萎黃或晦暗。腰膝以下腎氣主之，腎氣虛則腰膝酸軟。瘀血阻絡(luò)，肢體失養(yǎng)，則見肢體麻木刺痛，或痛有定處，或肌膚甲錯(cuò)。腎氣虛，開門不利，水液潴留，則身重浮腫；腎氣虛不能化氣行水，則夜尿頻多。

方藥：益氣通絡(luò)飲（自擬方），黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、路路通、燙水蛭、川芎、醋莪術(shù)、醋鱉甲、虎杖、石韋、川牛膝。

方藥分析：方中黃芪味甘、微溫，歸脾肺經(jīng)，可益氣健脾、利水消腫、補(bǔ)氣升陽(yáng)，治療脾肺氣虛，為君藥；當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血，與黃芪相配伍，可氣血雙補(bǔ)，血旺則氣生化有源，二者相得益彰為臣藥；路路通可活血通絡(luò)，《本草綱目拾遺》:“其性大能通十二經(jīng)”，川芎辛散溫通，活血兼行氣，為血中之氣藥，鱉甲咸甘寒軟堅(jiān)，散結(jié)通絡(luò)，莪術(shù)、燙水蛭破血消癥通絡(luò)，莪術(shù)既入血分又入氣分，燙水蛭咸苦入血分，為佐藥；虎杖清熱解毒，活血化瘀消癥，共為使藥。牛膝入肝腎二經(jīng)，性善下行，活血通經(jīng)。諸藥合用，能行能散，補(bǔ)瀉兼施，共奏益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)之功。

臨證加減：腰酸腿痛者加杜仲、桑寄生；畏寒肢冷者加淫羊藿、桂枝；肢體浮腫者加大腹皮、車前子。

3 典型病例

患者高某，女，54歲，2020年1月16日初診，主訴“眼瞼反復(fù)浮腫1年半”。患者于2018年5月因眼瞼浮腫就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿微量白蛋白升高（具體不詳），未做腎活檢，給予中成藥治療，效果不理想，遂來(lái)我院診治?，F(xiàn)在癥：眼瞼浮腫，乏力，腰酸膝軟，耳鳴盜汗，入睡困難，惡食生冷，大便偏稀，夜尿1次，舌淡苔薄白，脈沉無(wú)力。血壓:159/90mm Hg，尿常規(guī):蛋白（Pro）:1+,潛血（BLD）:-；尿蛋白肌酐比值（ACR）: 尿蛋白（UPro）：0.50g/L,尿微量白蛋白（UmAlb）:304mg/L，尿 肌 酐（Ucr）:2883μmol/L,UPro/ Ucr:1.53g/gcr, UmAlb / Ucr:0.93 g/gcr。西醫(yī)診斷：慢性腎炎綜合征；中醫(yī)診斷：水腫——脾腎兩虛。治療：培土固堤湯加減：黨參、熟地黃、炒白術(shù)、炒白扁豆、炒山藥、枸杞子、山萸肉、菟絲子、茯苓、石韋、金櫻子、芡實(shí)、浮萍、杜仲、桑寄生、牛膝、干姜、肉豆蔻、炒酸棗仁、吳茱萸,水煎服，日一劑。

二診：2020年1月30日，患者諸癥減輕，但仍眼瞼浮腫、腰痛、惡食生冷，食欲不振，舌淡苔薄白。尿Rt:Pro:1+,BLD:-；ACR: UPro：0.21g/L, UmAlb:92.6mg/L，Ucr:8518μmol/L, UPro/ Ucr:0.22g/gcr， UmAlb /Ucr:0.10 g/gcr。治療調(diào)整：中藥上方加焦三仙，水煎服，日一劑。

三診：2020年5月11日，患者仍入睡困難，余無(wú)不適，舌紅苔薄白，脈沉，尿Rt: Pro:-，BLD:-；ACR:UPro：0.13g/L，Umalb:28.4mg/L，Ucr:14421μmol/L,UPro/ Ucr:0.08g/gcr，Umalb/ Ucr:0.02g/gcr。治療：培土固堤湯+肉豆蔻 炒酸棗仁，水煎服，日一劑，鞏固療效。

4 討論

中醫(yī)有“同病異治，異病同治”的理論，即同一疾病在不同的發(fā)展階段，有病情輕重及不同臨床癥候的差異，需要采用不同的治療方案；而不同的疾病，如存在相同的發(fā)病機(jī)制，相同的癥狀表現(xiàn)，形成相同的證候，則可以采用相同的治療方法[9]。這一中醫(yī)理論亦適用于腎小球性蛋白尿辨證治療。對(duì)腎小球性蛋白尿的認(rèn)識(shí)和治療，除了按照中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)識(shí)和辨證施治，還要結(jié)合腎臟病病理治療，畢竟蛋白尿是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，不同的蛋白尿來(lái)源，不同病理類型導(dǎo)致的蛋白尿，差異巨大。對(duì)一些腎臟病理類型的蛋白尿，單純服用中藥往往是不夠的，必要時(shí)需要配合腎素血管緊張素阻滯劑、激素或免疫抑制劑治療。