基于《溫疫論》理論探析新型冠狀病毒肺炎的中醫認識※

●陳麗萍 丘余良 林國清 曾廣銓 雷黃偉 王建挺▲

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情自出現以來，引發全球關注，各國始終在積極尋求更為有效的防治方法，力爭盡快控制疫情。回看2003 年Severe Acute Respiratory Syndrom（SARS)疫情，傳統中醫藥在其防治方面多有建樹，故針對此次爆發的COVID-19 疫情，中醫的理論精髓及其應用價值再次被挖掘。《溫疫論》作為我國傳統醫學史上最早的傳染病專著，是明代吳有性在當時特定的疫病流行時期，通過不斷理論總結及實踐經驗積累所完成的，不僅多有創見，而且提供了許多行之有效的防治方法，囊括了吳氏對傳染病防治的豐功偉績。如今，《溫疫論》對目前COVID-19 的防治而言仍具有重要的現實意義。為此，下面就從《溫疫論》的理論角度來探析COVID-19的中醫認識。

1 COVID-19的病因

1.1 致病之主導邪氣COVID-19屬于中醫“瘟疫病”范疇，吳氏在《溫疫論·自序》中言及“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”[1]，首次提出了瘟疫是因“異氣”所感，而非六淫邪氣所犯，其后在《溫疫論·雜氣論》中進一步說明了此“異氣”為“雜氣”，又把雜氣分為疫氣、癘氣，其中癘氣所致疾病病情頗重。吳氏認為“劉河間作《原病式》，蓋祖五運六氣，百病皆原于風、寒、暑、濕、燥、火，是無出此六氣為病。實不知雜氣為病，更多于六氣為病者百倍”“專務六氣，不言雜氣，焉能包括天下之病歟”[1]，極大地顛覆了當時所認為的“六淫致病為主”的觀念，進一步強調了“雜氣致疫”的理念。而這種“雜氣”，雖“氣無形可求，無象可見，況無聲復無臭”“其來無時，其著無方”[1]，但吳氏認為其具有一定的物質性，“夫物者氣之化也，氣者物之變也，氣即是物，物即是氣”[1]，他以一種超創性的視角提出了世間存在一種微小的物質可導致疫病產生的觀點，而這種微小的物質在當今可理解為病原體、傳染源，這恰與目前“新型冠狀病毒”這一病原體導致COVID-19產生的機理相吻合。因“新型冠狀病毒”導致的COVID-19可發展為危重病，而吳氏認為“雜氣”中，以“癘氣”所致疾病病情最為嚴重，故可將“新型冠狀病毒”等同于“癘氣”之邪，并且只有“新型冠狀病毒”這一“癘氣”才能導致COVID-19 的發生，這亦符合吳氏“一病有一氣”論。因此，COVID-19的病因當不繼續局限于“六淫邪氣為因”的框架里，應結合“癘氣”為主導邪氣進行更為系統的探索。為此，新型冠狀病毒不管是西醫角度下的“病原體”，還是中醫角度下的“癘氣”，都是二者防治的關鍵之所。

1.2 正邪多寡、強弱之殊除有“癘氣”的致病因素外，最終引發COVID-19的關鍵點仍然在于正邪的權衡較量，如吳氏在《溫疫論·論氣盛衰》中提及“其年疫氣盛行，所患皆重，最能傳染，即童輩皆知言其為疫。至于微疫，反覺無有，蓋毒氣所鐘有濃薄也”[1]。“癘氣”有多寡、盛衰之分，而COVID-19 屬于“疫氣盛行”類型，而非“微疫”，故其最能傳染，而且老幼婦孺皆知。但雖其“氣”之盛，非人人感而受之，正如《溫疫論·原病》中提到“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”[1]，此“本氣”可理解為正氣，正氣的盛衰與否，直接影響了邪氣是否致病。此外，正氣的強弱不同，對于瘟疫病的愈后恢復也各不同，正如《溫疫論·老少異治》提及“老年榮衛枯澀，幾微之元氣易耗而難復也。不比少年氣血生機甚捷，其勢然，但得邪氣一除，正氣隨復”[1]。綜上可見，正氣的多寡、強弱對瘟疫病的發病與否以及疾病的愈后而言，是關鍵之所在。對于此次爆發的COVID-19，由于其病毒的特性，國家第七版診療方案[2]中提到人群是普遍易感的，但那些高齡并伴有心、腦、肺等基礎疾病者，因為其免疫力較差，所以感染后容易出現危癥或是危重癥。而實際上西醫的免疫力可等同認為是中醫的“正氣”，人體免疫力強，“正氣充盛”，則可與邪氣抗衡、較量，使其不容易犯病或者患病后預后較好，即所謂“正氣存內，邪不可干”。為此，這些免疫力較為低下、“正氣不足”的人群，當作為此次疫情防治的重點對象。

2 COVID-19的病位

針對瘟疫病的病位，吳氏從臟腑角度認為“適有某氣專入某臟腑其經絡，專發為某病，故眾人之病相同，是知氣之不一，非關臟腑經絡或為之證也”[1]，指出瘟疫病邪氣并非從肌表而入，而是直接侵入某一臟腑，發為某一疾病。“邪自口鼻而入”，因鼻為肺之外竅，故可理解為邪氣專入的臟腑當有肺臟。而目前COVID-19 從西醫角度來看首發表現為肺部疾病，影像學上典型臨床特征為早期肺部小斑片影及間質改變，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者發生肺實變，以及其后可累及心、肝、腎等重要臟器[2]，從這一點上來看實際上是符合吳氏所認為的瘟疫病臟腑病位在肺的理論。其次，從“表里”定位而言，吳氏又認為瘟疫“邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也”[1]，即指表里定位為半表半里，“膜原”之處，而COVID-19病位除考慮在臟主要為肺外，表里間的定位亦可參考吳氏的觀點，后面論述的防治方面的內容也可作出相關印證。

3 COVID-19的病性

3.1 屬寒濕，化熱多見，部分為濕熱在瘟疫的病性方面，吳氏認為“夫疫乃熱病也”，其亦有將致病的“癘氣”認為是“熱淫之氣”，即認為瘟疫病多性屬熱，其在《溫疫論·溫疫初起》就有提及“溫疫初起，先憎寒而后發熱，日后但熱而無憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數，晝夜發熱，日晡益甚，頭疼身痛”[1]，說明瘟疫的初起癥狀亦主要以發熱為主。而對于COVID-19的寒熱性質來說，仝小林院士等[3]通過結合最早暴發COVID-19 疫情的武漢地區當時處于陰雨綿綿的寒冬之際，以及多數患者起病以寒濕表現為主，其后多出現化熱之征像，故認為COVID-19 性當屬寒濕，化熱為多。再者，武漢地區屬亞熱帶季風氣候，常年氣候較為溫暖潮濕，且結合前線臨床醫生資料的總結[4]，認為早期以寒濕為主，日久可向濕熱發展，也有部分平素濕熱體質者，疾病初期即表現為濕熱證。國家第七版診療方案[2]中也將其辨證分為寒濕及濕熱證型，故可見COVID-19 也有部分存在濕熱的性質，而結合吳氏的觀點，此并不相悖，COVID-19 存有化熱及濕熱的性質，實際上也與“溫疫之邪”所具有的“屬熱”性質相關聯，況且吳氏還主張“一病有一氣論”，當視病而論，其所認為的“溫疫性屬熱”應當是大部分瘟疫病的屬性，并非代表全部的共性。故在對COVID-19寒熱病性上的認識方面，仍認為性屬寒濕，化熱多見，部分可見濕熱。

3.2 屬本虛標實，標實為主吳氏在《溫疫論·原病》中有提到“正氣稍衰者，觸之即病”[1]，結合《內經》有言“蓋無虛，故邪不能獨傷人”，當認為患瘟疫病者，其當有本虛所在，再加上“癘氣”為一實邪，“暴戾乖張”，所致之病急，甚至是重，吳氏主張“逐邪為第一要義”，故雖有本虛所在，但應當以標實為主，當權衡其輕重緩急。對于COVID-19 患病人數種類而言，以年老或合并基礎疾病的人居多，此類人存在著年老體衰、久病體虛的性質，故易患此病。除COVID-19存在“癘氣”之實邪外，上面亦論述了多數患者起病以寒濕表現為主，即存在濕濁之實邪，故綜上結合吳氏的觀點，認為COVID-19 多為本虛標實，而以標實為主。

4 COVID-19 的傳播途徑

吳氏在《溫疫論·原病》言“邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一”“邪自口鼻而入”“凡人口鼻之氣，通乎天氣”[1]，此“天受”可理解為空氣傳播，“自口鼻而入”可歸納理解為呼吸道傳播，此“傳染”可理解為人與人的“接觸”，說明疫病可通過呼吸道和接觸兩種途徑傳播，而目前COVID-19 正是以呼吸道和接觸傳播方式為主，存在人傳人的致病鏈條，因此，才導致傳播范圍的不斷擴大。明確其傳播途徑后可更有利于其后的防治工作。

5 COVID-19的傳染性

吳氏在《溫疫論·原病》中提及“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”“或發于城市，或發于村落，他處安然無有，是知氣之所著無方也”[1]，說明此瘟疫邪氣傳染性強、傳播范圍廣，無論老少強弱，一有接觸即可犯病，城市、村落無一處幸免。而關于COVID-19 的傳染性，有相關研究根據125 例流行病學和接觸史明確的患者資料，推算COVID-19 的RO（基本傳染數）估計值為3.77（95%CI:3.51～4.05），從目前對COVID-19 的了解來看，它的傳染性高于SARS[5]，且從目前COVID-19 的傳播范圍來看，疫情在全球范圍內大暴發，可見其傳染性極強，與吳氏所論述的瘟疫的傳染性觀念相吻合。

6 COVID-19的傳變

吳氏認為瘟疫初起邪伏于膜原，而當邪氣潰出膜原之后，可有“表里九傳”的情況，即“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者……”[1]，而其所言之表是與胸腹之里相對而言的，通體發熱而無胸腹悶滿之癥即為在表。這幾種不同的傳變情況，實際上說明了瘟疫在其病情發展中會有不同的階段、不同的病變過程，亦會涉及病情的輕重緩急。

COVID-19在其病情發展過程中同樣存在不同的病情階段及程度。《新型冠狀病毒肺炎中醫診療手冊》[6]將COVID-19 分為輕型、普通型及重型，其中輕型辨證分型有時邪犯表證，普通型辨證分型有疫毒襲肺證，均可屬“但表而不里者”，癥候主要為“微惡寒發熱，鼻微塞，咽稍痛或伴咽癢，輕微乏力，苔薄白微膩或微黃，脈浮”等，或“疫毒初起，惡寒發熱，無汗頭痛，肢體骨節酸痛，口中苦而微渴，苔薄白微膩，脈象浮或浮緊”等，而無胸腹悶滿等里證。而到重型，則有“表郁已微，有汗不暢，里熱偏重，煩躁口渴，面赤唇焦，胸膈煩躁，口舌生瘡，譫語狂妄，或咽痛吐衄，大便熱結，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數”等癥，以里證表現為主，可理解為“但里而不表者”或“先表而后里者”，而輕型、普通型、重型之間又存在著互為轉化的可能，就會出現“由表傳里”、“由里及表”的情況。吳有性創立的“表里九傳”辨證論治的思維模式，對目前COVID-19的辨證認識仍具有其價值，臨床中當始終遵循其“因證而知變，因變而知治”的辨證理念。

7 COVID-19 的中醫防治理念

從西醫角度而言，傳染病的三大要素包括傳染源、傳播途徑以及易感人群，西醫的防治重點是從這三個要素入手，而對中醫防治來說，同樣可主要從這三個方面考慮問題，以下內容闡述了從《溫疫論》的角度出發對這三個要素的中醫認識。此外，COVID-19 愈后可能出現的病情轉復以及調護注意等方面亦是其防治的關鍵所在。

7.1 力攻傳染源——“癘氣”

7.1.1 “逐邪”為第一要義

7.1.1.1 “下法”以“攻邪” 針對導致瘟疫的“邪氣”，吳氏主張“逐邪”當盡早，他認為“大凡客邪貴乎早治”“早拔去病根為要耳”[1]，提示對于COVID-19 的中醫防治的核心當始終圍繞著“客邪”。在“客邪”的治法中，吳氏多主張“下法”“攻法”，其在《溫疫論·注意逐邪勿拘結糞》中提到“溫疫所下者，約三十余證，不必悉具”[1]，認為邪氣多結聚于內，當以“下法”通其下行之道。而吳氏主張“下法”之代表湯劑為承氣湯類，他認為“承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”[1]，遂在承氣湯中加大大黃的用量，以重用大黃逐去邪氣。國家第七版診療方案[2]中重型疫毒閉肺證的推薦處方也建議用大黃（后下）以攻下逐邪。

7.1.1.2 “疏達透利”以“逐邪”吳氏除推崇承氣湯類作為“下法”之逐邪主方外，其在《溫疫論·溫疫初起》中提出運用“達原飲”攻邪在膜原之處。原文中提到“此邪熱浮越于經，不可認為傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類強發其汗。此邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達原飲”[1]，認為瘟疫初起時，邪氣盤踞于膜原，內外隔絕，外不可強發汗，內亦不能妄下，故用達原飲。吳氏認為其方中“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；濃樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞”[1]，即利用檳榔、草果、厚樸三藥以直驅病所而潰邪外出“膜原”，即“達原”之義。前面已論述過COVID-19 其表里間定位當為半表半里，即膜原之處，故結合此“達原飲”之處方用意，根據COVID-19患者的癥候特征，如以“邪氣膠著于膜原”為主，可參考吳有性主張的“達原飲”治療理念。國家第七版診療方案[2]中輕型的寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證，普通型的寒濕阻肺證，重型疫毒閉肺證的推薦處方均用到了草果、厚樸、檳榔三藥疏達透利，逐邪外出。

7.1.2 不可妄用“逐邪”之法 然而，吳氏并非一味“逐邪”，而是主張“要諒人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡”[1]，才能“藥不空投，投藥無太過不及之弊”[1]，所以，對COVID-19 進行“逐邪”時，若患者出現里實熱結之癥，如高熱、胸膈滿悶、喘咳不甚、大便熱結不通、舌苔黃厚、脈洪大滑實等，可參考吳氏“下法攻邪”的經驗，但同時應當注意結合病患個體差異、邪氣強弱及病位的異同來“逐邪”。可見，“逐邪”雖要早，但更重要的是要“巧”。

7.2 切斷傳播途徑對于瘟疫的傳播途徑，以上已有相關論述，吳氏認為“邪之所著，有天受，有傳染”“邪自口鼻而入”，疫癘之氣為天地之所生，故存在于天地之中，《內經》有云“虛邪賊風，避之有時”，當避免去接觸到新型冠狀病毒這一“癘氣”，除隔離、避免接觸COVID-19 患者及做好口鼻防護、消毒衛生外，還當遵循自然及人體規律，應當“平旦而起，日落而息”，力爭維持人體的“陰平陽秘”，勿外露風餐，不給邪氣以可乘之機。

7.3 保護易感人群以上論述了COVID-19 存在普遍易感性，所以廣大群眾都是易感人群，但是那些“正氣不足”、免疫力低下的人群更是需要重點關注及保護的對象。而中醫在這方面所能采用的方式，可包括宣教、普及中醫的養生保健手段，如八段錦、太極、艾灸、拔罐等以養氣存正，以及中醫針對COVID-19的預防方，如在《新型冠狀病毒中醫診療手冊》就有列舉了幾種預防方，北京防治COVID-19[7]方案中提到了適用于與COVID-19患者接觸或慢性基礎病患者的預防方：生黃芪9g，北沙參9g，知母9g，金蓮花5g，連翹9g，蒼術9g，桔梗6g。然而，預防方的使用仍然建議要因人而異、因地制宜地進行選擇。中醫在COVID-19 的防治上當始終堅持“辨證論治”的理論原則。

7.4 謹防“邪氣復聚”

7.4.1 余邪尚留，“下”而再攻吳氏認為通過行之有效的方式進行攻邪、逐邪后，仍然存在“邪氣復聚”的可能，故其在《溫疫論》中專有《邪氣復聚》來論述，其中提及“里證下后，脈不浮，煩渴減，身熱退，越四五日復發熱者，此非關飲食勞復，乃膜原尚有余邪隱匿，因而復發，此必然之理”[1]，即認為“膜原”還存有余邪未祛乃引起“邪氣復聚”的原因之一，針對此，吳氏主張再用“下法”攻其余邪，但應“少與之，慎勿過劑，以邪氣微也”[1]。而目前針對COVID-19 治療痊愈后病毒是否還會存在“復陽”情況以及是否還具有傳染性等問題，亦引起相關關注，結合吳氏這一“邪氣復聚”的觀點，仍需謹防COVID-19愈后“邪氣復聚”，從而使病癥再發、引發傳染，如若出現這種情況，除考慮外在因素的影響外，當考慮尚存有“余邪”未清，可辨證再加以攻逐之法治之。

7.4.2 注意“勞復”“食復”“自復”之隱患 吳氏認為導致“邪氣復聚”的原因還有“勞復”“食復”“自復”，即“疫邪已退，脈證俱平，但元氣未復，或因梳洗沐浴，或因多言妄動，遂致發熱，前證復起，惟脈不沉實為辨，此為勞復”“若因飲食所傷者，或吞酸作噯，或心腹滿悶而加熱者，此名食復”“若無故自復者，以伏邪未盡，此名自復”[1]，指出“邪氣復聚”，病癥再起，還有因不合時宜的過度活動以及進食不當所致，另有除外其它因素，伏邪未盡除而自發者，而這種“自復”的情況亦當包括前面論述的“尚有余邪留于膜原”的情況。為此，在謹防COVID-19患者“邪氣復聚”而病癥再發時，應當注意勿在病愈之初就過早或過度活動，同時注意飲食因素的影響，此外，如無存在其它因素導致病癥復發的，還要考慮本身邪氣是否盡數祛除，進而辨證施治以盡除余邪。總而言之，當尤為注意“勞復”“食復”“自復”而導致“邪氣復聚”的這一隱患。

7.5 瘥后調理適宜

7.5.1 養陰清余熱 吳氏認為瘟疫病瘥后的調護亦尤為重要，其在《溫疫論·解后宜養陰忌投參術》中提到“夫疫乃熱病也，邪氣內郁，陽氣不得宣布，積陽為火，陰血每為熱搏，暴解之后，余焰尚在，陰血未復，大忌參、芪、白術”[1]，認為瘟疫病解后，余熱尚存，陰血未復，不可妄投參、芪等補氣之品，因為這樣會反助壅滯，余邪留伏，且補益之物性多溫燥更易傷及陰血，從而導致變生他證，故吳氏主張養陰清余熱，創立了“清燥養營湯”“柴胡養營湯”“承氣養營湯”等方劑。因此，采用“逐邪”之法的COVID-19病患開始出現疾病向愈時，不可認為此虛而當補，而是要考慮到可能存在“余熱未清、陰血已耗”的問題，當立足于辨證的基礎上，參照吳氏“養陰清余熱”的治療理念以調理善后。

7.5.2 調攝飲食，顧護胃氣 吳氏還注重瘥后的飲食調理，主張顧護胃氣，認為“若久病之后，胃氣薄弱，最難調理”“若夫大病之后，蓋客邪新去，胃口方開，幾微之氣，所以多與、早與、遲與皆不可也”[1]。瘟疫久病、大病后，胃氣最為薄弱，飲食上的調護當尤為注意，“宜先與粥飲，次糊飲，次糜粥，次軟飯，尤當循序漸進，毋先后其時”[1]，即認為飲食種類的選擇原則當是循序漸進，以谷食為主，性質由“軟”及“硬”，且要把握好進食時間，“當設爐火，晝夜勿令斷絕，以備不時之用”[1]，以更好地顧護胃氣。若病愈初，胃氣未復，飲食仍照前，則食物難以得到運化，反而更傷胃氣，有邪氣因“食”而復聚之弊。因此，COVID-19患者病愈后的飲食調護當遵循“循序漸進”的原則，多從米粥、米糊到米飯的順序過渡，進食時間應適當，使“胃氣”緩緩而復，謹防“食復”發生。

8 小結

《溫疫論》是一部疫病學專著，內涵豐富，認識全面。從《溫疫論》角度去探析COVID-19 的中醫認識，包括其發病因素、病位病性及傳播方式、傳染性等等，以及“癘氣”之病原體、“正氣不足”的易感人群以及“天受”“傳染”的傳播途徑，對COVID-19 的防治具有重要的現實意義。令COVID-19 的防治更加有“跡”可循、有“法”可依，以期讓傳統中醫藥在與COVID-19的“抗爭”中發揮愈來愈大的作用。